Ciężkie i tajemnicze zapalenia wątroby u dzieci. Nowy wirus?

W kilkunastu krajach zanotowano nieoczekiwany wzrost przypadków ciężkiego zapalenia wątroby u wcześniej zdrowych dzieci. Ten alarm ma jedno uzasadnienie: nie wiadomo, jakie jest pochodzenie zakażeń. Czyżby nowy wirus?

W Europie ciszej zrobiło się wokół pandemii, więc media podchwyciły temat tajemniczych przypadków zapaleń wątroby, które od kilku tygodni wykrywane są w różnych częściach świata u młodszych dzieci i nastolatków. Sprawę bada już Światowa Organizacja Zdrowia oraz kilka towarzystw naukowych zajmujących się hepatologią (czyli m.in. wirusowymi zakażeniami wątroby). Jak informuje prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, podczas zakończonego właśnie kongresu Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych niemal w nagłym trybie zorganizowano olbrzymią sesję poświęconą temu alertowi.

– Sytuacja będzie monitorowana – mówi profesor. – Pojawił się nowy patogen lub jakiś stary nabrał nowych właściwości w wyniku selekcji genetycznej.

Wątroba celem ataku wielu wirusów

Zachorowało już co najmniej 169 dzieci w 12 krajach, m.in. w Wielkiej Brytanii, Izraelu, Danii, Hiszpanii, Stanach Zjednoczonych. Pojedyncze przypadki odnotowano również w Rumunii, Norwegii, Włoszech, krajach Beneluxu. Do 23 kwietnia było wiadomo o jednym zgonie i konieczności wykonania przeszczepu wątroby u 17 chorych. Pozostałe dzieci przechodziły infekcję (pierwsze sygnały pojawiły się w USA już jesienią 2021 r.) łagodniej – z gorączką, nudnościami, wymiotami, bólami brzucha, oczywiście straciły apetyt. Niektóre z nich skarżyły się na bóle stawów i zmęczenie. Miały ciemny mocz, jasne stolce oraz zażółconą skórę, a więc objawy w ewidentny sposób wskazujące na zapalenie wątroby.

Do tej pory takie były skutki infekcji wywoływanych przez wirusy typowe dla zakażeń hepatocytów. Od wielu lat ich lista się rozszerza: do najwcześniej poznanych wirusów zapalenia wątroby (wzw) typu A i B dopisano w 1989 r. wirusa C. Po nim D, E, G, o mniejszym już jednak znaczeniu.

Z wirusem A spotykamy się często w dzieciństwie, oblizując brudne palce lub jedząc nieumyte owoce, gdyż jest on przenoszony drogą pokarmową. Wirus B przenosi się przez krew i drogą seksualną. Zakażenie nim przechodzi często bez objawów, a jeśli wywoływało ostry przebieg, to u 90 proc. kończyło się pełnym wyzdrowieniem. U ok. 10 proc. chorych można było mówić o przewlekłym stanie prowadzącym do marskości lub raka wątroby. Piszę o tym w czasie przeszłym, bo po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień problem udało się opanować. – Wirusowe zapalenie wątroby typu B, przed którym jesteśmy zabezpieczeni szczepieniami, w przeszłości miało ryzyko śmiertelnego przebiegu, a więc wymagającego przeszczepienia wątroby, na poziomie zaledwie 1 proc. – mówi prof. Robert Flisiak, zastrzegając, że kiedy wzw B o ostrym przebiegu występowało masowo, przeszczepy nie były tak powszechne jak dziś.

Przeciwko jeszcze innemu groźnemu wirusowi, który w kolejności alfabetycznej otrzymał literę C, szczepionki nie ma nadal, ale od stosunkowo niedawna są całkiem skuteczne leki. W odróżnieniu od wirusów A i B prawie każdy kontakt z tym zarazkiem przekształca się w przewlekłą infekcję, więc pojawienie się kuracji tego schorzenia w pełni zasłużenie zaliczane jest do jednego z największych w ostatnich latach przełomów w leczeniu chorób zakaźnych.

– Poruszenie związane z ostatnimi doniesieniami o chorobach zapalnych wątroby nieznanego pochodzenia jest w pełni uzasadnione – przyznaje prof. Flisiak, analizując ostatnie informacje. – Nie było bowiem dotychczas wirusów hepatotropowych powodujących tak wysoki odsetek ciężkich przebiegów, zwłaszcza u dzieci. Zgodnie z moją wiedzą pozyskaną z polskich ośrodków pediatrycznych nie mieliśmy u nas w ostatnim czasie takich przypadków. Ale należy się spodziewać, że wcześniej czy później wystąpią.

Adenowirus – czy to właściwy winowajca?

Eksperci szukają obecnie powiązań między chorymi i udało im się na razie wykluczyć znane już, a wymienione powyżej zarazki hepatotoksyczne oraz SARS-CoV-2. – Ślady zakażenia koronawirusem były tylko u niewielkiej grupy – zauważa nasz ekspert. – Raczej należy to traktować jako współzakażenia do innego patogenu.

Ale jakiego? Poszlaki wskazują na adenowirusy, bo szczep jednego z nich – określany jako F typu 41 – wykryto u 74 chorych dzieci. Prof. Flisiak: – Adenowirusy nie były dotychczas uznawane za wirusy hepatotropowe, mogące wywoływać zapalenie wątroby. Ale nie da się wykluczyć, że pojawił się jakiś wariant, który nabył takie właściwości.

Trwają badania wirusologiczne oraz genetyczne, więc w najbliższych tygodniach będziemy wiedzieli więcej. Co ważne, nie stwierdzono na razie powiązań epidemiologicznych pomiędzy chorymi dziećmi – nie chodziły do tego samego przedszkola ani szkoły, nie mieszkały w tej samej okolicy i nie zaobserwowano zachorowań rodzinnych. – Oznacza to możliwość istnienia dodatkowych czynników, np. genetycznych, które mogą predysponować do jawnego klinicznie przebiegu zakażenia, a to z kolei ograniczy zakres populacji wrażliwej – uspokaja mój rozmówca.

Nie mamy całkowitej pewności, że to adenowirus, aczkolwiek przesłanki są dość mocne, bo w większości przypadków (aż ok. 80 proc.) stwierdzono możliwą infekcję właśnie tym patogenem. Do tej pory adenowirusy – w końcu zarazki dość powszechne – wywoływały zakażenia dróg oddechowych i ewentualnie łagodną tzw. grypę żołądkową. Ale prof. Flisiak odrzuca nasuwające się u niektórych przypuszczenie, że wzmożona czujność podczas pandemii może w tym wypadku u dzieci zwiększać nadrozpoznawalność nowej infekcji, bo rodzice i pediatrzy mylą objawy z covid: – Na pewno nie tym razem. Bo jest bardzo wysoki odsetek przebiegów na tyle ciężkich, że wymagających przeszczepienia wątroby (u ok. 10 proc. chorych!). A te przypadki byłyby zidentyfikowane niezależnie od poziomu czujności.

To dopiero początek

Podczas zdalnej konferencji prasowej, którą Światowa Organizacja Zdrowia zorganizowała w związku z alertem, jednym z głównych pytań do ekspertów było: co dalej?

Dr Richard Pebody nie mógł odpowiedzieć inaczej: – Rodzice, którzy spostrzegą u swoich dzieci dolegliwości nasuwające podejrzenie żółtaczki, która może być objawem niewydolności tego narządu w konsekwencji zakażenia, powinni zgłosić się do lekarza. A lekarze powinni mieć na uwadze, że trwają obecnie poszukiwania nowego czynnika zakaźnego u takich pacjentów.

Czyli mówiąc krótko: ważna jest komunikacja, bez zbędnej zwłoki mogąca przybliżyć naukowców do rozwiązania tej nowej zagadki. Dalsze badania są w toku i organizacje takie jak WHO czy ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control, unijna agencja ds. prewencji i kontroli chorób) prowadzą dochodzenie i zbierają informacje od krajów zgłaszających kolejne przypadki. Wszystkie dostępne informacje są rozpowszechniane za pośrednictwem tzw. sieci ds. zapaleń wątroby i towarzystw naukowych. Prym wiedzie tu brytyjska Agencja ds. Bezpieczeństwa Zdrowia, ponieważ tak naprawdę Szkocja i Anglia jako pierwsze zwróciły uwagę na ten problem.

Do tej pory poznano ponad 50 typów immunologicznie odrębnych adenowirusów, które powodowały rozmaite infekcje u ludzi. Adenowirus typu 41 faktycznie objawiał się biegunką, wymiotami i gorączką (którym często towarzyszyły objawy ze strony układu oddechowego), ale nigdy dotąd nie był przyczyną zapalenia wątroby u zdrowych dzieci. Może więc to tylko jedna z hipotez?

Jedna odpowiedź jest wszakże już znana i kieruję ją do przeciwników szczepień przeciwko covid: nie, to raczej nie jest powikłanie tych szczepionek, bo okazuje się, że większość dotkniętych chorobą nie otrzymała szczepionki przeciwko koronawirusowi! A może chodzi o zwiększoną podatność maluchów w następstwie izolacji podczas pandemii i niższego poziomu krążenia adenowirusa w minionych dwóch latach? O potencjalnym pojawieniu się nowej odmiany tego zarazka i o koinfekcji z SARS-CoV-2 – już wspominałem.

W najbliższym czasie w związku z nagłośnieniem alertu należy spodziewać się bardziej szczegółowego wyławiania nowych przypadków, a więc najprawdopodobniej liczba tych zakażeń w raportach jeszcze wzrośnie. I to zanim naukowcom uda się ustalić konkretnego winowajcę, bo – jak informują eksperci WHO – może to zabrać jeszcze nawet kilka tygodni.

Warto przez ten czas mieć na uwadze, że powszechne środki zapobiegania zakażeniom adenowirusowym są identyczne do tych, z którymi oswoiliśmy się podczas pandemii – a więc higiena osobista, regularne mycie rąk oraz ochrona dróg oddechowych przed osobami, które kaszlą i kichają.