Nauka

Urzędnicy widzą potrójnie

Walki z Narodowym Funduszem Zdrowia - ciąg dalszy

Piotr Socha / Polityka
Biurokraci z Narodowego Funduszu Zdrowia tworzą absurdalne reguły, które wpędzają szpitale w zadłużenie. Cierpią na tym specjalistyczne ośrodki, które dla wielu pacjentów są jedyną nadzieją na ratowanie zdrowia.

Artykuł w wersji audio

15-letnia dziewczynka trafiła do Centrum Zdrowia Dziecka wprost z oddziału pediatrii w Giżycku. Była przytomna, lecz miała mnóstwo objawów wskazujących na podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych. Lekarze ocenili jej stan na „ogólnie średni”, tomografia potwierdziła krwotok do mózgu. Neurochirurdzy przystąpili do operacji – usunęli naczyniak z czaszki i patologiczne naczynia, które prawdopodobnie były przyczyną wylewu. Po kilku dniach stan dziecka niespodziewanie się pogorszył. Doszło do porażenia lewej połowy ciała, utraty przytomności i dziewczynka na ponad miesiąc trafiła na oddział intensywnej terapii.

Takich trudnych przypadków, z powikłaniami najcięższych chorób i wad wrodzonych, mamy w naszym szpitalu mnóstwo – mówi Jacek Graliński, dyrektor ds. klinicznych Centrum Zdrowia Dziecka. W końcu po to jest ten szpital, by wykonywać w nim zabiegi, których nie można przeprowadzić w placówkach powiatowych. Po to tu zgromadzono najwyższej klasy sprzęt i zatrudniono najlepszych lekarzy. Inne instytuty i kliniki wysokospecjalistyczne mają zbliżoną funkcję: skupiać się na przypadkach najtrudniejszych. Niestety nie mogą liczyć na sprawiedliwą zapłatę.

Koszty leczenia i pobytu w Centrum Zdrowia Dziecka pacjentki z Giżycka wyniosły prawie 87 tys. zł. Narodowy Fundusz Zdrowia zapłacił szpitalowi za tę pacjentkę niespełna 36,5 tys. zł. Ponieważ podobny problem z rozliczeniami powtarza się u co piątego pacjenta, suma pieniędzy poskąpionych przez NFZ dla CZD urosła od początku roku już do 30 mln zł i stale powiększa dług placówki.

Co to jest zgoda płatnika?

Ten sam kłopot mają inne wysokospecjalistyczne szpitale. Na przykład w Centrum Onkologii w Warszawie nie ma oddziału, który nie leczyłby chorych za większe sumy, niż zwraca Fundusz. Różnice między realnie poniesionymi przez szpital wydatkami a tym, co otrzymuje z NFZ, wynoszą od 1,5 tys. do nawet 211 tys. zł (na rekordowo drogie leczenie chorego w Klinice Nowotworów Układu Pokarmowego – skomplikowana operacja przełyku, chemio- i radioterapia, 40-dniowy pobyt na intensywnej terapii – wydano 333 tys., a Fundusz zapłacił 122 tys. zł). – Co ciekawe, otrzymalibyśmy pełną refundację, gdybyśmy przedstawili wyższy rachunek, opiewający na 366 tys. – twierdzi prof. Zbigniew Nowecki, szef kliniki. – Skoro nasze wydatki nie przekroczyły progu trzykrotnej wartości danego świadczenia, w katalogu NFZ ustalonego akurat dla tego chorego na 122 tys. zł, na pełny zwrot poniesionych kosztów liczyć nie można.

Takie są skutki zarządzenia prezesa NFZ w sprawie rozliczeń hospitalizacji „za zgodą płatnika”, dotyczącego chorych wymagających specjalnego podejścia – droższych leków, powtórnych operacji, dodatkowych świadczeń (np. sztucznego odżywiania lub przetoczenia krwi). Są to dla szpitali i Funduszu pacjenci ponadstandardowi, ale za ich leczenie szpitale otrzymują najczęściej pieniądze na zasadzie ryczałtu. – Obowiązujący system wprowadził uśrednione ceny każdej hospitalizacji – wyjaśnia Jacek Graliński. – To sprawiedliwe: jeden pacjent z zapaleniem płuc jest droższy, drugi tańszy, wszystko w skali roku się wyrównuje.

Z punktu widzenia placówek, do których trafia mniej chorych z przeciętnym zapaleniem płuc, a więcej takich, u których trzeba wykonać dodatkowe badania lub zabiegi, stałe stawki nie są jednak dobrym rozwiązaniem. – Gdybyśmy mieli 100 przypadków przeciętnych i raz na jakiś czas pojawiłby się jeden skomplikowany, zdołalibyśmy to zbilansować – dodaje Graliński. – Ale w Centrum Zdrowia Dziecka lub w Centrum Onkologii proporcje są odwrotne. Dlatego średnia ryczałtowa stawka nie pokrywa kosztów leczenia.

NFZ przewidział w swoich rozliczeniach taką sytuację. Dał szpitalom możliwość pozyskiwania właściwej zapłaty za skomplikowanych chorych (pozostając przy zapaleniu płuc, może być to na przykład 1,5-miesięczne dziecko, ale obciążone również innymi chorobami i jeszcze dodatkowo wadą wrodzoną) w trybie tzw. hospitalizacji za zgodą płatnika. Szpital, wiedząc o tym, że leczenie pacjenta wykroczy poza standard, zlicza to, co związane jest z jego hospitalizacją – każdy lek, wykonany zabieg, wacik, butelkę wody, strzykawkę – i rachunek indywidualnie przedstawia Funduszowi. Trzeba przy tym zastosować się do specjalnego wzoru matematycznego ze wspomnianego zarządzenia prezesa Funduszu. Wzór przewiduje, że rozliczane w ten sposób świadczenie musi być trzy razy droższe niż średnia (zryczałtowana) cena katalogowa. Gdy suma wszystkich składowych pomnożona przez 3 okaże się niższa od tego pułapu, NFZ ograniczy się do zwrotu jedynie podstawowej, przeciętnej stawki ze swojego katalogu.

Dlaczego koszt przetaczanej choremu krwi albo żywienie pozajelitowe też trzeba mnożyć przez trzy? – To jeden z absurdów, o którym nie wie opinia publiczna, choć wszyscy dziwią się, dlaczego szpitale wpadają w długi – uważa prof. Jarosław Reguła, kierownik Kliniki Gastroenterologii w Centrum Onkologii. Podaje przykład: – Na chorego wydaję 10 tys. zł. Ponieważ leczenie jego podstawowej choroby według katalogu Funduszu kosztuje 4294 zł, aby otrzymać zwrot kosztów, powinienem wydać 12 882 zł. Zabrakło nieco ponad 2 tys. i co? Fundusz zwróci podstawową stawkę, czyli 4 tys., a my musimy dołożyć nie wiadomo skąd brakujące 6 tys. zł.

W obecnej sytuacji NFZ kieruje się przedziwną logiką: zapłaciłby 12 tys. zł, ale nie zapłaci 10 tys. – To próba oszczędzania – mówi Jacek Graliński. – Bo przecież wyda tylko podstawową stawkę 4 tys. zł. To, że taka kalkulacja powiększa dług szpitala o 6 tys. zł, urzędników NFZ już nie interesuje. A szkoda, bo to jedno państwo i niezależnie po czyjej stronie – szpitala czy Funduszu – będzie narastał dług, są to składki obywateli, a zaciągnięte zobowiązania kiedyś będziemy musieli wyrównać.

Koszmar ponadstandardowych świadczeń

Niestety, nikt w Narodowym Funduszu Zdrowia nie chciał wytłumaczyć zasadności tej koncepcji finansowania skomplikowanych hospitalizacji. Pracownicy oddziałów wojewódzkich odsyłali do centrali NFZ, zasłaniając się tym, że muszą egzekwować zarządzenie, pod którym podpisał się prezes. Z kolei w centrali rzecznik prasowy przekazał jedynie suchą informację, że trwają prace nad zmianą wzoru i być może magiczna trójka zostanie wkrótce zastąpiona przez niższy mnożnik.

Dyrektorzy i szefowie klinik czekają na tę decyzję z wytęsknieniem. Gdyby ponoszone wydatki musieli mnożyć przez dwa, obniżyłoby to automatycznie zakładany pułap i łatwiej byłoby go przekroczyć otrzymując zgodę na pełną refundację poniesionych kosztów leczenia. Problem można też rozwiązać prościej: stworzyć oddzielny katalog świadczeń wykonywanych tylko w szpitalach wysokospecjalistycznych u chorych wymagających ponadstandardowych świadczeń lub wyceniać zabiegi w tych szpitalach nieco wyżej niż w powiatowych.

Ministerstwo Zdrowia przygotowuje projekt ustawy, w której proponuje wyższą wycenę procedur w szpitalach wysokospecjalistycznych. – W innych krajach takie szpitale finansuje się inaczej niż całą resztę – mówi prof. Jarosław Reguła. – W Wielkiej Brytanii operację raka żołądka wykonuje tylko dziewięć ośrodków. Nie weźmie się za taką operację żaden szpital rejonowy, w którym taki zabieg byłby jedyny w roku.

W Polsce szpitale referencyjne, czyli mające na przykład w onkologii lub pediatrii odpowiednią kadrę i wyposażenie, przyciągają pacjentów, ale Narodowy Fundusz Zdrowia nie premiuje ich w porównaniu ze szpitalami powiatowymi. – Operacje u czterdziestolatka i osiemdziesięciolatka wycenione są w katalogu Funduszu identycznie, a przecież samo przygotowanie do operacji oraz rehabilitacja po zabiegu u chorych w tak różnym wieku są zupełnie inne – zwraca uwagę prof. Zbigniew Nowecki. Wiedząc o tym, niektóre szpitale wybierają sobie pacjentów. – Rak macicy zostaje wycięty na oddziale ginekologii w szpitalu X, na chemię przewozi się chorą do szpitala Y, na radioterapię jeszcze gdzieś indziej. A wznowa i powikłania trafiają do nas i rozliczane są tak, jakby był to przeciętny nowotwór – opowiada jeden z lekarzy Centrum Onkologii.

Jeszcze jeden przykład z tutejszej Kliniki Nowotworów Układu Pokarmowego: kobieta z rozpoznaniem raka żołądka i przerzutem do jamy brzusznej. Operacja musiała być bardzo rozległa, należało wszyć specjalną siatkę kolagenową, by uzupełnić ubytek powłok brzusznych. Chirurdzy wykonali całą operację za jednym zamachem, tak jak powinno się to robić. I szpital na tym stracił – żeby uzyskać pełną kwotę refundacji, chora powinna mieć najpierw zoperowany sam żołądek, bez zajmowania się powłokami brzucha, następnie należało wypisać ją do domu i po dwóch tygodniach przyjąć z powrotem na operację usunięcia przerzutu. Gdzie tu sens? Takie są jednak procedury NFZ. Podczas jednej hospitalizacji można w Polsce leczyć tylko jedną chorobę z danej grupy, a rak żołądka i przerzut do powłok jam brzucha – choć nie są tożsame – Fundusz rozlicza ryczałtem właśnie w ramach jednej grupy. Przy braku 14-dniowego odstępu szpital dostaje tylko tyle pieniędzy, ile kosztuje pojedyncza operacja. Na podobne nonsensy trzeba być przygotowanym również w diagnostyce: pacjent dostaje skierowanie na tomografię jamy brzusznej i miednicy, ale nie może tego zrobić za jednym zamachem. Musi mieć dwa skierowania i dwa badania, jakby nie można było całej procedury uprościć.

Kreatywni księgowi kontra Fundusz

Nie trzeba wielkiej wyobraźni, by domyślić się, że kreatywni księgowi i lekarze próbują wykiwać Fundusz, aby wyjść na swoje. Przy czym nie chodzi tu o naciąganie NFZ. Cała sztuczka polega na tym, by tak nagiąć prawo, aby otrzymać pełen zwrot poniesionych na leczenie wydatków. Stąd fikcyjne wypisy, mające w dokumentach wykazać, że zamiast wykonanych jednocześnie dwóch operacji faktycznie zachowano dwutygodniowy odstęp. Albo zlecanie na oddziale dodatkowych badań, których koszt ułatwi osiągnięcie trzykrotnego pułapu. Jeśli okaże się, że na rachunku wystawionym Funduszowi brakuje kilkuset złotych do otrzymania pełnej kwoty, co za problem wykonać choremu jeszcze jedno badanie lub podać dodatkową dawkę leku, byle spełnić kryterium absurdalnego wzoru. W ten oto sposób to, co miało służyć oszczędnościom, powoduje dodatkowe wydatki.

Polityka 46.2011 (2833) z dnia 08.11.2011; Nauka; s. 62
Oryginalny tytuł tekstu: "Urzędnicy widzą potrójnie"
Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Kultura

Zofia Posmysz – nikt w taki sposób jak ona nie napisał o Auschwitz

Te książki najlepiej czytać razem: wywiad rzekę z Zofią Posmysz „Królestwo za mgłą” i jej wznowioną powieść – arcydzieło „Wakacje nad Adriatykiem”.

Justyna Sobolewska
14.02.2017
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną