Mężczyzna w depresji

Dr Sławomir Murawiec o męskiej depresji.

Leszek Zych/Polityka Dr Sławomir Murawiec

Artykuł ukazał się w „Ja My Oni” tom 26. „Mężczyzna: instrukcja obsługi zwłaszcza dla kobiet”. Poradnik dostępny w Polityce Cyfrowej i w naszym sklepie internetowym.

***

Agnieszka Sowa: – Mężczyźni, w porównaniu do kobiet, rzadziej cierpią na depresję.
Sławomir Murawiec: – Według statystyk choruje ich nawet dwa razy mniej. Lecz kiedy kryzys dotyka jakiejś branży typowo męskiej, np. budownictwa, górnictwa, bankowości, są masowe zwolnienia, to nawet bez szczegółowych danych można stwierdzić, że liczba mężczyzn, u których pojawiają się objawy depresyjne, gwałtownie wzrasta. Poza tym wielu psychiatrów sądzi, że dane dotyczące mniejszej zachorowalności mężczyzn są zafałszowane.

Wściekłość zamiast smutku

Dlaczego?
Choćby dlatego, że nie u wszystkich mężczyzn cierpiących na depresję, którzy zgłoszą się do lekarza, zostaje ona rozpoznana. Depresja, jak każda inna choroba psychiczna, jest dokładnie opisana w klasyfikacji psychiatrycznej. Objawy to przede wszystkim smutek, utrata napędu, lęk i anhedonia, czyli brak zdolności odczuwania przyjemności. Tego kanonu symptomów depresji uczą się wszyscy lekarze. A w nim nie ma słowa o złości, agresji czy drażliwości, z którymi depresja u mężczyzn bardzo często się wiąże. Smutek i utrata napędu albo nie są u nich tak eksponowane jak u kobiet, albo wręcz wcale nie występują. Jeśli pacjent nie mówi, że jest mu smutno i że brakuje mu energii do działania, tylko że jest ciągle wkurzony, chodzi na siłownię, żeby jakoś te miotające nim emocje rozładować, co zresztą nic nie daje, lekarz może mieć wątpliwości, czy on cierpi na depresję, i rozpoznać raczej zaburzenia osobowości.

Tymczasem kompulsywnie podejmowane zajęcia – siłownia, bieganie, sporty walki – mogą być rodzajem walki ze smutkiem. Także seks. W umiarkowanej depresji, albo w początkowej fazie ciężkiej mężczyźni charakteryzują się zwiększoną aktywnością seksualną, jakby chcieli samych siebie upewnić, że nic im nie dolega. No i praca. Można właściwie powiedzieć, że taki facet nie żyje tak naprawdę swoim życiem, swoimi emocjami, tylko ciągle się czymś zajmuje, żeby nie czuć.

Inną maską depresji często spotykaną u mężczyzn bywa nadużywanie alkoholu.

Najtrudniej na życiowym szczycie

Czy jest jakiś rodzaj depresji, który częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet?
Istnieje taka paradoksalna depresja szczytu. Mam pacjentów, którzy osiągnęli to, co zamierzali, zrealizowali wszystko. Można by im zazdrościć, bo ich sytuacja materialna i zawodowa jest więcej niż ustabilizowana. Najczęściej nie muszą już nawet pracować, bo mają dobrze prosperującą firmę, zarządzaną przez innych. Albo tak awansowali w korporacji, że wyżej się nie da. Nie ma już o co walczyć, po co się starać. No i w zasadzie nie wiadomo, co dalej robić z życiem.

Tymczasem jednym z istotnych elementów zapobiegania depresji jest tzw. rzutowanie w przyszłość, robienie planów i marzeń. To jest aspekt trochę niedoceniany przez psychologów. Na ogół koncentrujemy się na dzieciństwie pacjenta, urazach z przeszłości, relacjach z rodzicami. Ale ważne jest nie tylko to, co już było. Brak odpowiedzi na pytanie, co dalej robić ze sobą w życiu, bardzo często prowadzi do depresji i do ugrzęźnięcia w tym stanie. To są moi najtrudniejsi pacjenci. Także dlatego, że oczekują, iż jakiś lek im pomoże. „Niech mi pan da coś, żebym miał siłę” – mówią, ale nie potrafią odpowiedzieć, do czego im ta siła jest potrzebna. Mówią też, że chcieliby mieć więcej energii. I znów nie wiedzą, na co by ją spożytkowali. Zdecydowanie częściej tacy pacjenci to mężczyźni. Zdarzają się kobiety po utracie pracy, ale one na ogół szybciej znajdują cel swego dalszego działania. Najczęściej mają dzieci albo wnuki, którymi trzeba się zająć.

U kobiet dużą rolę w powstawaniu depresji odgrywają hormony. Czy u mężczyzn jest podobnie?
Andropauza jest okresem zwiększonego ryzyka depresji. Ale bezpośredni wpływ hormonów na nastrój nie jest aż tak widoczny. Mężczyźni za to silniej niż kobiety przeżywają kryzys wieku średniego. Te wszystkie dziwne i wydawałoby się śmieszne zachowania czterdziestolatków – kupowanie motoru czy sportowego samochodu, zdrady – mogą być próbą obrony psychologicznej przed pojawiającymi się pierwszymi symptomami depresyjnymi, poczuciem pustki, braku nadziei. Taką desperacką próbą, żeby jeszcze pożyć, a nie być tylko starzejącym się mężczyzną, którego już nic nie czeka.

U kobiet taką maską bywa dość często somatyzacja manifestująca się dolegliwościami cielesnymi czy lękami związanymi z przeróżnymi chorobami. U mężczyzn też się to zdarza?
Tak, i mniej więcej w takim samym nasileniu. Ale jest to bardziej toporne. To trudno wytłumaczyć, ale u kobiet są w tym jeszcze jakieś emocje, a mężczyzna mówi tylko, że boli. Rzadko zdarzają się pacjenci „poeci”, którzy potrafią opisać swoje cierpienie; na ogół manifestują je zachowaniem albo robi to za nich ciało – różnymi bólami, często bardzo nasilonymi, albo obawami przed śmiertelną chorobą. I taki pacjent też nie powie, że jest mu smutno, że ma lęki, tylko że od wielu miesięcy peregrynuje po lekarzach, a oni nie wiedzą, co mu jest. I że to go irytuje. W efekcie objawy depresji zgłaszane przez mężczyzn częściej rozpoznaje się jako chorobę somatyczną. I odwrotnie, u kobiet mamy nawet 30–50 proc. diagnoz depresji – jak to mówią lekarze – fałszywie dodatnich.

Psychiatra ostatni na liście

Kobiety też pewnie szybciej szukają fachowej pomocy, prawda?
Mężczyźni robią to zdecydowanie mniej chętnie. Jak wynika z wielu badań, choćby z „Systematycznego przeglądu czynników związanych z opóźnieniami w poszukiwaniu pomocy medycznej i psychologicznej wśród mężczyzn”, podsumowującego 41 badań obejmujących 21 787 mężczyzn, opublikowanego przez „Health Psychology Review”, na liście sposobów na poradzenie sobie ze złym samopoczuciem psychicznym i stanami depresyjnymi odpowiedź „kontakt ze specjalistą z zakresu zdrowia psychicznego” jest na ostatnim miejscu. Wynika to głównie z męskiej niechęci do wyrażania emocji i obaw o zdrowie, zakłopotania, niepokoju i strachu, a także słabej komunikacji z pracownikami służby zdrowia.

Moi pacjenci na pierwszej wizycie bardzo często mówią: To, że tu przyszedłem, odczuwam jako dowód mojej ostatecznej klęski. Wcześniej jakoś próbują walczyć, aż w końcu dostrzegają, że to ich samopoczucia nie zmienia. I traktują wizytę u psychiatry już nie tylko jako ostateczność – tak jakby wizyta u dentysty czy kardiologa była ostatecznością – ale mają świadomość porażki, gdy się na nią zdecydują. Zwłaszcza mężczyźni młodsi, którzy jeszcze nie mają ustalonej pozycji zawodowej.

Najbliżsi też pewnie nie zachęcają chorego do kontaktu ze specjalistą?
Mężczyzna najczęściej słyszy od nich, że „maże się jak baba”. Mówią mu, żeby wziął się w garść, bo prawdziwy facet nie użala się nad sobą. Kobieta ma prawo zwierzać się ze swoich problemów, przygnębienia, obaw i lęków, i na ogół może liczyć na wsparcie. Mężczyzna, który postępuje podobnie, spotyka się najczęściej z wrogością i odrzuceniem. Dla niego więc pierwsze zło to psychiatra jako taki, drugie – przyznanie się do klęski, a trzecie – do tego, że nie jest się twardym tak, jak mężczyzna być powinien. Konsekwencją jest lęk przed podwójnym piętnem: choroby psychicznej i kobiecej emocjonalności.

Czy pacjent mężczyzna czymś się różni od pacjentki?
Jestem mężczyzną, więc trochę trudno mi to oceniać. Z mężczyznami mogę się trochę lepiej dogadywać, empatyzować, bo pewne rzeczy już wiem, już je przeżyłem. Ale na pewno kobieta pełniej i dokładniej opisuje swoje stany emocjonalne. Rzetelniej raportuje objawy, epizody z przeszłości. Dla mężczyzn z depresją bardzo ważne na ogół jest zachowanie sfery autonomii i radzenie sobie, czego nie są w stanie utrzymać, kiedy zachorują. I ten element jest bardzo ważną kwestią w leczeniu.

Wielu mężczyzn przychodzi z przekonaniem, że tak jak oddają samochód do warsztatu, tak również idą po usługę do psychiatry – żeby ich naprawił. Wtedy na ogół nie mają trudności z zaakceptowaniem konieczności zażywania leków. Ale pojawiają się inne problemy. Miałem np. pacjenta, u którego tabletki spowodowały poprawę. Nie rozumiał jednak, jak działają – czuł, że ponieważ tego nie rozumie, to traci kontrolę nad sobą, i natychmiast pojawiły się u niego silne lęki o zdrowie fizyczne. Miał poczucie, że jeśli nie wie, jak działają leki, to mogą mu zaszkodzić.

Czy mężczyźni mają większy niż kobiety problem z tym, że muszą przyjmować leki?
Nie, tutaj nie dostrzegam różnicy płci.

A spadek libido, który często towarzyszy depresji?
To na pewno większy problem dla mężczyzn. Kobieta chora na depresję często początkowo nawet tego nie zauważa. A jeśli obawia się spadku libido, to niekiedy w kontekście obaw, że może stracić partnera. Na szczęście dysponujemy lekami, które nie zaburzają funkcji seksualnych, także u mężczyzn. Jako anegdotę mogę powiedzieć, że pamiętam też pacjenta, który przyznał, że od kiedy bierze tabletki, ma znacznie wydłużony czas do wytrysku. Zareagowałem w oczywisty sposób i zaproponowałem zmianę leku. A on na to: Absolutnie! Żona jest zachwycona. Ale wszystko oczywiście ma swoje granice, także ten aspekt.

I sznur, i rzeka, i trucizna

Czy mężczyzna chory na depresję cierpi bardziej niż chora kobieta? Wszak to mężczyźni częściej giną w samobójstwach.
Cierpienie jest takie samo, a cierpienie w głębokiej depresji to w skali psychiatrycznej apogeum, tak jak choroby nowotworowe w skali cierpienia somatycznego. Mężczyźni mogą to inaczej ujawniać w tym pierwszym okresie choroby, w sposób mylący lekarza i otoczenie, natomiast jak już nie są w stanie kompensować, maskować tymi różnymi kompulsywnymi aktywnościami swojego złego stanu psychicznego, to bardzo często następuje totalne załamanie, w którym znika wszelka aktywność, wszelka nadzieja, jest tylko leżenie i cierpienie. I to załamanie następuje nagle, dużo bardziej gwałtownie niż u kobiet, ponieważ poprzedzone jest fazą maskowania. Prawdopodobnie dlatego tak wielu mężczyzn z depresją próbuje popełnić samobójstwo.

Z 6 tys. samobójstw rocznie w Polsce ok. 5 tys. popełniają mężczyźni. Wśród kobiet notuje się zaś zdecydowanie więcej prób samobójczych, przy czym często są one relacyjne – to wołanie o pomoc, pokazanie swego cierpienia, swojej samotności, czego oczywiście absolutnie nie wolno lekceważyć. Dla mężczyzn zaś nieudana próba to krańcowe upokorzenie, dlatego najczęściej popełniają samobójstwa wielokrotnie zabezpieczone: np. trują się i jednocześnie wieszają nad rzeką. Bo jak się zerwie sznur, to może się utopią, a jak ich ktoś odratuje, to powinny zadziałać leki. Miałem jednak pacjentów, którzy przeżyli, i pierwsze, o czym mówili to, że nie rozumieją, jak to się stało.

Czy specyfiki męskiej depresji nie powinno się rozpatrywać przez pryzmat stereotypów, które funkcjonują w naszej kulturze?
Dla mężczyzn rywalizacja i pozycja – bycie szefem, kierownikiem, uzyskanie pozycji, bycie szanowanym, bycie najlepszym graczem – są wewnętrznie niezwykle ważne. Oni się przez to wartościują, a jednocześnie często żyją w nieustannym zagrożeniu. Bo ten wywalczony status można przecież stracić z powodu własnej słabości albo z powodów zewnętrznych. Przez rywali albo zmianę sytuacji. W związku z tym mężczyzna jest i pod presją swych dążeń, i obawy przed utratą. Bardzo często dochodzi do załamania depresyjnego właśnie wtedy, kiedy mężczyzna nagle straci wartości, o które przez całe życie zabiegał. Nie ma wówczas poczucia bezpieczeństwa, ale też czuje, że zawiódł, bo np. nie zapewnia bytu rodzinie i ma ogromne poczucie winy. Jest także element, który dotyczy bardziej poczucia własnej wartości, czyli można powiedzieć narcystyczny, myślenie: Jestem zerem, jestem nikim, skoro mi się nie udało.

Osobną grupę stanowią pacjenci, których tożsamość była oparta na jednej wartości, której poświęcili wszystko. Np. osoby, które pracowały w formacjach mundurowych i liczyły się dla nich służba i patriotyzm. Zakwestionowanie tego sprawia, że zostaje pustka. To wszystko rzeczywiście bardziej dotyczy mężczyzn, bo jest wpisane w ich uwarunkowaną ewolucyjnie i biologicznie rolę, która ma też swoją otoczkę społeczną: stereotypy przekazywane chłopcom. Wychowany w tradycyjny sposób mężczyzna boi się przyznać do jakiejkolwiek porażki czy do choroby, bo jest przekonany, że musi osiągać sukcesy i zapewniać byt rodzinie. Choć u osób z pewnym dorobkiem i bagażem życiowym, które mają już ten etap za sobą, najważniejsza staje się sfera relacji. Tacy mężczyźni często mówią o poczuciu pustki, bo osiągnęli sukces zawodowy, zbudowali dom, ale gdzieś po drodze zagubili związek ze swoją partnerką, z dziećmi, ze starymi rodzicami. Mając zaspokojone potrzeby osiągnięć i potwierdzenia własnej wartości, poszukują bliskości i relacji.

Wrażliwi, bez impregnacji

Młode matki już starają się wychowywać chłopców inaczej, nie zachęcają ich tak bardzo do bycia zawsze najlepszym, starają się pobudzić ich empatię, uwrażliwić.
No tak, tylko zobaczymy, do czego to doprowadzi. Już w tej chwili młode kobiety narzekają na niedojrzałość mężczyzn.

Czyż chłopiec, który nie jest od małego stymulowany do rywalizacji, do bycia najlepszym, nie będzie w dorosłości szczęśliwszy?
Niekoniecznie. To chyba zresztą nie zawsze jest stymulowanie, bywa to przekaz kształtujący poczucie, że tak po prostu jest. Powiedziałbym tu o dwóch kontekstach, jeden to przekazu kulturowego, drugi to biologia i ewolucja. Jako lekarz uważam, że oba są ważne, ale że nie można pomijać znaczenia tego drugiego, tłumacząc wszystkie różnice pomiędzy płciami wychowaniem i kulturą. Jest też jakiś ewolucyjnie uzasadniony mechanizm, który kształtował mężczyzn takimi, jacy są. Jednak mężczyźni mieli odgrywać pewne role, np. zapewniania bytu lub obrony, i jest to w nich zakodowane.

Czyli zmiana modelu męskości nie będzie miała żadnego wpływu na zmniejszenie zachorowalności na depresję?
Wydaje mi się, że może mieć, ale taki bardziej współczesny mężczyzna – wrażliwy, empatyczny, uczuciowy – też nie jest impregnowany na wystąpienie depresji. Może mieć zaburzenia depresyjne, tylko inaczej uwarunkowane. Zgodnie z tym, co mówiłem powyżej, depresja może się wiązać z utratą pozycji i wartości. Osoba bardziej emocjonalna i wrażliwa może nie być narażona na depresję z takich powodów, ale będzie wyczulona na sygnały odrzucenia społecznego, utraty relacji z bliskimi, straty partnerki, na zakłócenia w związku. Może będzie wtedy pacjentem łatwiejszym w diagnozie i w psychoterapii? Lecz w momencie takiej generalnej zmiany społecznej, jaka zachodzi w naszym kręgu kulturowym, może być jeszcze trudniej. Można być narażonym na depresję z dwóch zarysowanych wyżej stron, i tę wywołaną trudnościami emocjonalnymi, i tę bardziej tradycyjnie męską. A do tego nie wiadomo, czego się trzymać i jak powinno być, bo mężczyźni nie dysponują już klarownym modelem samych siebie, do jakiego mieliby dążyć – króla, rycerza, pana na zamku, obrońcy, żywiciela rodziny, pana domu, mędrca, mnicha. Dziś więc szczególnie trudno im się odnaleźć.

rozmawiała Agnieszka Sowa

***

Rozmówca jest psychiatrą i psychoterapeutą w nurcie psychodynamicznym. Pracuje w Centrum Terapii Dialog w Warszawie.