Kto powinien oceniać służbę zdrowia? Rada bioetyczna

Władza i medycyna

W Polsce potęga medycyny jest nowa i jeszcze nieokrzepła, bo dopiero niedawno daliśmy się przekonać, że zdrowie jest najważniejsze i warte każdej ceny. Potężna jak nigdy medycyna musi na nowo rozpoznać samą siebie. Również w Polsce musimy się zastanowić, jak daleko sięga odpowiedzialność państwa za zdrowie obywateli i na czym polegają obowiązki lekarzy jako funkcjonariuszy i liderów systemu ochrony zdrowia. Tymi kwestiami zajmuje się bioetyka. Bioetyka jest wielodyscyplinową profesjonalną debatą nad etycznymi problemami ochrony zdrowia, w której udział biorą lekarze, etycy, psychologowie, prawnicy, ekonomiści, specjaliści od zarządzania i inni.

Reguły i procedury

Od pół wieku w cywilizowanym świecie bez bioetyki w ochronie zdrowia nic się nie dzieje. W każdym rozwiniętym kraju przy rządzie oraz na różnych szczeblach systemu ochrony zdrowia działają rady formułujące dyrektywy ułatwiające podejmowanie trudnych decyzji medycznych i organizacyjnych, tak aby były to decyzje sprawiedliwe oraz szanujące godność i autonomię chorych.

Czy można nie podjąć leczenia wcześniaka, gdy nie ma szans na dłuższe przeżycie? Czy można odłączyć chorego nieodwracalnie nieprzytomnego od respiratora, który może uratować innego chorego? Na takie pytania, chcąc nie chcąc, odpowiedzi udzielają każdego dnia lekarze i biurokraci – nawet jeśli ich sobie otwarcie nie stawiają. Bez oparcia w kulturze bioetycznej, przyjętej w drodze rzetelnej debaty, są jak sędziowie bez kodeksu i apelacji. W dodatku często nieświadomi tego, że są sędziami. Jak w ogóle takie decyzje podejmować?

Byłoby pięknie, gdyby lekarze mogli się kierować wyłącznie danymi naukowymi i względami medycznymi. Niestety, w wielu przypadkach żaden test ani pomiar nie daje rozstrzygającej odpowiedzi, co byłoby najlepszym, najbardziej sprawiedliwym rozwiązaniem. Lekarze i pacjenci chcą, by w takich razach o sprawach życia i śmierci decydowały nie tylko osobiste przekonania lekarza czy też zwyczaje panujące w danej placówce medycznej. Chcą reguł i procedur, które sprawiedliwości i równego traktowania wprawdzie nie zagwarantują, lecz właśnie ułatwią. Nigdzie na świecie tych reguł nie stworzyli lekarze o własnych siłach. Musieli podzielić się tym zadaniem z owymi profanami, których z oporami wpuścili do swych twierdz. Dziś z pewnością tego nie żałują.

Gdyby w Polsce traktowano etykę w zdrowiu z należytą powagą, zapytano by bioetyków o parę generaliów. Czy należy podnieść wydatki na zdrowie kosztem innych dziedzin? Być może – ale pamiętać trzeba, że zdrowotność społeczeństwa zależy nie tylko od poziomu samego lecznictwa i dostępności świadczeń medycznych, lecz przede wszystkim od zamożności tego społeczeństwa oraz poziomu jego świadomości zdrowotnej, ogólnej kultury i wykształcenia.

Czy lekarze powinni mieć obowiązki administracyjne? Sądzę, że skoro administracja jest niezbędna, a treść niektórych dokumentów jest częściowo medyczna, lekarze nie mogą oczekiwać, że będą od biurokracji całkiem uwolnieni. Mają jednak prawo do tego, by czynności administracyjne stanowiły niewielką i niezbyt uciążliwą (trudną, ryzykowną) część ich obowiązków.

Czy lekarzom wolno protestować w sposób narażający pacjentów na trudności? Cóż, skoro pacjenci pośrednio są pracodawcami lekarzy, płacąc składki na zdrowie, lekarze spierając się z rządem, spierają się również z pacjentami. Narażanie życia pacjentów nie wchodzi w grę, ale narażanie na koszty to już trochę co innego.

Kwestia sprawiedliwości

Kiedy pytam lekarzy, z czym kojarzy im się bioetyka, zwykle odpowiadają, że z in vitro, aborcją i eutanazją. Niby słusznie, wszak z zastrzeżeniem, że tematy te są w bioetyce raczej drugorzędne. Byłoby lepiej, gdyby pierwszym skojarzeniem była kwestia sprawiedliwości, a zwłaszcza sprawiedliwej dystrybucji środków publicznych na świadczenia medyczne. Przesądzając o skierowaniu wysokiej subwencji w stronę jednej grupy chorych i nieprzyznaniu takowej na potrzeby innych grup, urzędnicy decydują o tym, kto będzie żył jeszcze, a kto wnet umrze. Podpis ministra zdrowia to często ratunek dla bardzo wielu i wyrok dla wielu innych. Jego ręka to najcięższa ręka w państwie!

Na Zachodzie świadomość tych zależności jest znacznie silniej ugruntowana, bardziej precyzyjnie formułowane są ogólne cele publicznego systemu ochrony zdrowia oraz ich hierarchia, czyli tzw. priorytety.

Dla ustroju zdrowia publicznego pierwszorzędne znaczenie ma rozstrzygnięcie przez władze następującej kwestii bioetycznej. Skoro środków publicznych na zdrowie jest zawsze za mało w stosunku do potrzeb, to czy naszym priorytetem będzie raczej ratowanie życia ciężko chorych w stanach ostrych, maksymalne przedłużanie życia chorych przewlekle czy też uzyskanie możliwie najwyższych wskaźników zdrowotności i długowieczności społeczeństwa? System nastawiony na ten ostatni cel uprzywilejowuje profilaktykę i badania przesiewowe, system „ratunkowy” będzie kładł nacisk m.in. na kardiologię interwencyjną i ratownictwo, podczas gdy system „odwlekania śmierci” sprzyjać będzie onkologii i opiece długoterminowej.

Rzecz jasna, nie można stawiać wyłącznie na jeden cel, na przykład na przedłużanie życia najciężej chorych albo na samą tylko profilaktykę. Trzeba zdecydować się na jakiś model równoważący wszystkie cele w pewnej harmonii i proporcjach, które jednak wpierw trzeba ustalić.

 

Naiwne jest wyobrażenie, iż trudne decyzje etyczne da się zastąpić algorytmem ekonomicznym skojarzonym z propagandą jednakowej troski o wszystkich chorych. Czy oszacowanie efektywności kosztowej procedur medycznych pozwala odpowiedzieć na pytanie, ile wolno wydać na przedłużenie o pół roku życia choremu na raka kosztem ograniczenia wydatków na dofinansowanie protetyki albo psychiatrię środowiskową? Wolne żarty.

Poważna dyskusja na temat sprawiedliwego podziału środków zacznie się od momentu, gdy rząd uświadomi sobie, że mając zbyt mało pieniędzy w stosunku do potrzeb, zaspokoi niektóre z nich, a inne niedostatecznie albo wcale, biorąc moralną i polityczną odpowiedzialność za swoje wybory. Etycznie świadoma biurokracja każdego dnia jasno artykułuje dylematy: komu dać, a komu zabrać? Czyim kosztem finansujemy właśnie ten sektor potrzeb i czy jest to sprawiedliwe? Czy nie zaniedbujemy chorych, którzy mają niemedialne choroby, i nie faworyzujemy tych, za którymi stoją wielcy lekarze, potężne kliniki i opinia publiczna? W jakim trybie powinniśmy podejmować dramatyczne decyzje, podnoszące szanse na życie i zdrowie jednych kosztem drugich?

Biurokraci ochrony zdrowia muszą jasno powiedzieć sobie samym i społeczeństwu, że medycyna jest polem nieustającej rywalizacji i antagonizmu pomiędzy grupami chorych, lekarzami różnych dyscyplin, instytucjami i jednostkami terytorialnymi.

Strategia zdrowia publicznego

Każdy w dobrej wierze ciągnie w swoją stronę, by zyskać jak najwięcej. I ma do tego prawo! Mój rektor (Collegium Medicum UJ) ma prawo i obowiązek szarpać ministra za kieszeń, a podobnie inni profesorowie – ten od transplantacji, tamten od cukrzycy, jeszcze jeden od kardiologii dziecięcej. Jest sprawą ministerstwa i całej organizacji systemu ochrony zdrowia, by urządzić alokację środków w taki sposób, żeby decyzje

...

[pełna treść dostępna dla abonentów Polityki Cyfrowej]