Dylematy dziecięcych kardiologów

Medycyna bywa nieprzewidywalna. Dlatego gdy prof. Jacek Białkowski, krajowy konsultant w dziedzinie kardiologii dziecięcej, rozmawia z rodzicami chorych dzieci przed wyborem najlepszego dla nich leczenia, bardzo się pilnuje, by nie rozbudzać fałszywych nadziei. – Można nowe metody przedstawić w hurraoptymistycznym świetle, ale to się zemści, gdyby jakiś ważny szczegół, nawet przypadkiem, został zatajony. Nie są to łatwe spotkania. Profesor rysuje, pokazuje na modelu serca jego pracę, wyjaśnia konsekwencje zaniechania decyzji. A na końcu pyta: Jesteście gotowi, abyśmy mogli wykonać ten zabieg? I wtedy wyczekująco zawiesza głos. – W wielu wypadkach jestem do czegoś całkowicie przekonany, ale żadne argumenty nie trafiają. Możemy rozmawiać godzinę, dwie, nawet pół dnia, ale to rodzice ostatecznie muszą podjąć suwerenną decyzję. Ja mogę tylko doradzić – mówi. Często więc tłumaczy, że są metody stosowane od półwiecza, ale z nowych, znanych od kilku lat, warto skorzystać, bo wyglądają na lepsze. Problem w tym, że w dłuższej perspektywie trudno czasem przewidzieć odległe skutki. Do Kliniki Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej w Zabrzu, którą na co dzień kieruje prof. Białkowski, trafiają pacjenci z całej Polski, gdyż przeprowadzane tu zabiegi są pionierskie i unikatowe. Tutejszy zespół wyspecjalizował się w zamykaniu otworów w przegrodach serca – najczęstszej wadzie, jaka może przytrafić się noworodkom. Z takimi niepotrzebnymi otworami, zwanymi fachowo ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej, rodzi się w Polsce kilka tysięcy dzieci rocznie. Zamykają je tu najczęściej tak, jak w ośrodkach kardiologii inwazyjnej leczy się u dorosłych zawały serca – bez przecinania mostka i otwierania klatki piersiowej, lecz za pomocą cewnika wkładanego do żyły w pachwinie. Po nim jak po sznurku transportowany jest do serca implant, którym można – jak korkiem – zatkać otwór w przegrodzie. Implant zostaje do końca życia, ale po operacji się zabliźnia i to w ten właśnie sposób wada zostaje skutecznie zlikwidowana. Naczynia krwionośne u zawałowców mają jednak kilkanaście milimetrów średnicy, a samo serce jest wielkości pięści. U kilkumiesięcznego dziecka rozmiary te są kilkakrotnie mniejsze, więc aby móc taką metodą naprawiać jego serduszko, potrzeba dużego doświadczenia i sporej wyobraźni. Gdy w 1997 r. kardiolodzy z Zabrza po raz pierwszy w Polsce zamknęli w ten sposób ubytek w przegrodzie między przedsionkami, ich pacjentka miała już 16 lat. Nikt nie miał wtedy pewności, czy u młodszych dzieci można bezpiecznie stosować tę samą metodę. I czy inne dziury w sercu, zlokalizowane poniżej przedsionków w przegrodzie między komorami, również nadają się do takiego zabiegu. Kardiochirurdzy z powątpiewaniem kręcili głowami. Oni po prostu cerują taki niepotrzebny otwór lub zakładają na niego łatę uformowaną z osierdzia. Choć to już historia, nigdy nie było im po drodze z kardiologami, którzy wpadli na pomysł, jak docierać do serca bez rozcinania mostka. A jednocześnie bez stosowania na stole operacyjnym krążenia pozaustrojowego, podawania krwi i preparatów krwiozastępczych, co zawsze może być obarczone ryzykiem. U dorosłych pacjentów tzw. angioplastyka wieńcowa i zakładanie stentów na oddziałach kardiologii inwazyjnej to już dziś rutyna. Ale podobne zabiegi na dziecięcych sercach wielkości niedużego jajka wciąż wywołują opór. – Aby medycyna mogła się rozwijać, trzeba nieraz podejmować ryzyko – kwituje prof. Jacek Białkowski. Choć sam był początkowo sceptycznie nastawiony do nowej metody, dał jej szanse, by oferować chorym jak najwyższy standard leczenia. Do zakładania implantów w ubytkach między przedsionkami udało się już większość lekarzy przekonać. Być może dlatego, że te ubytki wykrywa się w późniejszym wieku, gdyż tzw. szmery związane z tą wadą są mniej charakterystyczne w porównaniu z hałasem, jaki słychać w stetoskopie, gdy dziura u niemowlaka znajduje się w przegrodzie rozdzielającej komory. W dodatku dziecko z otworem między przedsionkami może nie skarżyć się na dolegliwości przez wiele lat, nawet już jako osoba dorosła (dopiero po 40. roku życia rozwinie się u takiego pacjenta migotanie przedsionków, wcześniej będą mu dokuczać jedynie nawracające infekcje oddechowe, co nie każdy lekarz skojarzy z wrodzoną wadą serca). Ubytki międzykomorowe dają powikłania dużo szybciej i wiążą się najczęściej z niebezpiecznym nadciśnieniem płucnym. Pewną pociechą może być to, że jeśli taki otwór ma niewielkie rozmiary (czyli nie przekracza jednej trzeciej światła aorty, co u noworodka oznacza dziurkę wielkości 2–3 mm), potrafi sam zarosnąć. Przed wyborem metody leczenia bierze się też pod uwagę umiejscowienie przecieku. – W odróżnieniu od przegrody międzyprzedsionkowej ściana rozdzielająca komory serca nie jest jednolita – tłumaczy prof. Białkowski. – Jej dolna część nazywa się przegrodą mięśniową, a górna okołobłoniastą. 85 proc. ubytków znajduje się akurat w części okołobłoniastej, leżącej tuż pod wyjściem aorty w sąsiedztwie jednej z najważniejszych zastawek serca, a także obok układu przewodzącego, dzięki któremu może się ono rytmicznie kurczyć. – U 15 proc. dzieci z otworem w części mięśniowej od kilku lat z powodzeniem zakładamy implanty – wyjaśnia profesor, przyznając, że podobny zabieg u chorych z dziurą w części okołobłoniastej mocno się komplikuje. To właśnie z Zabrza na początku minionej dekady popłynął w świat ważny komunikat, że niklowo-tytanowe uszczelniacze w kształcie dwóch połączonych ze sobą krążków, które doskonale spisują się w części mięśniowej, po umieszczeniu ich w odcinku okołobłoniastym mogą doprowadzić do zatrzymania akcji serca. Dysk implantu uciskał układ przewodzący, prowadząc do wystąpienia groźnej arytmii i tzw. bloku. Co ciekawe, amerykański konstruktor implantu nie spostrzegł początkowo takiego zagrożenia. Wielu kardiologów wykonujących podobne zabiegi też miał