Niezbędnik

Leczenie prawdą

Czy lekarz powinien mówić choremu prawdę?

W modzie jest dzisiaj mówienie do pacjentów otwartym tekstem, w myśl skądinąd słusznej idei, by lekarz traktował chorego jak partnera. W modzie jest dzisiaj mówienie do pacjentów otwartym tekstem, w myśl skądinąd słusznej idei, by lekarz traktował chorego jak partnera. Mirosław Gryń / Polityka
Kłamstwo w medycynie może być wyrazem litości albo objawem konformizmu. Jak lekarze rozwiązują jeden z najtrudniejszych dylematów?

Marta do dziś nosi w sobie ten ból. Zatyka ją w piersiach, gdy ogląda rodzinne pamiątki. Kłuje w sercu na każde wspomnienie o ojcu, który zmarł 15 lat temu. – Czy naprawdę nie wiedział, dlaczego umiera? Czy musiałam go okłamywać? Z matką ubłagały lekarzy, aby nie mówili mu, że nie ma żadnego ratunku. Oczywiście zdawał sobie sprawę, że nowotwór to poważna sprawa, ale że jego rozsiew doprowadził już do przerzutów w mózgu i płucach, wszyscy starali się przed nim ukryć. Skutecznie.

Zobaczysz, że będzie dobrze; zamiast trzymać dłużej ojca za rękę mama kazała mi poklepywać go po ramieniu – zwierza się Marta. – Patrzyłam mu w oczy i kłamałam: tę Wielkanoc spędzisz jeszcze w łóżku, ale latem pojedziemy nad morze, a w Boże Narodzenie będziemy hucznie świętować twoje 70 urodziny.

Oszustwo. Czy dopuszczalne w kontaktach z chorymi? Usprawiedliwione? Zawsze dające poczucie nadziei? Za jaką cenę – tego nie wiemy, bo ofiary kłamstw już nie można spytać, czy wolałaby znać prawdę, którą otoczenie pieczołowicie starało się przed nią zataić. A może ją doskonale znała, tylko wolała to zachować w najgłębszej tajemnicy? Również nie chcąc krzywdzić najbliższych, by nie wyprowadzać ich z błędu, że sama o niczym nic nie wie...

Jak to powiedzieć

Jak zatem komunikować w chorobie to, co najtrudniejsze – uczciwie i otwarcie, a nieraz brutalnie? Czy może stosując metodę uników, w pewnym sensie litując się nad chorym? W modzie jest dzisiaj mówienie do pacjentów otwartym tekstem, w myśl skądinąd słusznej idei, by lekarz traktował chorego jak partnera. Ma on prawo znać wszystkie plusy i minusy swojej sytuacji, sposoby jej rozwiązania, jasno zdawać sobie sprawę z ograniczeń, a nawet – w skrajnych wypadkach – zostać poinformowanym o wyczerpaniu możliwości leczenia. To droga, którą zaczęła podążać współczesna medycyna za namową prawników. Ale poza literą prawa jest jeszcze zdrowy rozsądek, wrażliwość. Ludzkie wybory w takich sytuacjach bywają skrajnie trudne. Można pogodzić jedno z drugim?

W amerykańskim periodyku medycznym „Health Affairs” ukazały się w 2012 r. wyniki sondażu przeprowadzonego z udziałem blisko 2 tys. praktykujących lekarzy na temat ich prawdomówności w rozmowach z pacjentem. Co piąty przyznał, iż nie zgadza się z poglądem, aby zawsze mówić choremu prawdę; ponad połowa lekarzy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przedstawiała pacjentom rokowanie optymistyczniej, niż wskazywały na to prawdziwe przesłanki. Nie zawsze można przenosić wyniki amerykańskich badań na polski grunt, ale w tym wypadku jest wielce prawdopodobne, że nasi medycy udzieliliby podobnych odpowiedzi. Przekonany jest o tym prof. Janusz Heitzman, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (rozmowa z prof. Januszem Heitzmanem): – Lubimy wykręcać się od mówienia choremu prawdy, nie chcąc mu zaszkodzić. I sam nie wiem, czy bardziej mu wtedy szkodzimy, czy pomagamy?

Młody człowiek ze schizofrenią – taka diagnoza pociąga za sobą konsekwencje na długie lata, choć pacjent i jego najbliżsi nie muszą od razu zdawać sobie z tego sprawy. Przecież są leki, czy one nie przywrócą zdrowia? – Chory jest pewien, że tak się stanie, więc nie godzi się na perspektywę leczenia do końca życia. Często słyszę: to ja tak nie chcę, wolę strzelić sobie w łeb – relacjonuje nierzadkie w takich sytuacjach obawy pacjentów prof. Heitzman. – Malując przyszłość w ciemnych, choć nieraz prawdziwych barwach, mogę przyczynić się do wyboru samobójczej śmierci, a przecież odsetek samobójstw w schizofrenii wynosi aż 10 proc. Więc zamiast: do końca życia, używam sformułowania: być może; być może będą lepsze leki, być może bez negatywnych objawów ubocznych. To daje nadzieję.

Tak samo dzieje się w onkologii, kiedy rozpoznanie raka zapada w najmniej spodziewanym dla chorego momencie, kiedy nie skarży się na żadne dolegliwości. – To jest krańcowo inna sytuacja niż przy uderzeniu młotkiem w palec przy wbijaniu gwoździa – mówi prof. Tadeusz Pieńkowski, onkolog z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku, zajmujący się od 30 lat leczeniem raka piersi. Dla kobiet, które spotyka w gabinecie, jedynym dowodem potwierdzającym szokujące rozpoznanie jest nieraz cień na kliszy i wynik biopsji. – Nie wierzą, że to rzeczywiście nowotwór. A ja muszę przekonać je do rozpoczęcia trudnej kuracji. Czy za wszelką cenę, opisując dokładnie jej bolesne skutki?

Doświadczenie nauczyło profesora, że utożsamianie szczęścia ze zdrowiem to nadużycie. – Wręcz nieporozumienie – stanowczo stwierdza. – Jest wiele kobiet, które prędzej pogodzą się z utratą życia niż swej urody i atrakcyjności. Lekarz nie powinien ze swojego punktu widzenia oceniać, co jest dobrem chorego.

Czy to przemilczeć

I znów dylemat: namawiać do kuracji, która w przekonaniu lekarza daje kilkanaście procent szans na wyzdrowienie, a jednocześnie niesie ryzyko pogorszenia jakości życia, czy powiedzieć choremu wprost, że ten trud nie ma już sensu? Prof. Krzysztof Bielecki, wieloletni kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego w warszawskim Szpitalu im. Orłowskiego, po blisko 50 latach praktyki stał się zwolennikiem operacji paliatywnych. – To taki rodzaj zabiegów, które chociaż nie leczą, pozwalają złagodzić cierpienie – wyjaśnia i podaje przykład 60-letniego inżyniera, którego nikt nie chciał operować z powodu mnogich przerzutów związanych z rakiem trzustki. – A biedak nie mógł jeść, bo prawdopodobnie pojawiły się nacieki na jelitach. I miałem mu oświadczyć, że nic się nie da zrobić? Że oto nadszedł koniec jego życia? Powiedziałem to, co najczęściej mówię w beznadziejnych sytuacjach: spróbujemy otworzyć, może to coś da. Podczas zabiegu okazało się, że guz rzeczywiście był w stadium nieoperacyjnym. Ale udało się wykonać zespolenia zdrowych odcinków jelit, dzięki czemu wrócił apetyt. – To był chyba dobry uczynek. Nie ma dla chorego nic gorszego niż poczucie odrzucenia – sumuje prof. Bielecki.

Czy my sami, pacjenci, nie chcemy być czasem oszukiwani przez lekarzy? – zastanawia się prof. Jacek Hołówka, filozof i etyk z Uniwersytetu Warszawskiego (rozmowa z prof. Jackiem Hołówką). – Nie mówię tu o sytuacji, kiedy kłamstwo oznacza daleko posunięty spisek i kompletne zbałamucenie chorego. To jest niedopuszczalne. Ale w innych sytuacjach lekarz powinien się zachowywać jak dobry strateg wojskowy. Musi umieć odczytać, nieraz z samych gestów i mimiki chorego, na ile może sobie pozwolić.

Z tym poglądem zgadza się też prof. Henryk Skarżyński, twórca i dyrektor Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach, gdzie ratuje dzieci przed całkowitą głuchotą, wszczepiając im implanty słuchowe: – W mojej specjalności muszę inaczej rozmawiać z pacjentem, a inaczej z jego rodzicami, by oboje zdawali sobie sprawę z ograniczeń tych skomplikowanych operacji. Czy kiedykolwiek skłamał i zataił podczas takich rozmów spodziewane efekty zabiegu? Dorośli, obserwując inne dzieci na sali, gdzie czeka na operację ich pociecha, z góry zakładają, że wszystko potoczy się w identyczny sposób. Już planują, jakich obcych języków będzie się uczyć, choć nie jest wcale pewne, czy w ogóle odzyska mowę po wprowadzeniu do świata dźwięków. Tego scenariusza nie biorą pod uwagę. Czy lekarz ma obowiązek im to uzmysłowić? – Nie mogę powiedzieć, że nauka języka obcego nie wchodzi w rachubę, choć mając świadomość, że dziecko ma różne sprzężone ze sobą wady, wiem, iż będzie to trudne lub wręcz niemożliwe – mówi o tych dylematach prof. Skarżyński. – Przemilczam. Radzę rodzicom, by cieszyli się z innych korzyści implantu: ich dziecko usłyszy pukanie do drzwi, warkot samochodu nadjeżdżającego z tyłu. Gdybym pozbawił ich nadziei na odzyskanie mowy, pewnie wielu nie chciałoby w ogóle podejmować trudu związanego z operacją.

Czy udawać nieomylnego

Medycyna daje nam dziś olbrzymie możliwości, ale najtrudniej chyba pogodzić się z jej ograniczeniami. Czy kiedy lekarz mówi: nie wiem, może to być oznaką jego słabości, braku wiedzy?

Większość pacjentów z góry zakłada, iż lekarze potrafią przewidzieć każdy scenariusz. Nie lubią, gdy w rozmowie o rokowaniach pojawiają się dwuznaczności. Jakby wiedza lekarska nie znała granic, a ten, który tę wiedzę posiadł, sam był alfą i omegą. Także media uczestniczą w tym zbiorowym oszustwie, obsadzając lekarzy w roli wszechwiedzących proroków, którym nie przystoi wahać się, wątpić czy mieć choć odrobinę pokory. Skoro takie są oczekiwania (a nawet żądania), w swoją nieomylność zaczynają wierzyć sami lekarze. Nie wszystkim się to jednak podoba. – Nie znoszę, kiedy moi koledzy stają się wyrocznią. Nie powinni mówić przy pierwszym spotkaniu choremu, że ma 15 proc. szans na wyleczenie. Ani tego, że zostało mu kilkanaście miesięcy życia – wyznaje dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii.

David H. Newman w znakomitej książce „Cień Hipokratesa”, gdzie opisuje skrywane przed pacjentami sekrety sztuki medycznej, przypomniał, że Hipokrates ostrzegał początkujących lekarzy, aby nie udawali nieomylnych: „Żył i pracował w epoce, w której wiedziano znacznie mniej niż dziś o funkcjonowaniu organizmu oraz etiologii wielu chorób. Biorąc pod uwagę, jak niewiele wiedział, można się dziwić, że zyskał tak ogromną popularność jako lekarz i nauczyciel”.

Im dłużej praktykuję, tym bardziej jestem przekonany, że nawet niepomyślnych rokowań nie powinniśmy ukrywać przed pacjentem – mówi dr Konstanty Radziwiłł, warszawski lekarz rodzinny z ponad 30-letnim doświadczeniem. – Ale przed taką informacją trzeba zasłużyć sobie na szacunek i ufność chorego. Tego nie można robić pospiesznie.

Czasem to trudne lub wręcz niemożliwe, kiedy kontakt lekarza z chorym jest ograniczony do zdawkowych rozmów podczas porannego obchodu lub przypadkowych rozmów na korytarzu szpitala. Na wieloletnie obcowanie z pacjentem i jego rodziną mogą sobie pozwolić nieliczni lekarze (a i to zazwyczaj w mniejszych miejscowościach; w dużych aglomeracjach większość pacjentów w przychodniach to ludzie anonimowi, którzy odwiedzają swoich lekarzy rodzinnych najwyżej raz w roku). Odkąd rzadziej bywają doradcami pacjentów w sprawach dotyczących ich zdrowia, a częściej są urzędnikami mającymi do wykonania określoną liczbę procedur – czasu na rozmowy z chorymi brakuje. Być może nieszczęściem współczesnych systemów ochrony zdrowia jest to, że płaci się lekarzom za wszystko, ale nie za rozmowę z chorym i zwykłą opiekę.

Czy prawdę dawkować

Jeżeli prawda może stać się trucizną, czy nie warto jej w takim razie dawkować? Ale jednak wypowiedzieć ją do końca, by nie mieć poczucia, że chorego się okłamuje? – Nie mogę zataić przed głuchym dzieckiem ani jego rodzicami wszystkiego, bo wszczepienie implantu wiąże nas na całe życie – zaznacza prof. Skarżyński. – Zafałszowanie przyszłości byłoby więc ryzykowne, skoro wiem, że pacjent za kilka lat zweryfikuje moje słowa i przyjdzie mnie z nich rozliczyć.

Prof. Tadeusz Pieńkowski pamięta pacjenta, któremu chciał oszczędzić prawdy o raku. Ten jednak po pewnym czasie skądś się dowiedział, jak wygląda prawdziwe rokowanie, i miał pretensję, że pewne rzeczy przed nim zataił. Gdyby wiedział, ile życia mu zostało, przyspieszyłby swój projekt artystyczny. – Nauczka z tego nie była dobra – sumuje profesor.

Inną lekcję odebrał od chorego prof. Bielecki. 36-letni mężczyzna miał guza nieoperacyjnego z wieloma przerzutami, o czym przekonano się dopiero po otwarciu brzucha. Po operacji zamęczał chirurga: co ze mną będzie? – Wykręcałem się od odpowiedzi na wszystkie sposoby: że dobrze, zagoi się, choć nie mogłem zrobić wszystkiego, co planowałem. Miałem mu powiedzieć, że nic nie dało się zrobić? Że ma 3 miesiące życia? Ja nigdy tego choremu nie powiem. Nie-po-wiem! – dobitnie sylabizuje profesor. Gdy przez kolejne dni mężczyzna nie przestawał dopytywać, poirytowany sam zadał mu pytanie: Czemu mnie pan tak męczy, skoro odpowiadam wciąż to samo? A on na to: Jestem w przededniu wzięcia wielomilionowego kredytu, bo chcemy z żoną wybudować pensjonat. – Zamarłem – wyznaje profesor. – Przypomniałem sobie ważną lekarską prawdę, że jeśli mamy przed sobą chorego, któremu nie potrafimy pomóc, trzeba postarać się wczuć w jego sytuację. I poradziłem mu: Na pana miejscu kredytu bym nie brał.

Mężczyzna przestał zadawać pytania. Po 5 miesiącach do gabinetu zapukała jego żona – w żałobie. Przyniosła drobny podarunek od męża – wieczne pióro z wygrawerowanym napisem: „Wdzięczny pacjent”. Wyznała, że po wyjściu ze szpitala oboje zmienili swoje życiowe i zawodowe plany.

Problem kłamstwa w medycynie nie dotyczy samych lekarzy, ale też rodzin namawiających ich do oszukiwania swoich najbliższych. Tak jak było to w rodzinie Marty, której matka nastawała na onkologów, by zatajali przed ojcem prawdę o śmiertelnych przerzutach. – Jeśli zrobić głęboki rachunek sumienia, dlaczego rodziny uciekają się do forteli, by nie mówić chorym prawdy, to odpowiedź jest prosta: postępują tak wyłącznie z myślą o sobie – uważa dr Radziwiłł. – Bo tkwi w nich wewnętrzny imperatyw, aby jeszcze coś dla niego zrobić: kolejny antybiotyk, jeszcze jedną kroplówkę, jeszcze jedną operację. Wzajemne relacje w tym czasie zaczynają być jednak oparte na fałszu, wzajemnych unikach. I nie ma miejsca na proste gesty, by po prostu usiąść przy łóżku chorego, potrzymać go za rękę.

Jak się tego nauczyć

Według prof. Jacka Hołówki lekarz rozmawiający z pacjentem musi brać odpowiedzialność nie tylko za swoje słowa, ale też za wrażenie, które podczas tej rozmowy wywołuje. Ważne jest skinienie głowy, tembr głosu, spojrzenie. – Jeśli lekarz wyczuwa, że chory coś podejrzewa, to niech go uspokaja, ile może, ale skoro rozmowa dojdzie do punktu, kiedy domaga się postawienia wyraźnej kropki nad i, nie wolno go zwodzić i myśleć „dla twojego dobra nie powiem ci prawdy”.

Celowe ogłupianie to wyraźny wyraz pogardy. Zdaniem etyków lepiej, kiedy chory umrze, wiedząc, że był traktowany poważnie i lekarz go szanował, niż go oszukiwać. – Dobry lekarz tak traktuje pacjenta, by ten mógł sam decydować – bez względu na swoje wykształcenie – o sobie – podkreśla dr Radziwiłł. – To właśnie na tym polega lekarska doskonałość w sztuce empatii – dodaje prof. Heitzman. – Trzeba umieć wczuć się w położenie pacjenta.

Tylko skąd adepci medycyny mają się o tym dowiedzieć, jeśli w programach nauczania wiedza z zakresu właściwej komunikacji przekazywana jest w większości uczelni podczas zajęć jedynie fakultatywnych? Np. Polska Unia Onkologii organizuje studentom Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wykłady z zakresu psychoonkologii, podczas których uczy sztuki rozmowy w sytuacjach beznadziejnych – ale zainteresowanie tym przedmiotem jest skromne. – Przychodzi od 10 do 40 osób, więc garstka, biorąc pod uwagę, że cały rocznik liczy kilkuset studentów – ubolewa dr Janusz Meder. – Obecnym dziękuję za aktywność, choć – o paradoksie – oni akurat, rozumiejąc potrzebę dokształcania, świetnie sobie na pewno poradzą w kontaktach z chorymi.

Prof. Andrzej Szczeklik w książce „Kore. O chorych, chorobach i poszukiwaniu duszy medycyny” uznał pytanie, czy mówić choremu prawdę, za niewłaściwie postawione: „Należałoby raczej spytać, jak tę prawdę powiedzieć? Wrażliwość i cechy osobowości lekarza wychodzą na jaw w tych właśnie momentach krytycznych, gdy trzeba zbliżyć się do prawdy, a prawda może być straszna”. Być może nie istnieje w medycynie uniwersalna definicja kłamstwa, tak jak nie ma jednej prawdy wynikającej z absolutnej pewności lekarza. Najważniejsze, by robił to, co dobre dla chorego – choć nie zawsze przecież wiadomo, co w danej sytuacji jest dobre.

Reklama
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną