Nauka

Liczyć, jak leczyć

Rozmowa z Wojciechem Fendlerem, laureatem Nagrody Naukowej POLITYKI, o statystycznym poszukiwaniu najlepszych terapii i idealnym lekarzu

Paweł Walewski: – Zajmuje się pan biostatystyką i bioinformatyką. To też medycyna?
Wojciech Fendler: – Ostatni raz badałem pacjenta dwa lata temu, ale nie każdy lekarz musi mieć kontakt z chorymi. Ponieważ postęp w medycynie możliwy jest wyłącznie dzięki badaniom naukowym, każde powinno przejść żmudny proces weryfikacji danych. Ja sprawdzam, czy postawiona hipoteza znajduje potwierdzenie w obserwacjach biologicznych.

Sami lekarze nie potrafiliby tego zrobić?
Zazwyczaj nie potrafią, zlecają to zadanie zewnętrznym firmom albo powierzają weryfikację danych matematykom. Problem w tym, że trudniej nauczyć matematyka biologii niż medyka informatyki i statystyki.

Zamiast leczyć ludzi, jest pan wykorzystywany jako kalkulator?
Nie. Statystycy specjalizujący się w analizach danych biomedycznych to konsultanci i cenni współpracownicy, potrafiący zaplanować badanie, precyzyjnie opisać fachowym językiem jego wyniki, oszacować liczebność grupy uczestników, a co za tym idzie – zaplanować budżet badania. Od kiedy recenzuję w kilku pismach naukowych zgłaszane do druku prace, potrafię rozpoznać, które analizy wykonywał statystyk z wykształceniem medycznym, a które zawodowy matematyk – w drugim przypadku jest więcej niepotrzebnych detali i nierzadko brakuje rozsądku w selekcji informacji.

Czy pacjenci też coś z tego mają?
Każdy chory chciałby być leczony przez lekarza postępującego zgodnie z najnowszymi standardami. Wszystkim więc powinno zależeć, by badania naukowe były rzetelne, bez pochopnie wyciąganych wniosków. Niestety, wielu lekarzy ogranicza się do lektury samych streszczeń naukowych, z których można dowiedzieć się tylko tyle, że jeden lek jest lepszy od drugiego. A taka konkluzja to często rezultat subiektywnej interpretacji, bo co to znaczy lepszy – że wydłużył życie o dwa dni czy o 20 lat?

Lekarze nie potrafią analizować wyników badań naukowych?
Nieliczni mieli okazję się tego nauczyć. Sam dopiero w pediatrycznym kole naukowym zauważyłem przy okazji rozmaitych konferencji, że niektóre badania przedstawiają wyniki w sposób wiarygodny, a inne nie. Lecz nikt poza garstką znających temat nie dostrzegał różnicy. Tymczasem składane po studiach przyrzeczenie zobowiązuje lekarzy nie tylko do poszerzania wiedzy, lecz także do podawania do wiadomości świata lekarskiego wszystkiego, co uda się wynaleźć i udoskonalić. To trzeba umieć robić; wiedzieć, co jest odkryciem, a co tylko przypuszczeniem.

Nie każdy przecież aspiruje do pracy naukowej…
Opisanie nietypowego przypadku chorego też wymaga umiejętności, jak zrobić to wiarygodnie. Umożliwi to potem odnalezienie informacji na temat rzadkich chorób w piśmiennictwie, a co za tym idzie – pomoże zastosować najlepsze leczenie. Mam wrażenie, że w polskiej medycynie zbyt długo żyliśmy w przeświadczeniu, iż znajomość technik analizy statystycznej jest zupełnie zbędna. Bo po co matematyka lekarzowi, który zajmuje się chorym?

Właśnie o to pytam!
Każdy lekarz powinien umieć czytać doniesienia naukowe i wiedzieć, jak odsiać ziarno od plew. Proszę mi wierzyć, że mimo pojawiających się tysięcy odkryć w różnych specjalnościach medycznych nie więcej niż 1 proc. ma dużą wartość naukową. Umiejętność właściwej selekcji informacji potrzebna jest zwłaszcza w Polsce, gdyż w wielu dziedzinach brakuje standardów postępowania i lekarze zdani są na samych siebie w poszukiwaniu właściwych kuracji.

Gdzieniegdzie standardy już są, gorzej z ich egzekwowaniem.
Lekarze czują wyjątkową awersję do respektowania narzucanych wytycznych, czego zupełnie nie rozumiem. W czasach, kiedy pacjenci stają się coraz bardziej świadomi swoich praw, nie powinno się ich leczyć zgodnie z własnym widzimisię. A u nas panuje przekonanie, że skoro jakąś chorobę leczyło się od niepamiętnych czasów przypadkowym lekiem, bo tak postanowił szef kliniki lub ordynator, to widocznie takie postępowanie jest prawidłowe.

Może to wina studiów i panujących w polskiej ochronie zdrowia feudalnych stosunków?
Dopiero gdy po trzecim roku studiów zacząłem przeczesywać Internet w poszukiwaniu danych medycznych i wynajdować w nim to, co naprawdę istotne z punktu widzenia praktyki lekarskiej, odkryłem, jak bardzo różni się poziom nauczania medycyny w Polsce od tego, który obowiązuje w innych krajach. Naszymi „standardami” często okazywały się przestarzałe podręczniki, skrypty autorstwa kilku lekarzy z jednego zakładu, zawierające wyłącznie ich własne poglądy na jakąś metodę leczenia, które nie mają odzwierciedlenia w rzeczywistości. Im lepiej poznawałem aspekty metodyki prac naukowych i zasad Evidence Based Medicine (medycyny opartej na faktach), tym większą widziałem różnicę między tym, czego nas uczą, a jak powinno się postępować.

Nie za dużo tej krytyki? Czytelnicy odniosą wrażenie, że polski lekarz to nieuk, który nie wie, jak leczyć chorych.
Nie mówię o wszystkich, tylko o tych, którzy poprzestają na wiedzy wyniesionej z samych studiów i nie chce im się na bieżąco śledzić doniesień naukowych. Problem w tym, że wielu lekarzy chciałoby się doskonalić, lecz nie wie, jak to robić, gdzie szukać aktualnych informacji ze świata i jak je weryfikować. Nic ich zresztą do tego nie obliguje.

Często słyszę, że lekarz wykonuje wolny zawód i nie da się praktykować medycyny, będąc ograniczonym wytycznymi narzuconymi z góry.
A sądzi pan, że pacjentów nie interesuje, jak powinni być leczeni? Brak oficjalnych wytycznych wydaje się z tego punktu całkiem wygodny. Gdyby takie wytyczne istniały, pacjenci mogliby sprawdzać w Internecie, czy otrzymali właściwą kurację, a jeśli inną – to dlaczego. Ta luka niezwykle komplikuje kwestie odpowiedzialności zawodowej lekarzy. Dopóki pacjenci nie zdają sobie sprawy, że lekarze czasem postępują w sposób nieprawidłowy, wiele rzeczy uchodzi na sucho.

Nie uważa pan, że leczenie opiera się w dużej mierze na doświadczeniu i intuicji lekarza? To dlatego medycyna bywa nazywana sztuką.
Nie jestem takim idealistą. Medycyna to rzemiosło, niestety. Większość czynności lekarskich jest w gruncie rzeczy mechanicznych: wypisywanie zleceń lekarskich, zwolnień, zaświadczeń, ordynowanie leków, ustalanie dawek. Tu nie ma miejsca na dowolność. Tam gdzie są algorytmy postępowania, a w medycynie one na świecie obowiązują, nie powinniśmy odwoływać się do idei artyzmu. Oczywiście, bywają sytuacje, w których nie wiadomo, co zrobić, i lekarz zostaje pozbawiony sztywnych wytycznych, ale również wtedy nie jesteśmy bezsilni – ci rzadcy pacjenci też są gdzieś opisani, warto się wtedy oprzeć na publikacjach naukowych. Rzadkie są sytuacje wymagające zaplanowania zupełnie nowej kuracji. W specjalnościach zabiegowych pierwiastek sztuki jest zdecydowanie bardziej widoczny, bo efekty w większej mierze zależą od sprawności manualnej operatora.

Skąd więc w pacjentach tak silna potrzeba obcowania z lekarzami, którzy mają w sobie duże pokłady empatii, współczucia, są bardziej troskliwi niż konkretni?
Rozważaliśmy ten przykład na zajęciach z etyki i psychologii klinicznej – czy lepiej mieć lekarza miłego, ale niekompetentnego, czy genialnego praktyka, lecz gbura w typie serialowego dra House’a? Umiejętności kliniczne nie wykluczają empatycznego podejścia do pacjenta. Mówię o tym, że lekarz nie powinien postępować z chorym według własnego widzimisię, kierując się jedynie dobrymi chęciami, niewspartymi aktualną wiedzą medyczną, co niestety w Polsce zdarza się bardzo często. I będzie to trwało, dopóki nie wzrośnie świadomość pacjentów. Chorzy w końcu powiedzą lekarzom, że nie chcą, by leczono ich tak, jak się komuś wydaje, tylko zgodnie z najlepszą praktyką.

Pacjent ma prawo wymagać od lekarza, by leczył go zgodnie ze standardem?
Już teraz coraz częściej pacjenci korzystają z prawa do decydowania o wyborze kuracji. Mogą na przykład nie zgodzić się na zabieg chirurgiczny czy podanie nowego leku. Tylko ta możliwość decydowania jest często ułomna, gdyż nie mówi się chorym, że istnieje jeszcze jakaś alternatywa.

Skąd pacjent ma wiedzieć, co jest dla niego najlepsze? To lekarz kończył medycynę i powinien zaproponować najwłaściwszą kurację.
Nie. Moim zdaniem, jeśli to tylko możliwe, lekarz powinien przedstawić choremu wybór: między dwoma a nawet trzema rodzajami terapii, które będą związane z określonym ryzykiem powikłań i szansami na odzyskanie zdrowia. Lekarze powinni szczerze i przystępnie przedstawiać rzetelne dane: taki odsetek komplikacji, tyle procent wyleczeń. Wtedy można się wesprzeć własnym doświadczeniem: „w naszej klinice odsetek przeżyć po tym zabiegu wyniósł 90 proc., a alternatywna terapia daje zdecydowanie mniejsze szanse wyleczenia”.

Ale chorego nie interesują te procenty. Liczy się doświadczenie lekarza, który będzie go operował lub leczył.
Doświadczenie indywidualne jest niestety bardzo podatne na wpływ zdarzeń przypadkowych. Podajemy raz lek, w wyniku którego dochodzi do działań niepożądanych, choć te zdarzają się raz na milion – i co? Już zawsze będziemy się tego leku bać. Całkiem niesłusznie...

Jest więc pan za zwiększeniem autonomii pacjentów i ich kompetencji medycznych?
Zdecydowanie tak. Coraz więcej chorych posiłkuje się Internetem przed wizytą u lekarza, porównują objawy, sprawdzają działanie leków. Dostęp do tej wiedzy jest coraz łatwiejszy. Pozostaje kwestia motywacji – jeśli pacjent będzie wiedział, że ma większy wpływ na swoją kurację, sam będzie chciał się dokształcać.

Wielu lekarzy nie lubi pacjentów wchodzących do gabinetu z wyraźnymi oczekiwaniami.
Lekarz ma prawo zakwestionować to, z czym przychodzi pacjent. Powinien zawczasu wiedzieć, co piszczy w trawie, jaki wycinek z prasy pacjent może położyć mu na stole i czego się domagać. I musi mu wtedy wyjaśnić, że autor badania, o którym przeczytał w artykule, ma konflikt interesu z wytwórcą leku albo że opublikowane dane nie zostały potwierdzone w kolejnych badaniach. I powinien skonfrontować wiedzę pacjenta z rzetelnymi doniesieniami naukowymi, pokazać mu aktualne wyniki. Lekarz nie może wiedzieć mniej niż chory. Musi mieć o czym z nim rozmawiać.

Bardzo wysoko ustawia pan poprzeczkę swoim kolegom.
Trudno. Doniesienia z całego świata, na bieżąco komentowane także w języku polskim, są dziś dostępne dla każdego lekarza w czasopismach medycznych i na ich stronach internetowych. Warto do nich zaglądać, zamiast opierać się na przestarzałych podręcznikach.

Tylko jak lekarze mają znaleźć czas na długie i wnikliwe rozmowy z chorymi, jeśli na zebranie wywiadu, badanie i wydanie zaleceń mają 15 minut? Pańskie postulaty trudno wcielić w życie.
Dlatego lekarz powinien mieć wiedzę i umiejętności, by zrobić to szybko i dokładnie, aby pacjent wizytą był usatysfakcjonowany. W innych krajach Unii przeznacza się na rozmowy z chorymi znacznie więcej czasu niż u nas. Poza tym nie zawsze długie i wnikliwe rozmowy są potrzebne, potrzebne są natomiast rozmowy rzetelne. Spostrzegawczość lekarza, umiejętność kojarzenia faktów i selekcji informacji to kluczowe zdolności odróżniające lekarzy wybitnych od lekarzy dobrych. Można powiedzieć, że właśnie w tym aspekcie medycyna najbardziej zbliża się do sztuki.

Czy codzienne obcowanie z komputerem i Internetem nie jest najkrótszą drogą do jeszcze większego odhumanizowania medycyny?
Być może. Ale według mnie tylko dla rzadkich wyjątków warto być w medycynie humanistą, a nie rzemieślnikiem w dobrym tego słowa znaczeniu. Większość chorych mimo wszystko więcej zyska na spotkaniu z lekarzem, który mniej będzie leczył sercem, a bardziej stosował się do rekomendacji towarzystw naukowych i opierał swoje decyzje na dowodach, twardych faktach medycznych.

A nie boi się pan zalewu błędnych informacji w Internecie?
I znów lekarz powinien umieć doradzić pacjentowi, jakie strony w Internecie są wiarygodne, a jakich należy się wystrzegać. Niestety, lekarze w Polsce mając a priori fatalne nastawienie do Internetu, nie wykorzystują go jako narzędzia do komunikowania się z pacjentami. Telemedycyna dopiero raczkuje. A znam anegdotę o pulmonologu, który diagnozował ciężkość astmy u pacjentów podczas rozmowy telefonicznej, wsłuchując się, co ile słów biorą oddech – i na tej podstawie ustalał im dawkowanie leków. Tak też można, udowadniają to specjaliści badający słuch przez Internet, oceniający EKG, stężenie glukozy we krwi. Nie ma nic lepszego niż fora internetowe poświęcone rozmaitym chorobom, które moderują sami lekarze.

Pod warunkiem, że są to rzeczywiście specjaliści, a nie osoby tylko udające na zdjęciu lekarzy, z tradycyjnym stetoskopem przewieszonym na szyi. Internauci często nie dociekają, kto odpowiada na ich pytania w Internecie.
W klinice, w której pracuję, diabetolodzy na bieżąco moderują fora poświęcone cukrzycy, co bardzo satysfakcjonuje obie strony. Ma pan rację, że w Polsce wciąż brakuje kultury znajdowania w sieci wartościowych informacji, choć one tam przecież są. Ludzie otwierają Google i wpisują, co popadnie. Nad tym chaosem powinniśmy uczyć się panować i tłumaczyć pacjentom, gdzie znaleźć właściwe informacje.

Niemal codziennie otrzymuję nowinki mówiące o odkryciu naukowym: niekwestionowany przełom w leczeniu nadciśnienia, niezwykłe wyniki badań w terapii raka itd., itp. Laik nie wie, jak fałszywe mogą być te obietnice.
Jestem sceptykiem i zawsze sięgam do materiału źródłowego, czyli konkretnej publikacji opisującej wyniki cytowanego badania. Gdy czytam, że jedzenie pomidorów ogranicza ryzyko raka prostaty, bo wykazano to na zmodyfikowanych genetycznie szczurach, to najpierw sobie myślę, że pomidory nie są przecież codzienną dietą tych gryzoni. Szczur to szczur: w odróżnieniu od człowieka potrafi produkować witaminę C, ma inny metabolizm, inne geny, krócej żyje. Wielu naukowców z poziomu laboratorium wywodzi zbyt szerokie uogólnienia, a media przyjmują ich hipotezy za pewnik.

Autorzy nieraz dążą do publikacji wyników swoich badań w prestiżowych czasopismach za wszelką cenę, nawet jeśli ich znaczenie jest dużo mniejsze, niż im się wydaje. Nie sądzę, by taka motywacja do pracy naukowej przybliżała nas do rozwiązania najważniejszych problemów w medycynie.

rozmawiał Paweł Walewski

Wojciech Fendler – tegoroczny laureat Nagrody Naukowej Polityki w dziedzinie medycyny. Ma 29 lat, jest absolwentem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Pracuje w łódzkiej Klinice Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii. W tym roku obronił pracę doktorską na temat roli zaburzeń genu proinsuliny w patogenezie i przebiegu klinicznym cukrzycy, ale jego specjalność to biostatystyka i jej rola w badaniach naukowych.

Badania nad cukrzycą – prowadzone pod kierunkiem prof. Wojciecha Młynarskiego, które stały się tematem doktoratu i jego licznych, często nagradzanych prac naukowych – stały się bodźcem do wyszukiwania w Polsce pacjentów o nietypowym, monogenowym podłożu choroby. Potwierdzenie genetyczne tych form cukrzycy pozwala w przypadku niektórych pacjentów na zaprzestanie leczenia insuliną lub jej zamianę na leki doustne, co dla chorych ma olbrzymie znaczenie („Usługi dla ludzkości”, POLITYKA 4).

Wykorzystując rzadką umiejętność analizy statystycznej wspartej wiedzą biologiczną, Wojciech Fendler uczestniczy w wielu projektach naukowych z różnych dziedzin, co zaowocowało kilkudziesięcioma publikacjami w renomowanych pismach medycznych, zgłoszeniem patentowym oraz uczestnictwem w 16 projektach realizowanych ze środków krajowych i unijnych. Większość czasu spędza przed komputerem, tworząc modele statystyczne, które wspomagają pracę lekarzy i naukowców zajmujących się badaniami biomedycznymi.

Polityka 47.2011 (2834) z dnia 16.11.2011; Nauka; s. 71
Więcej na ten temat
Reklama

Codzienny newsletter „Polityki”. Tylko ważne tematy

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość potwierdzającą.
By dokończyć proces sprawdź swoją skrzynkę pocztową i kliknij zawarty w niej link.

Informacja o RODO

Polityka RODO

  • Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polityka Sp. z o.o. SKA z siedzibą w Warszawie 02-309, przy ul. Słupeckiej 6. Przetwarzamy Twoje dane w celu wysyłki newslettera (podstawa przetwarzania danych to konieczność przetwarzania danych w celu realizacji umowy).
  • Twoje dane będą przetwarzane do chwili ew. rezygnacji z otrzymywania newslettera, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
  • Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby zamówić nasz newsletter.
  • Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Czytaj także

Ja My Oni

Ludwika i Henryk Wujcowie – człowieka porządnego portret podwójny

Próbując zdefiniować dobro, ludzie powinni przede wszystkim ustalić, czego nie wolno, choć niby nie powinno się zaczynać od zakazów.

Katarzyna Czarnecka
27.08.2019
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną