„Polityka”. Dajemy pełny obraz.

Czytaj, słuchaj, odkrywaj świat!

SUBSKRYBUJ
Nauka

Recepta na prawdę

Ważna rozmowa lekarz - pacjent

Mirosław Gryń / Polityka
Jak lekarz powinien rozmawiać z pacjentem o ciężkiej chorobie? Ma go oszukiwać czy brutalnie informować o znikomych niekiedy szansach na wyleczenie?

Marta do dziś nosi w sobie ten ból. Kłuje ją w sercu na każde wspomnienie o ojcu, który zmarł 15 lat temu. – Czy naprawdę nie wiedział, dlaczego umiera? Z matką ubłagały lekarzy, aby nie mówili mu, że nie ma żadnego ratunku. Oczywiście, zdawał sobie sprawę, że nowotwór to poważna sprawa, ale wszyscy starali się przed nim ukryć, że doszło już do przerzutów w mózgu i płucach. – Zobaczysz, że będzie dobrze; zamiast trzymać dłużej ojca za rękę, mama kazała mi go poklepywać po ramieniu – zwierza się Marta. – Patrzyłam mu w oczy i kłamałam: latem pojedziemy nad morze, a w Boże Narodzenie będziemy hucznie świętować twoje 70 urodziny.

1

Jak mówić choremu o tym, co najtrudniejsze – uczciwie i otwarcie, nawet brutalnie? Czy może stosować metodę uników? W modzie jest dzisiaj mówienie do pacjentów otwartym tekstem, w myśl skądinąd słusznej idei, by lekarz traktował chorego jak partnera. Ma on prawo znać wszystkie plusy i minusy swojej sytuacji, sposoby jej rozwiązania, jasno zdawać sobie sprawę z ograniczeń, a nawet – w skrajnych wypadkach – zostać poinformowanym o wyczerpaniu możliwości leczenia. To droga, którą zaczęła podążać współczesna medycyna za namową prawników. Ale poza literą prawa jest jeszcze zdrowy rozsądek, wrażliwość. Ludzkie wybory w takich sytuacjach bywają skrajnie trudne.

W amerykańskim periodyku medycznym „Health Affairs” opublikowano wyniki sondażu przeprowadzonego z udziałem blisko 2 tys. praktykujących lekarzy na temat ich prawdomówności w rozmowach z pacjentem. Co piąty przyznał, iż nie zgadza się z poglądem, aby zawsze mówić choremu prawdę; ponad połowa lekarzy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przedstawiała pacjentom rokowanie optymistyczniej, niż wskazywały na to przesłanki. Jest wielce prawdopodobne, że polscy medycy udzieliliby podobnych odpowiedzi. Przekonany jest o tym prof. Janusz Heitzman, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego: – Lubimy wykręcać się od mówienia choremu prawdy, nie chcąc mu zaszkodzić. I sam nie wiem, czy bardziej mu wtedy szkodzimy, czy pomagamy.

Młody człowiek ze schizofrenią – taka diagnoza pociąga za sobą konsekwencje na długie lata, choć pacjent i jego najbliżsi nie muszą od razu zdawać sobie z tego sprawy. Przecież są leki, czy one nie przywrócą zdrowia? – Chory jest pewien, że tak się stanie, więc nie godzi się na perspektywę leczenia do końca życia. Często słyszę: to ja tak nie chcę, wolę strzelić sobie w łeb – relacjonuje nierzadkie w takich sytuacjach obawy pacjentów prof. Heitzman. – Malując przyszłość w ciemnych, choć nieraz prawdziwych barwach, mogę się przyczynić do wyboru samobójczej śmierci, a przecież odsetek samobójstw w schizofrenii wynosi aż 10 proc. Więc zamiast „do końca życia” używam sformułowania „być może”: być może będą lepsze leki, skuteczniejsze, być może bez negatywnych objawów ubocznych. To daje nadzieję.

Wiadomość o chorobie psychicznej spada na ludzi zazwyczaj niezdających sobie sprawy z własnych zaburzeń. Tak samo zresztą dzieje się w onkologii, kiedy rozpoznanie raka następuje w niespodziewanym dla chorego momencie, kiedy nie skarży się na żadne dolegliwości. – To jest krańcowo inna sytuacja niż przy uderzeniu młotkiem w palec przy wbijaniu gwoździa – mówi prof. Tadeusz Pieńkowski, onkolog z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku, zajmujący się od 30 lat leczeniem raka piersi. Dla kobiet, które spotyka w swym gabinecie, jedynym dowodem potwierdzającym szokujące rozpoznanie jest nieraz cień na kliszy i wynik biopsji. – Nie wierzą, że to nowotwór. A ja muszę przekonać je do rozpoczęcia trudnej kuracji.

Doświadczenie nauczyło profesora, że utożsamianie szczęścia ze zdrowiem to nadużycie. – Wręcz nieporozumienie – stanowczo stwierdza. – Jest wiele kobiet, które prędzej pogodzą się z utratą życia niż swej urody i atrakcyjności. Lekarz nie powinien ze swojego punktu widzenia oceniać, co jest dobrem chorego.

2

I znów dylemat: namawiać do kuracji, która w przekonaniu lekarza daje kilkanaście procent szans na wyzdrowienie, a jednocześnie niesie ryzyko pogorszenia jakości życia, czy powiedzieć choremu wprost, że ten trud nie ma już sensu? Prof. Krzysztof Bielecki, wieloletni kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego w warszawskim Szpitalu im. W. Orłowskiego, po blisko 50 latach praktyki stał się zwolennikiem operacji paliatywnych. – To taki rodzaj zabiegów, które chociaż nie leczą, pozwalają złagodzić cierpienie – wyjaśnia i podaje przykład 60-letniego inżyniera, którego nikt nie chciał operować z powodu mnogich przerzutów związanych z rakiem trzustki. – A biedak nie mógł jeść, bo prawdopodobnie pojawiły się nacieki na jelitach. I miałem mu oświadczyć, że nic się nie da zrobić? Że oto nadszedł koniec jego życia? Powiedziałem to, co najczęściej mówię w beznadziejnych sytuacjach: spróbujemy otworzyć, może to coś da. Podczas zabiegu okazało się, że guz rzeczywiście był w stadium nieoperacyjnym. Ale udało się wykonać zespolenia zdrowych odcinków jelit, dzięki czemu wrócił apetyt. – To był chyba dobry uczynek. Nie ma dla chorego nic gorszego niż poczucie odrzucenia – sumuje prof. Bielecki.

Czy my sami, pacjenci, nie chcemy być czasem oszukiwani przez lekarzy? – zastanawia się prof. Jacek Hołówka, filozof i etyk z Uniwersytetu Warszawskiego. – Nie mówię tu o sytuacji, kiedy kłamstwo oznacza daleko posunięty spisek i kompletne zbałamucenie chorego. To jest niedopuszczalne. Ale w innych sytuacjach lekarz powinien się zachowywać jak dobry strateg wojskowy. Musi umieć odczytać, nieraz z samych gestów i mimiki chorego, na ile może sobie pozwolić.

Z tym poglądem zgadza się też prof. Henryk Skarżyński, twórca i dyrektor Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach, w którym ratuje dzieci przed całkowitą głuchotą, wszczepiając im implanty słuchowe. – W mojej specjalności muszę inaczej rozmawiać z pacjentem, a inaczej z jego rodzicami, by wszyscy zdawali sobie sprawę z ograniczeń tych skomplikowanych operacji.

Dorośli, obserwując inne dzieci na sali, gdzie czeka na operację ich pociecha, z góry zakładają, że wszystko potoczy się w identyczny sposób. Już planują, jakich obcych języków będzie się uczyć, choć nie jest wcale pewne, czy w ogóle odzyska mowę po wprowadzeniu do świata dźwięków. Tego scenariusza nie biorą pod uwagę. Czy lekarz ma obowiązek im to uzmysłowić? – Nie mogę powiedzieć, że nauka języka obcego nie wchodzi w rachubę, choć mając świadomość, że dziecko ma różne sprzężone ze sobą wady, wiem, iż będzie to trudne lub niemożliwe – mówi prof. Skarżyński. – Przemilczam. Radzę rodzicom, by cieszyli się z innych korzyści implantu: ich dziecko usłyszy pukanie do drzwi, warkot nadjeżdżającego z tyłu samochodu. Gdybym pozbawił ich nadziei na odzyskanie mowy, pewnie wielu nie chciałoby w ogóle podejmować trudu związanego z operacją.

3

Czy kiedy lekarz mówi „nie wiem”, może być to oznaką jego słabości, braku wiedzy? – Niepewność w medycynie to jedna z najcenniejszych zalet – mówi prof. Hołówka. – Niepewność każe lekarzowi pomyśleć dwa razy, każe mu powtórzyć badanie, zacząć od początku zbieranie wywiadu, zajrzeć przy chorym do książki. Mam dużo większe zaufanie do człowieka, u którego widzę, że przy mnie myśli, niż do tego, który pokazuje mi swą nieomylność.

Chyba jednak większość pacjentów z góry zakłada, iż lekarze będą znać wszystkie odpowiedzi i potrafią bezbłędnie przewidzieć każdy scenariusz. Nie lubią, gdy w rozmowie o rokowaniach pojawiają się dwuznaczności. Także media uczestniczą w zbiorowym oszustwie, obsadzając lekarzy w roli wszechwiedzących proroków, którym nie przystoi się wahać, wątpić. Skoro takie są oczekiwania (a nawet żądania), w swoją nieomylność zaczynają wierzyć sami lekarze. – Nie znoszę, kiedy moi koledzy stają się wyrocznią. Nie powinni mówić choremu przy pierwszym spotkaniu, że ma 15 proc. szans na wyleczenie. Ani tego, że zostało mu kilkanaście miesięcy życia – wyznaje dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii.

David H. Newman w znakomitej książce „Cień Hipokratesa”, w której opisuje sekrety sztuki medycznej, przypomniał, że Hipokrates ostrzegał początkujących lekarzy, aby nie udawali nieomylnych: „Żył i pracował w epoce, w której wiedziano znacznie mniej niż dziś o funkcjonowaniu organizmu oraz etiologii wielu chorób. Biorąc pod uwagę, jak niewiele wiedział, można się dziwić, że zyskał tak ogromną popularność jako lekarz i nauczyciel”. Czy mówiąc otwarcie o ograniczeniach własnej wiedzy zdobył zaufanie pacjentów?

Im dłużej praktykuję, tym bardziej jestem przekonany, że nawet niepomyślnych rokowań nie powinniśmy ukrywać przed pacjentem – mówi dr Konstanty Radziwiłł, warszawski lekarz rodzinny z 30-letnim doświadczeniem. – Ale przedtem trzeba zasłużyć na szacunek i ufność chorego. Tego nie można robić pospiesznie.

Ale na wieloletnie obcowanie z pacjentem i jego rodziną mogą sobie pozwolić nieliczni (zazwyczaj w mniejszych miejscowościach; w dużych aglomeracjach większość pacjentów w przychodniach to ludzie anonimowi). Odkąd lekarze rzadziej bywają doradcami pacjentów w sprawach dotyczących ich zdrowia, a częściej są urzędnikami mającymi do wykonania określoną liczbę procedur, czasu na rozmowy z chorymi brakuje.

4

Jeżeli prawda może stać się trucizną, czy nie należy dawkować jej stopniowo? Prof. Tadeusz Pieńkowski pamięta pacjenta, któremu chciał oszczędzić prawdy o raku. Ten jednak po pewnym czasie dowiedział się od innego lekarza (a może z Internetu?), jak wygląda prawdziwe rokowanie, i miał pretensję, że pewne rzeczy przed nim zatajono. Gdyby wiedział, ile życia mu zostało, przyspieszyłby swój projekt artystyczny. – Dostałem nauczkę na całe życie – przyznaje profesor.

Inną lekcję odebrał od chorego prof. Bielecki. 36-letni mężczyzna miał guza nieoperacyjnego z wieloma przerzutami, o czym przekonano się dopiero po otwarciu brzucha. Po operacji zamęczał chirurga: co ze mną będzie? – Wykręcałem się od odpowiedzi na wszystkie sposoby: że dobrze, zagoi się, choć nie mogłem zrobić wszystkiego, co planowałem. Miałem mu powiedzieć, że nic się nie dało zrobić? Że ma trzy miesiące życia? Ja nigdy tego choremu nie powiem. Nie-po-wiem! – dobitnie sylabizuje profesor. Gdy przez kolejne dni mężczyzna nie przestawał się o to dopytywać, poirytowany profesor sam zadał mu pytanie: Czemu mnie pan tak męczy, skoro odpowiadam wciąż to samo? A on na to: jestem w przededniu wzięcia wielomilionowego kredytu, bo chcemy z żoną wybudować pensjonat. – Zamarłem – wyznaje profesor. – Przypomniałem sobie ważną lekarską prawdę, że jeśli mamy przed sobą chorego, któremu nie potrafimy pomóc, trzeba postarać się wczuć w jego sytuację. I poradziłem mu: na pana miejscu kredytu bym nie brał.

Mężczyzna przestał zadawać pytania. Po pięciu miesiącach do gabinetu zapukała jego żona. Była w żałobie. Przyniosła drobny podarunek od męża – wieczne pióro z wygrawerowanym napisem: „Wdzięczny pacjent”. Wyznała, że po jego wyjściu ze szpitala oboje zmienili życiowe i zawodowe plany.

5

Według prof. Jacka Hołówki, lekarz rozmawiający z pacjentem musi brać odpowiedzialność nie tylko za swoje słowa, ale też za wrażenie, które podczas tej rozmowy wywołuje. Ważne jest skinienie głowy, tembr głosu, spojrzenie. – Jeśli lekarz wyczuwa, że chory coś podejrzewa, to niech go uspokaja, ile może, ale gdy rozmowa osiągnie punkt krytyczny, nie wolno pacjenta zwodzić i myśleć: dla twojego dobra nie powiem ci prawdy.

Celowe ogłupianie to wyraźny wyraz pogardy. Zdaniem etyków lepiej, kiedy chory umrze wiedząc, że był traktowany poważnie, niż go oszukiwać. – Dobry lekarz tak traktuje pacjenta, by ten mógł sam o sobie decydować, bez względu na swoje wykształcenie – podkreśla dr Konstanty Radziwiłł. – Na tym polega lekarska doskonałość w sztuce empatii – dodaje prof. Heitzman.

Tylko skąd adepci medycyny mają się o tym dowiedzieć, jeśli w programach nauczania wiedza z zakresu właściwej komunikacji na większości uczelni przekazywana jest jedynie podczas zajęć fakultatywnych? Polska Unia Onkologii organizuje dla studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wykłady z zakresu psychoonkologii, podczas których uczy sztuki rozmowy w sytuacjach beznadziejnych – ale zainteresowanie tym przedmiotem jest skromne. – Przychodzi od 10 do 40 osób, więc garstka, biorąc pod uwagę, że cały rocznik liczy kilkuset studentów – ubolewa dr Janusz Meder.

Zmarły niedawno prof. Andrzej Szczeklik pytanie, czy mówić choremu prawdę, uważał za niewłaściwie postawione. W książce „Kore – o chorych, chorobach i poszukiwaniu duszy medycyny” pisał: „Należałoby raczej spytać, jak tę prawdę powiedzieć? Wrażliwość i cechy osobowości lekarza wychodzą na jaw w tych właśnie momentach krytycznych, gdy trzeba zbliżyć się do prawdy, a prawda może być straszna”.

Polityka 14.2012 (2853) z dnia 04.04.2012; Nauka ; s. 83
Oryginalny tytuł tekstu: "Recepta na prawdę"
Więcej na ten temat
Reklama

Codzienny newsletter „Polityki”. Tylko ważne tematy

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość potwierdzającą.
By dokończyć proces sprawdź swoją skrzynkę pocztową i kliknij zawarty w niej link.

Informacja o RODO

Polityka RODO

  • Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polityka Sp. z o.o. SKA z siedzibą w Warszawie 02-309, przy ul. Słupeckiej 6. Przetwarzamy Twoje dane w celu wysyłki newslettera (podstawa przetwarzania danych to konieczność przetwarzania danych w celu realizacji umowy).
  • Twoje dane będą przetwarzane do chwili ew. rezygnacji z otrzymywania newslettera, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
  • Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby zamówić nasz newsletter.
  • Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Czytaj także

Społeczeństwo

Agnieszka Graff i Elżbieta Korolczuk dla „Polityki”: Prawica nauczyła się grać w gender

Rozmowa z Agnieszką Graff i Elżbietą Korolczuk o kobietach, które na ulicach pokazują nowy feminizm, i mężczyznach zakażonych ultrakonserwatyzmem.

Katarzyna Czarnecka
01.12.2021
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną