Niezbędnik

Zapłodnienie w szkle

Etyczna ocena in vitro

Prasowe nagłówki o narodzinach Louise Brown, Wielka Brytania, 26 lipca 1978 r. Prasowe nagłówki o narodzinach Louise Brown, Wielka Brytania, 26 lipca 1978 r. Keystone France / Getty Images
Aktor Jerzy Zelnik stwierdził w TVN 24, że dzieci poczęte metodą in vitro „rodzą się chore i połamane”. Jaka jest natura prokreacji i status zarodków? Czy przysługują im takie prawa, jak ludziom? To oś sporów o in vitro.
Superdziecko – okładka „Evening News”, Londyn, 27 lipca 1978 r.materiały prasowe Superdziecko – okładka „Evening News”, Londyn, 27 lipca 1978 r.

Od narodzin Louise Joy Brown – pierwszego „dziecka z próbówki” – minęło już ponad 36 lat. Zapłodnienie pozaustrojowe (zapłodnienie w szkle – in vitro) jest dziś uznaną metodą leczenia niepłodności – choroby, która dotyka jednej szóstej par na świecie i ok. 20 proc. Polaków w wieku rozrodczym. Szacuje się, że od 1978 r. dzięki metodom wspomaganej prokreacji, w szczególności in vitro, na całym świecie urodziło się już ponad 5 mln osób. W Polsce tylko w ramach rządowego programu leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego, uruchomionego 1 lipca 2013 r., dzięki in vitro przyszło na świat już 677 dzieci.

Leczenie niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego jest zalegalizowane niemal we wszystkich krajach rozwiniętych. Regulacje różnią się jednak co do warunków dostępności i zasad finansowania in vitro oraz możliwości wykorzystywania w tej procedurze gamet i zarodków osób trzecich. Rosnąca społeczna i prawna akceptacja dla in vitro nie oznacza jednak, że ustały już wszystkie dyskusje na temat etycznej dopuszczalności stosowania tej metody. Są one szczególnie gorące w społeczeństwach, w których dominuje przywiązanie do wartości religijnych i tradycyjnych wzorów życia rodzinnego. Ich oś wyznaczają dwa spory: o naturę ludzkiej prokreacji oraz o status ludzkich zarodków.

Spór o naturę ludzkiej prokreacji

W dyskusjach dotyczących etycznej oceny in vitro ścierają się dwa, zasadniczo odmienne, poglądy na naturę ludzkiej prokreacji: konserwatywny, zwany też tradycjonalistycznym, który sprzeciwia się ingerowaniu przez człowieka w proces przekazywania życia, oraz liberalny, uznający prokreację za domenę ludzkiej wolności.

Przedstawicieli stanowiska konserwatywnego łączy przekonanie, że istnieje określony porządek przekazywania życia, który jest właściwy w sensie moralnym. Wszelkie działania naruszające lub w sposób istotny modyfikujące ten porządek – takie jak zapłodnienie pozaustrojowe czy klonowanie reprodukcyjne – są moralnie złe, i jako takie nie powinny być podejmowane. Zwolennicy myślenia tradycjonalistycznego różnią się jednak w kwestii tego, co stanowi miarę tego porządku. Zazwyczaj wskazują na naturę. To pojęcie jest jednak szalenie wieloznaczne i trudno według niego wyznaczyć sensowną i powszechnie akceptowalną granicę między tym, co naturalne a nienaturalne, dobre a złe.

Jeśli przez naturę rozumieć ogół zjawisk zachodzących w świecie bez ingerencji człowieka, to za naturalne – ergo dobre – uznać należałoby także kataklizmy i klęski żywiołowe oraz niemal wszystkie choroby. A przecież od tysiącleci człowiek walczy z nimi i stara się im przeciwdziałać. Konsekwentne twierdzenie, że wszelkie ingerencje człowieka w przyrodę są moralnie naganne, oznaczałoby zatem potępienie dla zdecydowanej większości instytucji i praktyk składających się na ludzką kulturę i cywilizację. Nikt rozsądny nie neguje jednak wartości nauki i techniki, w szczególności nikt nie uznaje praktyki lekarskiej, dzięki której ludzie żyją zdrowiej i dłużej, za działalność moralnie naganną, bo naruszającą naturalny bieg rzeczy.

Przeciwnicy in vitro (oraz innych form ingerencji w ludzką rozrodczość) mogą twierdzić, że miarę tego, co moralnie dopuszczalne w dziedzinie prokreacji, wyznaczają nie tyle prawa przyrody, co prawo naturalne, czyli system uniwersalnych i niezmiennych norm moralnych, których źródłem, w zależności od przyjętej teorii, są: Natura, Rozum, Logos lub Bóg. Ten sposób argumentowania przeciwko metodzie zapłodnienia pozaustrojowego właściwy jest na przykład przedstawicielom Kościoła katolickiego. Uznają oni prawo naturalne za rozumowe odzwierciedlenie boskiego prawa wiecznego, które określa porządek i naturę poszczególnych rzeczy zgodnie z wolą Najwyższego.

Na gruncie doktryny katolickiej małżeństwo i miłość małżeńska są z natury swojej skierowane ku dobru małżonków oraz ku poczęciu, zrodzeniu i wychowaniu potomstwa. Dzieci są najcenniejszych darem, jaki małżonkowie mogą otrzymać od Boga. Przekazanie życia osobie ludzkiej winno być owocem aktu małżeńskiego, w którym małżonkowie jednoczą się duchowo-cieleśnie i poprzez który współpracują z dziełem miłości Stwórcy jako słudzy, a nie władcy. Człowiekowi nie wolno rozrywać ustanowionego przez Boga związku między jednoczącym i prokreacyjnym aspektem stosunku małżeńskiego. Dlatego Kościół uznaje wszelkie metody wspomaganej prokreacji, które oddzielają akt małżeński od aktu przekazywania życia, za moralnie niedopuszczalne, a te, które angażują osoby spoza węzła małżeńskiego (dawców gamet, matki zastępcze) – za głęboko niegodziwe. Kościół negatywnie ocenia także masturbację, która jest standardową metodą pozyskiwania nasienia męskiego w procedurze in vitro.

Nauczanie Kościoła katolickiego w kwestii ludzkiej płodności, w tym dopuszczalności stosowania zapłodnienia pozaustrojowego, stanowi moralny drogowskaz dla wielu ludzi. Warto jednak pamiętać, że jest ono wiążące wyłącznie dla tych, którzy uznają autorytet moralny Kościoła. Nie można zatem podług niego wyznaczyć powszechnie obowiązującej i akceptowalnej granicy między tym, co dobre i złe w dziedzinie ludzkiego rozrodu. W szczególności nie można opierać na nim regulacji prawnych, które mają wiązać wszystkich członków pluralistycznego społeczeństwa.

Zwolennicy stanowiska liberalnego uważają, że ludzie mają prawo podejmować istotne decyzje dotyczące ich życia w sposób wolny od przymusu i dyskryminacji, zgodnie z wyznawanymi przez siebie wartościami i własną koncepcją szczęścia. Możliwość swobodnego decydowania o tym, czy, kiedy i ile będzie się miało dzieci, ma fundamentalne znaczenie dla pomyślności jednostek, i jako taka powinna być – co do zasady – pozostawiona w gestii samych zainteresowanych. Choć w wielu regionach świata polityka populacyjna nadal realizowana jest przy użyciu środków przymusu, praktyki te spotykają się współcześnie z jednoznacznym potępieniem. Rozwój instrumentów ochrony praw człowieka po drugiej wojnie światowej doprowadził bowiem do uznania prawa do ochrony przed arbitralną ingerencją w życie prywatne, rodzinne i domowe oraz prawa do zawarcia małżeństwa i założenia rodziny za jedne z podstawowych praw człowieka. Uznano także, że każdy ma prawo do zdrowia, w tym zdrowia reprodukcyjnego.

Zdrowie reprodukcyjne oznacza, że ludzie są w stanie prowadzić satysfakcjonujące i bezpieczne życie seksualne oraz że mają zdolność do reprodukcji i wolność decydowania o tym, czy, kiedy i jak często z niej korzystać. Ten ostatni warunek zakłada, że mężczyźni i kobiety mają prawo do informacji oraz do dostępu do bezpiecznych, skutecznych, przystępnych i uznanych metod planowania rodziny, które chcą stosować, a także do innych wybranych przez siebie metod regulacji płodności, które nie są sprzeczne z prawem, a ponadto, że mają prawo dostępu do właściwych świadczeń zdrowotnych, które zapewniają kobietom bezpieczeństwo w trakcie ciąży i porodu, a parom dają największą szansę na posiadanie zdrowego potomka (Kairski Program Działania opracowany przez Międzynarodową Konferencję na temat Populacji i Rozwoju Organizacji Narodów Zjednoczonych w 1994 r.).

Tak zdefiniowane prawa człowieka dostarczają normatywnego uzasadnienia dla postulatów tych, którzy domagają się dostępu do technik medycznie wspomaganej prokreacji. Osoby cierpiące z powodu niepłodności mają prawo korzystać z wszelkich uznanych metod leczniczych, które zwiększą ich szansę na poczęcie i urodzenie upragnionego dziecka – od leczenia farmakologicznego, poprzez zabiegi chirurgiczne, do nowoczesnych procedur in vitro. Niepłodność jest bowiem chorobą wpisaną przez Światową Organizację Zdrowia do Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Classification of Diseases, ICD). Definiuje się ją jako „niemożność zajścia w ciążę przez okres co najmniej 12 miesięcy regularnego współżycia seksualnego bez stosowania jakichkolwiek zabezpieczeń”. Procedura in vitro jest zaś metodą leczenia niepłodności o najwyższej udowodnionej skuteczności.

Podnoszone zarzuty, że nie jest to metoda lecznicza, bo nie eliminuje przyczyny niezdolności do poczęcia dziecka w sposób naturalny, ale jedynie umożliwia jej ominięcie, trudno uznać za zasadne. Prawdą jest, że celem in vitro nie jest usunięcie choroby lub wady, która stanowi przyczynę niepłodności. Wiele uznanych form terapii działa jednak właśnie w ten sposób, tzn. nie likwidują one źródeł choroby, ale jedynie jej negatywne konsekwencje (np. aparaty słuchowe, okulary, protezy, terapia insulinowa, terapia hormonem wzrostu). Warto jednak odnotować fakt, że ponad 20 proc. kobiet, które z sukcesem zakończyły leczenie metodą in vitro, zachodzi następnie spontanicznie w ciążę. Należy także pamiętać, że niepłodność jako choroba nie ma wyłącznie charakteru fizjologicznego, ale także wymiar emocjonalny i psychiczny. Narodziny upragnionego dziecka niewątpliwie niwelują stresy i cierpienia, jakich doświadczają niepłodne pary i jednostki.

Warto też zaważyć, że skoro prawo do zdrowia reprodukcyjnego jest elementem szerszego prawa do zdrowia, to władza publiczna jest zobowiązana nie tylko nie pozbawiać obywateli dostępu do najnowszych osiągnięć medycyny reprodukcyjnej, ale także – w granicach swoich możliwości organizacyjno-finansowych – powinna stwarzać im warunki gwarantujące dostęp do przystępnych, bezpiecznych i skutecznych metod walki z niechcianą niepłodnością.

Spór o status ludzkiego zarodka

Kolejną płaszczyznę sporu o etyczną dopuszczalność in vitro wyznacza kwestia statusu ludzkiego zarodka. Dyskusje na ten temat toczą się nieprzerwanie od lat, a u ich podłoża leży spór o to, czy zarodek jest już człowiekiem w sensie biologicznym, tzn. czy jest jednostkowym organizmem należącym do gatunku homo sapiens, oraz o to, czy zarodek jest osobą w sensie moralnym, a więc czy jest członkiem wspólnoty moralnej, którego interesy i prawa należy szanować.

W kwestii biologicznego statusu ludzkiego zarodka możliwe są – co do zasady – dwa odmienne stanowiska. Pierwsze zakłada, że zarodek od momentu zapłodnienia jest nowym organizmem ludzkim, który z czasem, jeśli nic złego się mu nie przydarzy, rozwinie się w dojrzałego osobnika gatunku homo sapiens. Zwolennicy drugiego poglądu uważają natomiast, że ludzki organizm powstaje dopiero jakiś czas po zapłodnieniu (np. między 14 a 16 dniem od zapłodnienia). W pierwszych dniach rozwoju embrion nie jest jeszcze bowiem wystarczająco morfologicznie i fizjologicznie zintegrowanym systemem sprawczym, względnie odizolowanym od swojego otoczenia, ale aglomeratem niezróżnicowanych i wzajemnie niezależnych komórek. Tylko niektóre z nich przekształcą się w embrion właściwy, a następnie w płód i dziecko. Inne dadzą natomiast początek strukturom pomocniczym (łożysku, błonom płodowym itd.), niezbędnym do potrzymania jego dalszego rozwoju prenatalnego. Zarodek jest szczególną formą ludzkiego życia, ale nie jest indywiduum organicznym.

Spór o status moralny ludzkich zarodków jest logicznie niezależny od sporu o ich status ontyczny, czyli związany z ich biologiczną naturą i tożsamością. To, czym jest ludzki zarodek, samo przez się nie przesądza bowiem jednoznacznie o tym, jak należy go traktować. W tej ostatniej kwestii możliwe są różne stanowiska. Niektórzy uważają, że embrion od poczęcia jest osobą moralną i posiada taki sam status moralny jak każda narodzona istota ludzka, w szczególności ma mocne prawo do życia. Inni twierdzą natomiast, że warunkiem bycia osobą moralną, a co za tym idzie – podmiotem praw moralnych, jest zdolność do posiadania interesów lub pragnień. Prawo do życia przysługuje wyłącznie takim istotom, które mają interes w kontynuowaniu swojej egzystencji; które żywią pragnienie dalszego istnienia. Zarodek nie ma świadomości, nie jest więc zdolny do formułowania żadnych pragnień, w tym pragnienia, aby istnieć dalej. Nie ma zatem prawa do życia. Unicestwiając zarodek, nie wyrządza mu się żadnej krzywdy.

Jeszcze inni przyznają, że zarodek nie jest jeszcze osobą moralną, ale uważają, iż jego życie zasługuje na ochronę, ponieważ ma on naturalny potencjał, aby się w nią rozwinąć. Niektórzy filozofowie uważają natomiast, że życie zarodka ma wartość symboliczną i choć nie jest on ani aktualną, ani potencjalną osobą, należy go chronić. Są w końcu i tacy, którzy twierdzą, iż zarodek należy traktować tak samo jak każdy materiał biologiczny pochodzenia ludzkiego. O wartości życia embrionu i zakresie należnej mu ochrony decyduje bowiem wartość celów reprodukcyjnych, klinicznych bądź badawczych, do jakich osiągnięcia może być on użyty.

To, jakie ktoś zajmie stanowisko w sporze o moralny status ludzkiego zarodka, przekłada się na jego postawę wobec technik zapłodnienia pozaustrojowego. Przeciwny in vitro Kościół katolicki uważa, że w procesie zapłodnienia dochodzi do powstania nowego organizmu ludzkiego, który ma status osobowy. Kilkukomórkowy zarodek jest osobą moralną, a zatem przysługuje mu przyrodzona i niezbywalna godność oraz wszelkie prawa moralne, w tym prawo do integralności cielesnej i prawo do życia. Metody zapłodnienia pozaustrojowego są – zdaniem Kościoła – moralnie niedopuszczalne, ponieważ niosą ze sobą bardzo poważne zagrożenie dla życia i zdrowia embrionów. Ryzyko związane jest już z samym manipulowaniem zarodkami w warunkach laboratoryjnych, ale przede wszystkim z praktyką tworzenia zarodków „nadliczbowych”, procedurą ich kriokonserwacji oraz późniejszego rozmrażania.

Zagrożeniem dla życia embrionów jest także praktyka ich selekcjonowania. Zdarza się, że zarodki dotknięte jakąś ułomnością genetyczną albo rozwojową są pozbawiane szansy na dalszy rozwój, niszczone albo przekazywane do badań naukowych. To zaś – zdaniem zwolenników poglądu o osobowym statusie zarodka – jest zwykłym morderstwem i skrajnym przykładem instrumentalnego traktowania niewinnego, bezbronnego człowieka. Przejawem instrumentalizacji zarodków jest także – w opinii Kościoła – praktyka transferowania do macicy większej ich liczby niż to konieczne do urodzenia dziecka. Dodatkowe zarodki używane są jako środek do uzyskania pożądanego celu – pojedynczej, zdrowej ciąży. Ich obumarcie albo późniejsze celowe uśmiercenie uznawane jest za koszt konieczny do osiągnięcia tego celu.

