Nauka

Naczynia połączone

Miażdżyca groźna nie tylko dla serca

Zmiany miażdżycowe. Naczynie krwionośne zawężone przez złogi tłuszczu. Zmiany miażdżycowe. Naczynie krwionośne zawężone przez złogi tłuszczu. Stocktrek Images / Getty Images
Sygnały świadczące o chorobach naczyń krwionośnych zbyt często są lekceważone. A potem zamiast leczyć, odcinamy kończyny.
Współczesne prowadniki i cewniki już pozwalają na to, by nawet drobne tętnice móc rozszerzać balonem.BruceBlaus/Wikipedia Współczesne prowadniki i cewniki już pozwalają na to, by nawet drobne tętnice móc rozszerzać balonem.

Artykuł w wersji audio

Miażdżyca na ogół utożsamiana jest z sercem, ponieważ z oddziałów kardiologicznych słyszymy najczęściej o jej najtragiczniejszych powikłaniach. Zawał, będący następstwem zatkania naczyń wieńcowych złogami cholesterolu, wciąż stanowi zagrożenie życia. Ale miażdżyca nie jest chorobą wybiórczą, która dotykałaby tylko tętnic okalających serce. Jeśli podczas spacerów zaczynają boleć łydki lub w wieku 45 lat mężczyzna doświadcza pierwszych problemów z erekcją – mogą to być objawy tej samej choroby i nie należy ich lekceważyć.

– Nie wiadomo, dlaczego u jednego chorego dojdzie od razu do zawału serca, drugi będzie miał udar, a ktoś inny w początkowym okresie tylko bóle łydek – mówi prof. Piotr Andziak, krajowy konsultant w dziedzinie chirurgii naczyniowej. Ponieważ z miażdżycy na razie nie można nikogo całkowicie wyleczyć, a jedynie spowolnić lub zatrzymać jej postęp, zmiany naczyniowe w nogach trzeba traktować jako zapowiedź dalszych konsekwencji, które za kilka lat sięgnąć mogą serca lub mózgu.

Ocalić nogę

Amputacje. Oto do czego prowadzi nierozpoznana choroba naczyń obwodowych. Na szczęście w ostatnim czasie udało się wymóc na Narodowym Funduszu Zdrowia, by obniżył wycenę tych radykalnych zabiegów na rzecz dofinansowania innych terapii (dłuższych, ale dających szansę na przywrócenie krążenia w kończynie) i Polska straciła niechlubną palmę pierwszeństwa – mieliśmy w Europie najwyższą liczbę wykonywanych amputacji.

Sami chirurdzy uważali tę sytuację za groteskową, bo to medycyna średniowieczna, jeśli bardziej opłacało się ucinać nogi, stopy i palce, niż prawidłowo leczyć, by takich operacji było jak najmniej. Podczas odbywającej się latem IX Międzynarodowej Konferencji Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej zwracano jednak uwagę, że NFZ zaczyna oszczędzać na zabiegach małoinwazyjnych, choć one właśnie przynoszą najlepsze wyniki. – To są metody, o jakich dawniej się nam nie śniło, bo nie mieliśmy narzędzi, by drobne tętnice w goleni móc rozszerzać balonem – mówi prof. Andziak.

Współczesne prowadniki i cewniki już na to pozwalają – nie trzeba więc uciekać się do operacji klasycznych ani wykonywać długich pomostów naczyniowych, aby krew omijała nimi niedrożne tętnice. Z dojścia przez pachwinę chirurg dociera cewnikiem w miejsce przewężenia i likwiduje przeszkodę, przywracając naturalne krążenie. Taki zabieg tym różni się od angioplastyki wieńcowej, wykonywanej przez kardiologów inwazyjnych od lat, że zaawansowana miażdżyca tętnic w nogach obejmuje znacznie dłuższe odcinki. Dlatego chirurdzy musieli dłużej czekać, aż miniaturyzacja pozwoli na dostosowanie narzędzi do anatomii naczyń poza sercem – czyli w tych częściach ciała, do których ich zdaniem kardiolodzy nie powinni mieć dostępu.

Leczenie miażdżycy to nie jest, mówiąc kolokwialnie, tylko działanie hydrauliczne polegające na udrożnieniu rurki – ironicznie stwierdza krajowy konsultant. Wtórują mu inni chirurdzy: – Kardiolodzy interwencyjni świetnie opanowali sztukę stentowania naczyń wieńcowych. Ale zabiegi naczyniowe w kończynach dolnych lub zaopatrujących w krew mózg wymagają innych kompetencji.

Dyskusje na ten temat trwają od dłuższego czasu i przypominają trochę wojnę o pacjentów. Prywatnych pracowni kardiologii inwazyjnej, czyli ośrodków, do których trafiają przede wszystkim zawałowcy na koronarografię i angioplastykę, otwarto w Polsce tak wiele, że aby wyjść na swoje, pojawiła się naturalna potrzeba rozszerzenia oferty na zabiegi w naczyniach krwionośnych poza sercem. Do chirurgów naczyniowych kolejki są nadmierne, więc nie muszą bać się o przyszłość – jednak ten natłok pacjentów z chorobami tętnic obwodowych należy ich zdaniem rozładować w inny sposób: nie oddając ich w ręce kardiologów, lecz pod bardziej kompleksową opiekę lekarzy rodzinnych.

Chodzi o to, że 80 proc. przypadków przewlekłego niedokrwienia kończyn wymaga leczenia zachowawczego – wyjaśnia prof. Andziak. – Trzeba leczyć nadciśnienie, cukrzycę, rzucić palenie, schudnąć. To mogą zapewniać poradnie podstawowej opieki zdrowotnej, a do nas powinni trafiać chorzy wymagający pilnej interwencji.

Tymczasem w kolejkach nie ma żadnej selekcji, więc pacjenci wymagający interwencji chirurgicznych tracą w nich czas na równi z tymi, którymi mogliby zajmować się lekarze rodzinni. Z tego również wynika przyczyna nadmiernej liczby amputacji – przez pół roku choroba może zrobić takie postępy, że kończyna jest już nie do uratowania.

Marsz po zdrowie

Pacjenci nie zdają sobie sprawy, czym grożą choroby naczyń obwodowych. Mylą żylaki z niedokrwieniem kończyn. Nieprawidłowości w żyłach mogą doprowadzać do bolesnych owrzodzeń (o nowych sposobach radzenia sobie z tym problemem pisaliśmy w POLITYCE 26 – „Od serca do serca”), ale amputacjami nie grożą.

Co innego zaniedbane choroby tętnic, których wczesne objawy mało kto potrafi u siebie rozpoznać. A przecież zawroty głowy mogą być pierwszym sygnałem zmian miażdżycowych w naczyniach szyjnych. Blade i zimne stopy świadczą o nieprawidłowym ukrwieniu nóg.

Wystarczy też odpowiedzieć na pytanie, ile mogę przejść bez bólu łydek: 300, 200, 100 m? Przy skrajnie dużym niedokrwieniu ból nie ustępuje nawet w spoczynku, ale zanim do tego dojdzie, pierwszy dyskomfort musiał pojawić się kilka lat wcześniej podczas spaceru. Choć z pozoru wyglądało to na błahostkę – zwłaszcza że bolesność samoistnie minęła, gdy przystanęliśmy na odpoczynek – nie można takiego objawu zbagatelizować.

W miarę postępu niedokrwienia dystans, jaki udaje się przejść bez bólu, z tygodnia na tydzień będzie się skracał, ponieważ miażdżyca dalej się rozwija, a światło tętnic – zwęża. Lekarze nazywają to chromaniem przestankowym. Najwyższy czas, by rzucić palenie (nikotyna bardzo obkurcza naczynia!) i zacząć się leczyć.

Głównym zadaniem farmakoterapii jest nie tylko spowolnienie rozwoju miażdżycy, w czym pomocne mogą się okazać szeroko spopularyzowane statyny, ale też rozszerzanie światła tętnic i zapobieganie tworzeniu zakrzepów. Najważniejsze jest jednak wytworzenie w mięśniach kończyn dolnych nowej naturalnej sieci tętniczek, która zapewni prawidłowe ukrwienie. I jest na to tylko jedna metoda: choć chromanie przestankowe sprawia przy chodzeniu tyle bólu, chorzy nie mogą z niego rezygnować. Trening marszowy – oto co prowadzi do zdrowia.

Nieraz bardzo trudno namówić na to pacjenta, skoro już po 200–300 m odczuwa ból łydki – przyznaje prof. Andziak. – Ale innej rady nie ma, ponieważ dopiero gdy pojawia się uczucie bólu, uwalniają się tzw. mediatory stanu zapalnego, stymulujące powstawanie nowych naczyń. Jeśli ktoś przystanie, minimalnie wpłynie to na angiogenezę. Jeśli mimo bólu będzie szedł dalej, wyniki będą dużo lepsze.

Trzeba mieć naprawdę sporo zaparcia, aby taki trening marszowy aplikować sobie na własną rękę, bo kiedy na skutek chromania pojawia się ból, niewielu potrafi obudzić w sobie silną wolę i dalej spacerować. Dlatego lekarz rodzinny oprócz wspominanych leków powinien skierować pacjenta do ośrodka rehabilitacji, by ćwiczenia marszowe odbywały się pod okiem trenera – na bieżni, w ustalonym tempie: trzy razy w tygodniu, po 30 minut, przez trzy miesiące.

Wizyta u chirurga naczyniowego powinna nastąpić dopiero wtedy, gdy dystans bez bólu skróci się do 150–200 m – mówi nasz ekspert. – Są to już bowiem wskazania do interwencji chirurgicznej, a przy tak wielu opcjach zabiegowych nie ma jeszcze ryzyka wykonania amputacji.

Tykająca bomba

Ogromna rewolucja w chirurgii naczyniowej dokonała się również w leczeniu tętniaków aorty. Jeśli niedokrwienie kończyn wywołane miażdżycą uznamy za stan, na który w dużym stopniu wielu chorych zapracowuje stylem życia (paląc papierosy, stroniąc od aktywności fizycznej, niewłaściwie się odżywiając), to tętniaki są nieprzewidywalne – mogą rosnąć w obrębie naszej największej tętnicy w klatce piersiowej lub brzuchu i dopóki nie pękną (co oznacza nieraz szybki zgon), można o tym w ogóle nie wiedzieć.

Owszem, nieleczone nadciśnienie bardzo uprawdopodobnia ryzyko wystąpienia tej choroby, gdyż polega ona na wybrzuszeniu ściany aorty wskutek jej ścieńczenia. Silniejszy prąd krwi spowoduje przerwanie powiększonego worka i doprowadzi do wewnętrznego krwotoku. Zjawisko przypomina nadmuchiwanie balonu: na początku trudniej go napełnić powietrzem, ale w miarę jak jego ścianki stają się coraz cieńsze, powiększa się coraz łatwiej. – W ciągu roku pęka tylko 2 proc. tętniaków, jeśli ich średnica nie przekroczyła 5 cm – mówi prof. Andziak. – Powyżej 5 cm jest to już 7 proc., a przy 10 cm – niemal połowa.

Profesor operował ostatnio pacjenta z tętniakiem aorty brzusznej o średnicy 14 cm, który mimo dużego rozmiaru został wykryty przypadkowo. Tak to się właśnie najczęściej dzieje: trzy czwarte tętniaków o średnicy przekraczającej 5,5 cm można wyczuć u osób szczupłych, uważnie badając brzuch, ale dużo skuteczniejsza jest ultrasonografia. Lekarze zachęcają, by ją wykonywać raz w roku, bo można dzięki temu wychwycić nie tylko poszerzenia aorty, ale też nowotwory nerki lub trzustki.

Czy jest jednak sens, by badania przesiewowe wykonywać u wszystkich dorosłych w poszukiwaniu tego typu anomalii? Tętniaki nie są zbyt częste – u mężczyzn powyżej 60. roku życia ich występowanie szacuje się na 4 proc., u kobiet na 1–2 proc. To zdecydowanie za rzadko, by angażować publiczne pieniądze.

Ale zdaniem ekspertów zasadne byłoby zawężenie grupy potencjalnie zagrożonych do palaczy papierosów, którzy przekroczyli 65 lat, mają nadciśnienie, chorobę obturacyjną płuc (czyli zwężenie oskrzeli) oraz u których w rodzinach stwierdzono wcześniej przypadki tętniaków. To właśnie takie osoby jako pierwsze należałoby skierować na obowiązkowe badanie USG jamy brzusznej. Będzie to możliwe w ramach narodowego programu Polkard, który już od dawna ma na celu wyrównywanie szans dostępności do profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego.

Oczywiście jedno to sfinansować badania, a drugie – niczego w nich nie przeoczyć, co już będzie zależeć od umiejętności lekarza. Prof. Andziak ufa, że specjaliści od USG nie opisują badań wybiórczo i gdy zobaczą poszerzenie aorty, nie przejdą nad tym do porządku dziennego. – Przy tętniakach do 5 cm wystarczą kontrole raz na kilka miesięcy – mówi. – Większe wymagają operacji.

Są to wciąż jedne z najpoważniejszych zabiegów w chirurgii naczyniowej, choć nowe techniki (takie jak zakładanie stentgraftu, czyli metalowego rusztowania z zamocowaną protezą wyłączającą tętniaka z krążenia) bardzo poprawiły efekty. Prof. Piotr Szopiński, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, podkreśla, że w dzisiejszych czasach rozpoznanie tego typu anomalii nie oznacza już czekania na śmierć. Wyniki leczenia w ostatnich latach wyraźnie się poprawiły.

Ponoć duża w tym zasługa większej świadomości pacjentów, czego wciąż brakuje przy chorobach tętnic obwodowych. Rozpoznanie tętniaka budzi trwogę, więc chorzy przestrzegają zaleceń, posłusznie leczą nadciśnienie i regularnie zaczynają się badać. Jeśli ktoś dowiaduje się o miażdżycy tętnic obwodowych, nie bardzo się tym przejmuje. Widmo amputacji to abstrakcyjna perspektywa. Niestety, nierzadko staje się realna.

Polityka 36.2017 (3126) z dnia 05.09.2017; Nauka; s. 70
Oryginalny tytuł tekstu: "Naczynia połączone"
Więcej na ten temat
Reklama

Codzienny newsletter „Polityki”. Tylko ważne tematy

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość potwierdzającą.
By dokończyć proces sprawdź swoją skrzynkę pocztową i kliknij zawarty w niej link.

Informacja o RODO

Polityka RODO

  • Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polityka Sp. z o.o. SKA z siedzibą w Warszawie 02-309, przy ul. Słupeckiej 6. Przetwarzamy Twoje dane w celu wysyłki newslettera (podstawa przetwarzania danych to konieczność przetwarzania danych w celu realizacji umowy).
  • Twoje dane będą przetwarzane do chwili ew. rezygnacji z otrzymywania newslettera, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
  • Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby zamówić nasz newsletter.
  • Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Czytaj także

Kraj

Jedni śpiewali – drudzy donosili

Jak powiedział pewien przyjaciel poety, „Mamy przed sobą dwa oblicza tej samej Rosji, jedno tworzy i śpiewa, drugie buduje i donosi”.

Daniel Passent
19.01.2021
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną