Choroby zwyrodnieniowe mózgu

PAWEŁ WALEWSKI: – Niektórzy nazywają chorobę Alzheimera rdzewieniem mózgu. To celne porównanie? DR N. MED. ANNA BARCZAK: – W żadnym razie! To jakaś bajkowa paralela, która nie ma z rzeczywistością nic wspólnego. Ale gdybym powiedział, że to jest choroba neurozwyrodnieniowa lub neurodegeneracyjna – zaakceptuje to pani? Tak, bo to właściwe określenia. Mamy tu do czynienia z procesem zaczynającym się wiele lat przed wystąpieniem pierwszych objawów. Może strach przed alzheimerem, przynajmniej u części osób, bierze się z niezrozumienia fachowych pojęć? Oczekuje się od specjalistów, że w uproszczony sposób będą w stanie odpowiedzieć na rozmaite pytania i znajdą rozwiązanie każdego problemu. Pacjenci i ich rodziny przychodzą z wycinkami gazet, w których znajdują doniesienia o jakichś odkryciach albo mówią, że w telewizji widzieli, jak można w próbce krwi wykryć predyspozycje do tej choroby lub potwierdzić jej diagnozę. W każdym z takich newsów są okruchy prawdy, ale... Tych „ale” jest zazwyczaj mnóstwo, gdyż okazuje się, że choroba Alzheimera – począwszy od definicji – to skomplikowane zagadnienie. Kiedyś to była starcza skleroza. Panu też się wydaje, że Auguste Deter, słynna pierwsza pacjentka Alojzego Alzheimera, którą sportretowano przygaszoną, z opadającymi w nieładzie włosami i złożonymi na piersi rękami, uosabia takich chorych? Otóż ona wcale nie była przedstawicielką typowych pacjentów, zresztą dlatego Alzheimer się nią zainteresował. Gdy ją poznał, miała zaledwie 51 lat – i to go tak zdumiało, ponieważ wielokrotnie wcześniej spotykał chorych z podobnymi objawami, czyli zaburzeniami orientacji, pamięci i zmiennym nastrojem, ale byli oni przeważnie już po siedemdziesiątce. Zwykle o chorobie Alzheimera myślimy w kontekście starszych osób i tylko 10 proc. poniżej 65. roku życia choruje na formę o wczesnym początku. Auguste Deter to przykład tej atypowej klasyki. Zadanie 1. Jak przewidzieć A co jest w tej chorobie typowe? Choroba Alzheimera rozwija się długo. Dlatego mówimy o procesie, który może rozpocząć się nawet 45 lat przed pojawieniem się pierwszych objawów. Wszystko bierze swój początek od bardzo dyskretnych zmian pod postacią gromadzenia złogów beta-amyloidu. To białko w prawidłowych warunkach buduje synapsy, czyli zakończenia komórek nerwowych, dzięki którym się ze sobą komunikują. U osób z alzheimerem beta-amyloid zaczyna się zlepiać, a mówiąc fachowo – agregować w tzw. blaszki starcze. I to nie jest naturalny proces? Tak jak w przypadku skóry, która – jak powiadają dermatolodzy – zaczyna się na człowieku starzeć już od pierwszego dnia po urodzeniu. Nie wszyscy zachorujemy, bo złogi beta-amyloidu będą agregować tylko u tych, którzy są na to zaprogramowani. Ci, u których starzenie przebiega fizjologicznie, również będą mieć w tkankach blaszki tego białka, ale nie w tak hurtowych ilościach. Podkreślam z całą mocą: problemem jest agregacja patologiczna, a nie fizjologiczna, gdyż wszyscy mamy beta-amyloid – choćby np. w naczyniach krwionośnych. Czy można przewidzieć, powiedzmy u 20-latków, kto na ten proces jest narażony? Teoretycznie można by sprawdzić materiał genetyczny pod kątem trzech znanych genów, których mutacje mogą wywołać tę chorobę. Problem w tym, że zdarza się to jedynie u 4 proc. pacjentów, natomiast pozostałe 96 proc. to tzw. przypadki sporadyczne – czynnikiem sprawczym może być u nich uszkodzenie jakichś innych genów, o jakich jeszcze nie mamy pojęcia, lub zbieg kilku elementów środowiskowych. Niezwykle ważnym czynnikiem ryzyka jest również tzw. rodzinność, czyli występowanie choroby Alzheimera u przynajmniej dwóch osób w rodzinie w dwóch następujących po sobie pokoleniach. No i jeśli ktoś nie ma jeszcze 40 lat, ale zachorował już jego starszy brat albo choruje ojciec i jego rodzeństwo – nie wolno tego zlekceważyć. Żeby lepiej przygotować się na to, co nieuniknione? Zdania są podzielone: wiedzieć, co mnie czeka, czy lepiej się tym nie zadręczać? Nie odkryto leku, który zatrzymywałby lub cofał proces amyloidozy mózgu, sięgając jego przyczyn. A zatem nie mamy nic do zaproponowania. Czy jest więc sens wykrywać chorobę przed pojawieniem się objawów klinicznych, skoro nic nie można takiemu pacjentowi zaoferować? Zbyt wczesne włączenie leków, za pomocą których próbujemy leczyć objawy otępienia, mogłoby nawet zaszkodzić. Nie jest jednak już tak, że diagnozę można postawić dopiero po śmierci, oglądając mózg w badaniu sekcyjnym. Pojawiły się metody, które na to pozwalają, zanim wystąpią pierwsze objawy. Są jednak kosztowne i inwazyjne, więc nie wykonuje się ich rutynowo. Na przykład obok pozytronowej tomografii mózgu PET lub badania rezonansem – można sprawdzić, jaki jest poziom beta-amyloidu i białka tau w płynie mózgowo-rdzeniowym. Białko tau w zdrowym mózgu jest podporą dla błon komórek nerwowych, a w chorobie Alzheimera ulega niekorzystnej modyfikacji i zwyrodnieniu w środku komórek. Jeśli w pobranej próbce płynu okaże się, że jest obniżony poziom beta-amyloidu, a patologicznie podwyższone są całkowite białko tau oraz jego ufosforylowana forma – można z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć, że w przyszłości rozwinie się choroba Alzheimera. A zatem jakiś konkret, niemal równy badaniu genetycznemu. Niestety, znów pudło. Gdyż nawet przy spełnieniu tych trzech warunków nie ma pewności, czy objawy kliniczne zaczną się pojawiać za 10, 20, a może 40 lat i pacjent ich szczęśliwie nie dożyje. Warto też pamiętać, że choroba Alzheimera jest najczęstszym powodem otępienia, ale nie jedynym. Jeśli we wspomnianym badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego wystąpi podwyższenie poziomu tylko całkowitego białka tau, a inne parametry pozostają w normie – trzeba szukać innych przyczyn. Ostrzegałam, że to niełatwe zagadnienie. Zadanie 2. Jak zracjonalizować Czy jeśli po otwarciu lodówki zapomnę, co chciałem z niej wyjąć – to powinienem zacząć się martwić? Nie! Każdemu to się może przydarzyć. A jeśli trzymając w ręce klucz, nie będę wiedział, do czego on służy? Jeżeli nie rozpoznajemy klucza, nie będziemy też wiedzieć, co z nim zrobić – wtedy jest to raczej efekt tzw. agnozji. Dość ciekawej choroby o nazwie otępienie semantyczne, znów niezwiązanej z chorobą Alzheimera, lecz będącej jednym z wariantów otępienia skroniowo-czołowego, przy którym traci się znaczenie nazw i przedmiotów. Chory dotyka klucza – zimnego kawałka metalu – i niczego mu on nie przypomina ani też nie wie, co ma z nim zrobić. W klasycznej chorobie Alzheimera praktycznie się to nie zdarza, a jeśli już, to na bardzo zaawansowanym, głębokim etapie zaburzeń. Jeszcze jedna sytuacja: starsze osoby piszą na karteczce w domu listę zakupów, a potem zapominają zabrać ją ze sobą do sklepu. I też pytają, czy to już alzheimer? Każdy może mieć wątpliwości po wyjściu z domu, czy wyłączył gaz lub żelazko. I każdy planuje coś zrobić, co mu ulatuje z pamięci. Mówiąc fachowo – nie dochodzi wtedy do egzekucji tego planu. A dlaczego? Bo się rozpraszamy. U starszych osób jest to bardzo częste: nie pamiętają, gdzie odłożyli gazetę, okulary, klucze, zostawiają w domu przedmioty, które mieli zabrać ze sobą. Bo w danym momencie coś odwraca ich uwagę: a to trzeba podlać paprotkę, odebrać telefon, nakarmić kota. Te przypadkowe bodźce wpadają do naszego pola świadomości i czyszczą plan, który był do wykonania. Czyli należy to zrzucić na karb starości? Odkładanie przedmiotów, których nie można znaleźć, zapominanie nazwisk lub tego, co jest do zrobienia, nie są typowymi zaburzeniami pamięci charakterystycznymi dla choroby Alzheimera. One nie dezorganizują życia, choć starsze osoby często boleją, że doświadczają ich na co dzień, i mylnie interpretują swoje trudności wynikające z wieku z objawami otępienia. Ale nikt nie wie, jaką się ma pamięć w wieku 70 lat, skoro ma dopiero 69. Współczesny świat rozprasza starsze osoby o wiele bardziej niż kiedyś, więc stąd pewnie biorą się ich narastające problemy. To wynik braku adaptacji? Ma pan rację – jest coraz więcej bodźców, które ingerują w naszą świadomość. Dziadkowie naszych rodziców nie mieli telewizji, radia ani telefonów, nie latały nad ich głowami samoloty, a pod oknami nie hałasowały samochody. Nasi dziadkowie, gdy dawniej wchodzili do sklepów, widzieli na półkach ocet i zapałki. A teraz gubią się między regałami zastawionymi kolorowym towarem i nie wiedzą, co włożyć do koszyka. Ich mózg nie jest nauczony radzić sobie z taką ilością bodźców, bo byli wychowani i edukowani w zupełnie innych warunkach. Młodemu pokoleniu będzie zatem łatwiej? Tak, bo od najmłodszych lat uczone jest inaczej reagować na te impulsy. Choć z drugiej strony, w efekcie takiego, a nie innego systemu edukacji, nasze dzieci będą miały problem taki, jak współcześni Amerykanie: z pamięcią logiczną. A właśnie jej zaburzenia są prognostykiem choroby Alzheimera. Młody człowiek oceniany na podstawie testów, gdzie jest jedna odpowiedź i żadna inna, nie będzie nauczony kombinowania, przeprowadzania porównań, dochodzenia do wniosków. A starsi Polacy w testach pamięci logicznej wypadają znakomicie, bo gdy stało się pod tablicą, to trzeba było myśleć, zastanawiać się, nieraz ktoś coś podpowiedział i należało to dobrze zinterpretować. Starsze osoby, wychowywane w trudnych czasach, wiedziały, że musiały sobie różne rzeczy załatwić – i dużo łatwiej jest im teraz radzić sobie z codziennymi rzeczami, bo mają na stare lata zachowaną pamięć logiczną. A którą mają kiepską? Prospektywną, która zasadniczo wiąże się z planowaniem i koncentracją uwagi – a te ulegają pogorszeniu wraz z wiekiem. Ale dla neuropsychologa najistotniejsze są zaburzenia pamięci epizodycznej. Spora grupa pacjentów dlatego jednak trafia do nas zbyt późno, bo pamięć epizodyczna nie jest specjalnie potrzebna do tego, by przeżyć. Ale w chorobie Alzheimera właśnie ona zaczyna szwankować i pierwsza zanikać. Kiedy pytamy pacjenta o adres, który przed chwilą powtarzał, on ze zdziwieniem pyta, o jaki adres chodzi? Upływ czasu lub drobne zakłócenie powodują, że podana informacja umyka, gdyż nie zapisuje się trwale w pamięci operacyjnej. Ona ma swoją ograniczoną pojemność i kiedy wpada nowa informacja, przy równoczesnych zaburzeniach konsolidacji śladu pamięciowego, niejako wypycha te dane, które na moment pojawiły się w pamięci operacyjnej. A nie zapisały się dlatego, ponieważ uszkodzone są hipokampy – struktury mózgu, które odpowiadają za ową konsolidację śladu pamięciowego. I tu cały proces ma swoje źródło. Najpierw amyloidoza zajmuje hipokamp, potem resztę płatów skroniowych. Choć trzeba pamiętać, że istnieją wyjątkowe postaci choroby Alzheimera, w których agregacja beta-amyloidu najpierw obejmuje płaty potyliczne lub czołowe. Jakie codzienne zachowania powoduje zniszczenie hipokampów? Na przykład dopytywanie o to samo kilka razy lub wielokrotne powtarzanie tych samych informacji: „Słuchaj, masz iść do cioci, bo dzwoniła”. „Mamo, mówiłaś mi to już siedem razy!”, „Naprawdę? Przecież pierwszy raz ci to mówię”. Ale tak reaguje mnóstwo starszych ludzi. Tylko nikt nie podejrzewa ich o symptomy choroby, bo zazwyczaj funkcjonują samodzielnie. I obowiązuje stereotyp, że jeśli alzheimer – to osowiała Auguste’a Deter ze złożonymi na piersi rękami. Dlatego typowe zaburzenia w otępieniu, szczególnie w chorobie Alzheimera, przejawiają się bardziej w skargach osób towarzyszących niż ze strony samego pacjenta. Bo to od nich słyszę całą litanię objawów: że pacjent nie potrafi się nauczyć nowych czynności, kilka razy się zagubił, zapomina o ustaleniach i wielokrotnie pyta o to samo. Albo powtarza te same czynności, np. opłaca czynsz kilka razy w miesiącu. Przy czym wszystkie te skargi sami zainteresowani wypierają i się do nich nie przyznają! A jednocześnie przez mój gabinet przewija się mnóstwo starszych osób, na wyrost kierowanych przez lekarzy rodzinnych, którzy bardzo szczegółowo opowiadają, jakim dramatem jest to, że nie mogą sobie przypomnieć nazwiska Ireny Santor – choć przecież to nie jest objaw choroby Alzheimera! Dokładne opisy tego, czego nie pamiętamy, nie mieszczą się bowiem w kategorii zaburzeń pamięci epizodycznej. Pacjent z otępieniem zwyczajnie nie pamięta tego, czego nie pamięta. Zadanie 3. Jak zbadać Dochodzenie do właściwej diagnozy musi być trudne przy tak dużym zróżnicowaniu objawów. Zazwyczaj lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie radzą sobie z diagnostyką otępień, co zrozumiałe, gdyż potrzeba tu fachowej wiedzy. Powinni zatem poprzestać na wykluczeniu wszystkich możliwych przyczyn pogorszenia stanu pacjenta – czy to nie np. miażdżyca, niedobór witaminy B12, choroby tarczycy, skutek drobnego udaru, a może po prostu depresja – i następnie skierować do specjalistów. Badania neuroobrazowe mogą być pomocne na tym etapie? Oczywiście: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny. Przecież akurat w obszarach odpowiedzialnych za pamięć w tkance mózgowej może rosnąć guz lub zaburzenia, jakich doświadcza pacjent, bywają konsekwencją urazu, którego nie pamięta. Ale pozytronowej tomografii emisyjnej, zwanej PET-em, nie wykonuje się w Polsce rutynowo. PET jest rzeczywiście badaniem drogim i inwazyjnym, bo trzeba pacjentowi wstrzyknąć znacznik, który przyklei się do złogów beta-amyloidu, by można je było uwidocznić. W dodatku amyloid nie lokalizuje się specyficznie w miejscach uszkodzenia tkanki mózgowej; mózg się nim po prostu wysyca. Gdybyśmy chcieli sprawdzić w badaniu neuroobrazowym, gdzie jest największa lokalizacja zaburzeń, a nie mieli pod ręką neuropsychologa i żyli w bogatym kraju – trzeba by wykonać neuroobrazowanie białka tau, które wskaże, czy w określonych miejscach mamy rzeczywiście do czynienia z procesem neurodegeneracji. Ale to badanie w ogóle nie jest dostępne w Polsce. Powiedziała pani: nie mieli pod ręką neuropsychologa. A kiedy jest właściwy moment, by go koniecznie znaleźć i przeprowadzić badanie neuropsychologiczne? Obraz w tomografii może sugerować zamiany zanikowe w obrębie hipokampu, ale na tej podstawie nie da się powiedzieć, czy mamy do czynienia z otępieniem. W rozwiązaniu tej zagadki może pomóc neuropsycholog. Nasze alimentarium testów służy do tego, by rozpoznać typowy profil zaburzeń, charakterystyczny dla różnych rodzajów chorób neurodegeneracyjnych, a także określić poziom ich nasilenia. Wpływa to, przynajmniej częściowo, na decyzje terapeutyczne, np. co do podjęcia leczenia lub też jego zaprzestania. A gdyby nowsze metody neuroobrazowania były użyteczniejsze, to czy nie łatwiej byłoby zobaczyć zmiany na monitorze niż wyciągać wnioski z testów? Gdy pojawiały się nowe techniki neuroobrazowania mózgu, przewidywano, że psychologowie nie będą potrzebni przy ocenie wpływu uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Ale to właśnie pierwotną rolą badania neuropsychologicznego była lokalizacja zmian, skorelowana ze stanem pacjenta i objawami klinicznymi. Rozkwit neuropsychologii nastąpił w latach 50. ubiegłego wieku, dzięki młodym pacjentom po postrzałach w rozmaitych wojnach, którzy mieli tylko ogniskowe uszkodzenia tkanki mózgowej i okazało się, że ich lokalizację można dopasować do określonych zaburzeń. To jednak jest proste przy zmianach ogniskowych, a czy neurodegeneracja ma taki charakter? Ona się zaczyna ogniskowo, ale potem przebiega nietypowo. Dobry lekarz, który dokładnie zbierze wywiad, ma szansę wiele samemu odkryć. Tylko musi wiedzieć, o co pacjenta lub jego najbliższych pytać. A na badaniach neuroobrazowych trzeba wiedzieć, czego szukać, i to, co się widzi, właściwie opisać. Badanie neuroobrazowe nigdy nie da odpowiedzi na podstawowe pytanie: w jak dużym stopniu pacjent ma nasilone problemy z codziennym funkcjonowaniem, bo to, co widoczne jest na zdjęciu, nie musi przekładać się na zachowania chorego. Mózg ma swoje możliwości kompensacji, czyli wyrównywania deficytów. Pracuje na rezerwie poznawczej, która pozwala mu na to, by nawet zachowując resztki prawidłowej tkanki mózgowej, dalej funkcjonował w miarę normalnie. Kiedyś ta rezerwa się kończy – szczęście mają ci, którzy wcześniej umrą. Bolesna konstatacja. Ale proszę mi wierzyć, że prawdziwa. Dzięki rezerwie poznawczej nawet obecność zaawansowanych zmian neurodegeneracyjnych nie wyklucza radzenia sobie z trudnymi problemami poznawczymi. D