Zwolennicy dopuszczalności stosowania metod zapłodnienia pozaustrojowego zazwyczaj nie podzielają przekonania o osobowym statusie zarodków. A nawet jeśli uważają, że życie embrionów ludzkich ma szczególną wartość i zasługuje na ochronę, to ochrona ta nie może być silniejsza od prawa niepłodnych osób do założenia rodziny i korzystania z nowoczesnych metod leczenia. Niektórzy, ważąc prawa zarodków i przyszłych rodziców, uznają dopuszczalność stosowania in vitro, ale sprzeciwiają się tworzeniu w ramach tej procedury zarodków „nadliczbowych” i ich zamrażania.

Spór o zdrowie przyszłych dzieci

W dyskusjach dotyczących etycznej dopuszczalności stosowania metody in vitro podnoszona jest obawa, że procedura ta może mieć negatywne konsekwencje dla zdrowia poczętych dzięki niej dzieci. Przeciwnicy twierdzą, że dzieci z in vitro są bardziej narażone na wystąpienie wad genetycznych i rozwojowych niż dzieci z ciąż naturalnych. Jest to ważna obiekcja. Nawet liberałowie uznają bowiem, że wolność jednostek – w tym przypadku potencjalnych rodziców – nie jest absolutna. Jej granice wyznacza przede wszystkim zasada niekrzywdzenia innych ludzi, także tych, którzy dopiero zaistnieją.

Badania zdrowia dzieci urodzonych w efekcie zastosowania metody in vitro na pierwszy rzut oka wydają się potwierdzać powyższe obawy. Z badań, przeprowadzonych na reprezentatywnej grupie ponad 308 tys. noworodków urodzonych z ciąż spontanicznych oraz 6163 urodzonych dzięki leczeniu metodą in vitro, opublikowanych w 2012 r. przez M.J. Daviesa i współpracowników w prestiżowym czasopiśmie „New England Journal of Medicine”, wynika, że in vitro faktycznie zwiększa częstość występowania wad wrodzonych (8,3 vs 5,8 proc.). Szczegółowa analiza uzyskanych wyników doprowadziła jednak badaczy do wniosku, że wpływ na zwiększoną częstość występowania wad wrodzonych u potomstwa z in vitro mają raczej czynniki warunkujące niepłodność rodziców (w tym wiek matek i współistniejące choroby) niż sama użyta technologia. Jest to zgodne z obserwacjami wskazującymi na zwiększony odsetek wad wrodzonych u dzieci urodzonych z ciąż spontanicznych, ale uzyskanych po długotrwałym oczekiwaniu na ciążę.

Skoro zaś współczesne społeczeństwa nie ograniczają prawa do prokreacji osobom w późniejszym wieku reprodukcyjnym lub będącym nosicielami genetycznie uwarunkowanych chorób – a czynniki te niewątpliwie zwiększają prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka – nie powinny także ograniczać tego prawa osobom niepłodnym, powołując się na argument ryzyka dla zdrowia ich przyszłych dzieci.

Rozwój nowoczesnych technik medycznie wspomaganej prokreacji przyniósł nowe możliwości walki z niechcianą niepłodnością, ale także nowe niespotykane wcześniej wyzwania o charakterze moralnym i prawnym. Wszystkie rozwinięte społeczeństwa muszą stawić im czoła. To zaś wymaga, po pierwsze, otwartości oraz umiejętności prowadzenia rzetelnej i życzliwej debaty publicznej. Po drugie – zrozumienia, że sporów o naturę ludzkiej prokreacji i o status moralny ludzkich zarodków nie da się rozstrzygnąć raz na zawsze. Dotyczą one bowiem wartości, a nie faktów. Po trzecie – zrozumienia, że prawo w społeczeństwach liberalno-demokratycznych nie może być tubą jednej opcji światopoglądowej czy religijnej. Powinno służyć wszystkim członkom wspólnoty politycznej. I chronić ich interesy i prawa – w szczególności prawo do samostanowienia i życia w zgodzie z własnymi przekonaniami – w granicach, w jakich da się to pogodzić z interesami i prawami innych.

Rzetelna debata publiczna na temat etycznych i prawnych aspektów in vitro musi się więc opierać na szacunku dla pluralizmu wartości oraz szacunku dla adwersarzy. Miejmy nadzieję, że również w Polsce nauczymy się kiedyś taką debatę prowadzić.

Powyższy artykuł stanowi skróconą i zmienioną wersję tekstu „Etyka i wspomagana prokreacja”, opublikowanego w książce „Bioetyka”, red. Joanna Różyńska i Weronika Chańska, Wyd. Wolters Kluwer, Warszawa 2013.

Reklama
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną