Artykuł ukazał się w tygodniku POLITYKA w kwietniu 2011 r.
Zacementuj kości, wzmocnij więzadła i stawy – właśnie nadeszła najlepsza na to pora! Aura sprzyja aktywności fizycznej, w diecie przybywa nowalijek, a w skórze pod wpływem słońca – witaminy D.
Ewolucja obeszła się z nami paskudnie. Zadbała, by człowiek mógł się rozmnażać, miał siłę wychować potomstwo, ale gdy skończy się czas przewidziany na podtrzymanie gatunku, ta niegdyś dobrze naoliwiona maszyna nagle zaczyna się psuć i natura traci nią zainteresowanie. Za sprawą anatomii i fizjologii nasze ciała służą nam jak najlepiej w młodości. Gdy okres gwarancji minie, zaczynają się problemy.
Najboleśniej odczuwa to szkielet, na którym przez kilkadziesiąt lat dźwigamy cały swój ciężar. Siła grawitacji ciągnie w dół, więc osiadające wraz z wiekiem krążki międzykręgowe wywierają bolesny ucisk na korzenie nerwowe. Dyskopatie, łamliwość kości, ścieranie się stawów, osłabienie więzadeł – lista kłopotów wynikających z ewidentnych niedoróbek konstrukcyjnych jest długa.
Który element w układzie kostno-stawowym jest najsłabszy: kości tracące już po 30 roku życia składniki mineralne czy stawy ze zużywającą się chrząstką? A może ścięgna, więzadła? Okazuje się, że mięśnie – gdy one są wiotkie, niewydolna staje się reszta i kości mogą łamać się jak zapałki. – Kiedyś dzieci większość czasu spędzały na podwórkach i boiskach, a dziś godzinami siedzą przed telewizorem lub przy grach komputerowych – mówi dr Łukasz Lotek, specjalista rehabilitacji medycznej z przychodni lekarskiej na warszawskiej Woli. – W latach 70. i 80. większość bólów krzyża była spowodowana wypadnięciem dysku, a teraz najczęstszą przyczyną jest zapalenie przyczepów mięśniowych, które biorą się z mikrourazów i przeciążeń.
To w dużej mierze wina otyłości, wad postawy i braku wytrenowania – a więc fatalnego trybu życia, który osłabia szkielet i nie przyzwyczaja go od najmłodszych lat do wymagań stawianych w dorosłym życiu. – Tymczasem najlepszym sposobem na zapewnienie sobie na starość dobrej sprawności jest aktywność fizyczna – podkreśla dr Lotek. – Niezbyt intensywna, lecz regularna.
Zmierz się na wiosnę
Niegdyś ludzki szkielet kojarzył się wyłącznie z trwałością i wytrzymałością. Pierwsi anatomowie – inaczej niż w przypadku wielu innych narządów wewnętrznych – nie mieli wątpliwości, jaką przypisać mu rolę: uchodził za podporę i filar. Kości wyglądały nieskomplikowanie: twarde, niemal martwe, złożone w 65 proc. z minerałów, głównie fosforanu wapnia. Dopiero wiele wieków później okazało się, że w rzeczywistości podlegają ustawicznym przemianom: kurczą się, rosną, przebudowują, wraz ze stawami dynamicznie reagują na naciski i naprężenia.
Cała ta ewolucja struktury kostnej nie byłaby możliwa, gdyby nie komórki, które dokonują w kościach samozniszczenia. Nazwano je osteoklastami (w odróżnieniu od osteoblastów, które łatają pozostawione dziury; obydwie nazwy pochodzą z języka greckiego: osteon – kość). – Ponieważ kości zbudowane są z twardych minerałów, aby coś w nich przebudować, trzeba najpierw rozpuścić i usunąć niepotrzebny gruz – tłumaczy prof. Edward Czerwiński, kierownik Zakładu Chorób Kości i Stawów Collegium Medicum w Krakowie.
To zadanie właśnie dla osteoklastów: rozpuszczają i wchłaniają niepotrzebną tkankę kostną. Jej miejsce zajmuje nowa, wytwarzana przez komórki kościotwórcze (osteoblasty). Zachwianie równowagi między tymi procesami – polegające na tym, że więcej kości ulega zanikowi niż odbudowie – prowadzi do osteoporozy (ta nazwa także pochodzi z greki: poros– dziura, otwór). Sprowadza się ona do tego, że w kościach... zaczyna ubywać kości. – Stają się gąbczaste, słabsze, łamliwe – wymienia przykre konsekwencje prof. Czerwiński.
Ale zanim dojdzie do złamania ręki, biodra lub nogi, niewiele oznak zapowiada chorobę. Nie pojawia się ból ani żadne inne dolegliwości! Między 30 a 40 rokiem życia szkielet osiąga tzw. masę szczytową, utrzymuje się ona przez dekadę, ale później rozpoczyna się zjazd w dół, którego przebiegu domyśleć się nie sposób aż do czasu wystąpienia komplikacji. – Gwałtowny spadek estrogenów u kobiet, które przestały miesiączkować, sprzyja utracie nawet 3 proc. masy kostnej w ciągu roku – mówi dr Waldemar Misiorowski, endokrynolog ze Szpitala Bielańskiego w Warszawie.
W zależności od tego, jak mocne kości udało się wykształcić wcześniej, naturalna utrata ich masy przebiegnie z powikłaniami lub nie. Skoro dziś na okres klimakterium przypada 1/3 życia (żyjemy coraz dłużej i większość pań dożywa 80 lat), późny wiek stał się jednym z najważniejszych czynników ryzyka osteoporozy. Także wśród mężczyzn, którym choroba przytrafia się trzykrotnie rzadziej niż kobietom i najczęściej nie z winy deficytu hormonów, lecz innych chorób: przytarczyc, tarczycy, nadnerczy i nerek (a także stosowania sterydów i leków przeciwdrgawkowych). Niedawno okazało się, że również brak testosteronu odgrywa pewną rolę w osłabieniu męskiego kośćca, jednak z uwagi na to, że u mężczyzn jest on po prostu grubszy i otaczają go większe mięśnie – skutki osteoporozy odczuwalne są rzadziej i pojawiają się przeciętnie 10 lat później.
Czy w związku z tym świadomość zagrożenia u kobiet jest większa? Prof. Edward Czerwiński bardzo w to wątpi: – 42-proc. ryzyko wystąpienia u 50-letniej kobiety choroby wieńcowej nikogo nie dziwi. A kto bierze pod uwagę, że ryzyko złamań w tym wieku jest niewiele mniejsze, gdyż sięga 40 proc.?
Według szacunków profesora, za 25 lat liczba złamań na tle osteoporozy wyniesie w polskiej populacji ok. 3,5 mln, co oznacza wzrost o blisko 1/3 w stosunku do 2008 r. Dopiero wtedy jednak wielu pacjentów – obecnie jest ich 2,8 mln – dowie się o swojej ukrytej chorobie. Paradoksalnie do najczęstszych złamań dochodzi w kręgosłupie, jednak są one nieodczuwalne. Osoby, u których wystąpiło pierwsze złamanie kręgu, nawet o tym nie wiedzą (a po 50 roku życia tego typu złamań doświadcza co czwarta kobieta). Po pierwszym urazie ryzyko następnego wzrasta aż dziesięciokrotnie! Czy można temu zapobiec, skoro nie wiadomo, kiedy doszło do pierwszego złamania? – Jedynym niepokojącym sygnałem jest obniżenie wzrostu – wyjaśnia prof. Czerwiński i sugeruje, aby przed wielkanocnym śniadaniem wnuczki zmierzyły babcię, tak jak w dzieciństwie ona mierzyła ich i wzrost zaznaczała na futrynie drzwi. – Powtórzcie pomiar przed Wigilią lub za rok. Obniżenie o 4 cm w stosunku do wzrostu, jaki kobieta miała w wieku 25 lat, świadczy o przebytym złamaniu trzonów kręgowych.
Zbadaj się i dobrze odżywiaj
Każde podejrzenie osteoporozy (warto wziąć pod uwagę nie tylko swój wiek, zmniejszenie wzrostu, ale i chorobę u matki) powinno skłonić do zbadania gęstości mineralnej kości, czyli wykonania densytometrii. Od 1994 r. wynik tego badania opiera się na kryteriach Światowej Organizacji Zdrowia. Określają one osteoporozę jako stan obniżenia gęstości mineralnej kości (w skrócie BMD – bone mineral density) poniżej wartości –2,5 (wynik ten obrazuje aktualny stan układu kostnego w odniesieniu do szczytowej masy kostnej u 40-latków). Wartość wskaźnika BMD do –1 jest prawidłowa, a pomiędzy –1 i –2,5 oznacza stan pośredni, zwany osteopenią.
Ale na podstawie wyników powyższego badania niewiele można powiedzieć o ryzyku złamań! – Okazuje się, że do większości dochodzi u osób zdrowych, bez osteoporozy – mówi dr Waldemar Misiorowski. – Dlatego prawidłowe wartości densytometrii nie uprawniają lekarza, by uspokoić pacjentkę: nie grozi pani złamanie!
Błędem w sztuce jest również – niestety dość często w Polsce praktykowane – rozpoznawanie osteoporozy na podstawie pomiaru gęstości samej kości promieniowej przedramienia. Wiarygodna densytometria powinna być wykonana w szyjce kości udowej (czyli jej górnej części, która wchodzi w miednicę) lub kręgosłupie lędźwiowym – i nie wolno robić od tej reguły żadnego odstępstwa. Po roku powtórz badanie, najlepiej na tym samym aparacie.
Polskie Towarzystwo Osteoartrologii zaleca – tak jak eksperci Światowej Organizacji Zdrowia – aby podatność na złamania oceniać za pomocą tzw. kalkulatora FRAX (polską wersję językową udostępniono na stronie internetowej www.osteoporoza.pl; jest ona zbieżna z wersją brytyjską, bo wyniki badań populacyjnych w obu krajach okazały się podobne). – To obecnie najbardziej miarodajny sposób identyfikowania pacjentów ze zwiększonym ryzykiem złamań – oświadcza prof. Edward Czerwiński. Aby poznać wynik, wystarczy wpisać kilka parametrów: wiek, płeć, wagę, wzrost, skłonność do używek, przyjmowanie leków, przebyte złamania w rodzinie oraz (jeśli masz za sobą takie badanie) wynik densytometrii zmierzony w szyjce kości udowej.
– Jeżeli ryzyko złamania przekroczy 20 proc., należy uznać je za wysokie. Z takim wynikiem warto zgłosić się do lekarza, aby ustalił strategię działania – radzi prof. Czerwiński.
Nie ma leku, który byłby w stanie całkowicie zapobiec złamaniom. I nie odkryto dotąd żadnej zabezpieczającej terapii. Ale wybór preparatów podawanych w różnych stadiach osteoporozy nie jest wcale mały (problemem w Polsce może być wysoka cena niektórych specyfików, ponieważ tylko dwa są refundowane: podawany raz w tygodniu alendronian i risedronian). – Na pytanie, jakie leki nie działają w osteoporozie, odpowiadam: te, których chorzy nie przyjmują – mówi z sarkazmem dr Misiorowski. I zwraca uwagę na problem częstego przerywania kuracji: po roku zaleconą tabletkę raz w tygodniu przyjmuje tylko co trzecia pacjentka, a jeśli trzeba ją łykać raz w miesiącu – pamięta o tym 60 proc. (niedawno wprowadzono na rynek preparat podawany podskórnie raz na 6 miesięcy – może to poprawi stosowanie się do rygorów terapii?). – Trudno przekonać chorych do regularnego leczenia, bo jeśli ktoś nie ma złamań, uważa to za rzecz normalną, a nie sukces kuracji – sumują specjaliści.
Z ich punktu widzenia łatwiej dobrać leczenie osobie z potwierdzoną osteoporozą niż z wynikiem densytometrii na pograniczu normy, ponieważ bilans zysków i strat (wynikających np. z ewentualnych działań niepożądanych przyjmowanych leków) trudniej oszacować u zdrowych pacjentów. – W takich sytuacjach z pogranicza można rozważyć podawanie strontu lub raloksyfenu – ocenia prof. Czerwiński, pozostawiając oczywiście tę decyzję lekarzom, gdyż każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia. – Najistotniejszą sprawą jest prewencja upadków. One grożą każdemu, a z wiekiem są coraz częstsze i bardziej niebezpieczne.
To, co przede wszystkim możesz zrobić dla siebie, to spożywanie większej ilości wapnia i niezbędnej do jego wchłaniania witaminy D. Co prawda mamy przed sobą lato, a pod wpływem słońca nasz organizm sam wytwarza ją w skórze, jednak u osób po 65 roku życia proces ten nie przebiega tak sprawnie jak u dzieci. Stąd warto skonsultować z lekarzem dawkę witaminy D, którą można przyjąć oddzielnie lub wraz z preparatami wapnia (więcej o samej witaminie i kontrowersjach związanych z jej stosowaniem przeczytasz w tekście „Oda do D”; POLITYKA 14/10).
Większość dietetyków poleca multiwitaminy i minerały w tabletkach tylko tym, którzy nie dostarczają ich w diecie (zgodnie z ostatnimi rekomendacjami powinniśmy przyjmować 800–1000 mg wapnia dziennie; osoby z osteoporozą nawet trochę więcej). Kto nie lubi lub nie toleruje nabiału, może sięgnąć po inne produkty: np. 10 dag sardynek z puszki zawiera 240 mg wapnia, w 10 sztukach suszonych fig znajduje się go 260 mg, a w szklance gotowanego szpinaku – 240 mg. To niewiele mniej niż w kubeczku naturalnego jogurtu. Pamiętaj, że wapń przyswaja się lepiej ze sfermentowanych przetworów mlecznych niż z surowego mleka, a napoje gazowane (pepsi-cola, coca-cola) i kawa, z uwagi na właściwości zakwaszające, utrudniają jego wchłanianie.
Chroń się przed upadkiem
Najlepszy czas na stosowanie się do powyższych zaleceń kończy się z upływem młodości. – Wtedy osiągamy szczytową masę kostną – przypomina dr Łukasz Lotek. Co prawda nawet w piątej i szóstej dekadzie życia można jeszcze odbudować kości na tyle, że pozostaną twarde przez następne lata, ale im większy zapas masy kostnej uzyskamy za sprawą wapnia w młodym wieku, tym lepiej. Fizjologiczna utrata minerałów (ok. 1 proc. rocznie) nie spowoduje wtedy zbyt dużego spustoszenia. Po raz kolejny okazuje się, że dużo większe znaczenie we wzmacnianiu organizmu mają procesy naturalne niż nadrabianie zaległości za pomocą sztucznych preparatów.
To samo spostrzeżenie dotyczy aktywności fizycznej: ćwicz regularnie od najmłodszych lat, aby wzmacniać mięśnie i stawy, prostuj sylwetkę, bo to ułatwi utrzymywać równowagę, gdy osiągniesz sędziwy wiek. Zdaniem moich rozmówców w zapobieganiu złamaniom ważniejsza jest ochrona przed upadkami niż jakiekolwiek leczenie farmakologiczne. Niektórym wystarczy 2–3-tygodniowy trening pod okiem rehabilitanta, który nauczy tak balansować ciałem podczas upadku, by obrażenia były jak najmniejsze. – Niezwykle istotne jest przystosowanie mieszkania, aby starsza osoba nie potykała się o dywan, nie mogła zaczepić nogą o kabel lub nie poślizgnęła się przy wychodzeniu z wanny – wymienia dr Lotek. Warto też przejrzeć domową apteczkę, czy wszystkie leki przyjmowane przez seniora są mu rzeczywiście potrzebne, bo wiele z nich sprzyja zaburzeniom równowagi: preparaty uspokajające i nasenne, antydepresanty, przeciwnadciśnieniowe, gastrologiczne. Kompletnie fałszywy jest pogląd, że jedyną w domu niebezpieczną czynnością sprzyjającą upadkom jest mycie okien lub wieszanie firanek. W przypadku starszych osób największe ryzyko istnieje przy wstawaniu od stołu po posiłku (wtedy pojawiają się zawroty głowy, ponieważ zmniejsza się ukrwienie mózgu na rzecz przewodu pokarmowego) oraz przy wstawaniu z łóżka w nocy. Lepiej więc wyeliminować śliskie podłogi, dywany podkleić materiałem antypoślizgowym, a przy wannie zainstalować poręcze.
Banalny upadek może skończyć się bardzo poważnym złamaniem szyjki kości udowej (rok po nim 40 proc. pacjentów nie może samodzielnie chodzić, u 80 proc. nawet poruszanie się po domu jest ograniczone). 20 lat temu wskaźniki te były jeszcze gorsze, ponieważ podeszły wiek był przeciwwskazaniem do wykonywania operacji (zespolenia złamanej kości lub wszczepienia endoprotezy). Dzięki bezpieczniejszym metodom znieczulenia na szczęście upowszechnił się pogląd, że jeśli ktoś chodził przed złamaniem o własnych siłach, to bez względu na swoje lata nadaje się do operacji.
– Polska szkoła rehabilitacji zawsze wyznawała filozofię, aby po zaopatrzeniu złamań uruchamiać pacjentów jak najszybciej – mówi dr Lotek. – To przyczynia się do zmniejszenia powikłań.
Możemy być dumni z takiej szkoły, czego nie można niestety powiedzieć o stosowanej praktyce, która w wielu jeszcze miejscach szczelnym murem oddziela rehabilitację i fizykoterapię od ortopedii. W większości szpitali chirurg leczy więc pacjenta do operacji, potem wypisuje go do domu i zleca rehabilitację, która odbywa się w oddzielnych sesjach: kilka zabiegów ultradźwięków, po nich jonoforeza, dalej laser. Tajemnica sukcesu tkwi natomiast w pracy zespołowej ortopedów i fizjoterapeutów.
Jeśli ktoś nie chce się operować, a ma chore biodro, nawet skorzystanie z laski może uratować go przed kalectwem (pięciokrotnie odciąża ona staw biodrowy). Nie jest to jednak idealne wyjście z sytuacji – nienaprawiony staw będzie niszczył się dalej: mięśnie pośladkowe zanikają, chód robi się kaczkowaty, cierpią kolana i cały kręgosłup.
Właśnie osteoporoza, nadwaga i powtarzające się urazy mają najbardziej szkodliwy wpływ na nasze stawy. Doprowadzają do ścierania się w nich chrząstek, które tracą sprężystość i odporność na tarcie. Proces ten przebiega początkowo bezboleśnie, bo chrząstka nie jest unerwiona. Niestety nie jest też ukrwiona, więc nie może się regenerować tak jak kość. Zużycie chrząstki oznacza powolną śmierć stawu, co jest przykrą konsekwencją starzenia oraz sumowania urazów z młodości. 60 proc. osób z uszkodzeniami więzadeł lub łąkotek kolana (w prawidłowych warunkach wyrównują źle dopasowane do siebie powierzchnie stawowe, są jakby zderzakami, na których skupia się siła uderzeń) ma po kilku latach uszkodzoną chrząstkę. Jaki jest dla nich ratunek?
Pod koniec marca w Wojewódzkim Szpitalu Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich zaprezentowano nowatorskie zabiegi regeneracji chrząstki stawu kolanowego (ubytek chrząstki pokrywa się podczas operacji gotowym implantem wyhodowanym z biologicznego materiału). Zaprezentowany na Śląsku sposób ratowania uszkodzonych stawów staje się coraz popularniejszy w wielu ośrodkach ortopedii. Oto przyszłość tej dziedziny chirurgii, która od kilku lat zmienia metody działania: zamiast śrub i gwoździ – przeszczepy z namnożonych komórek chrząstki stawowej pacjenta lub jego szpiku. Albo implanty z kolagenu, które pozwalają odbudować warstwę chrzęstno-kostną i wbudowują się w uszkodzony staw chorego.
Rusz się po zdrowie
Żadna, nawet najnowocześniejsza i najdroższa operacja nie przyniesie spodziewanych efektów, jeśli nie wdrożymy po niej ćwiczeń i nie wrócimy do aktywności. – Staw nie jest elementem statycznym, lecz funkcjonalnym – podkreślają lekarze. – On nie tylko powinien być, on musi się ruszać.
Odtworzone chirurgicznie tkanki trzeba wyćwiczyć, aby mogły wrócić do dawnej sprawności. Systematyczna gimnastyka (szczegółowe ćwiczenia powinien doradzić lekarz lub rehabilitant) zapobiega sztywności stawów i wzmacnia otaczające je mięśnie. Z pożytecznych rad wielu chorych nie korzysta, ponieważ bojąc się bólu unikają wysiłku. To naturalne, że wolimy tak spędzać czas, by nie prowokować dolegliwości i oszczędzać bolące miejsca. A jednak to droga donikąd, bo stawy, jeśli mają być sprawne – muszą się ruszać. Najbardziej leniwym eksperci zalecają stretching, czyli ćwiczenia rozciągające, lub co najmniej półgodzinne spacery. – Namawiam do nordic walking, czyli marszu z kijami – mówi prof. Edward Czerwiński. – Ten sport angażuje większość mięśni, pracujemy nie tylko nogami, ale też ćwiczymy ręce i wzmacniamy obręcz barkową. Z kolei tai-chi zawiera ćwiczenia polegające na powolnych precyzyjnych ruchach poprawiających koordynację. To chiński sposób na zmniejszenie ryzyka upadków.
Wcześnie rozpoczęta rehabilitacja aż o połowę zwiększa szanse na skuteczność leczenia. Same leki regenerujące chrząstkę niewiele pomogą. Można je przyjmować garściami, a i tak – jeśli nie zlikwidujemy przeciążeń i nie odbudujemy mięśni (czyli, jak mówią naukowcy: nie zmienią się w stawie warunki biomechaniczne) – rezultat będzie marny. Na temat przydatności substancji naturalnych – kolagenu, kwasu hialuronowego, siarczanu chondroityny i glukozaminy – opinie naukowców są rozmaite. Producenci zachwalają je jako specyfiki przynoszące ulgę w cierpieniu i pozbawione działań niepożądanych (czego nie można powiedzieć o klasycznych lekach przeciwbólowych). – Nie neguję ich – oświadcza dr Łukasz Lotek. – Ale by dobrze spełniły swoją rolę, nie można poprzestać na samym przyjmowaniu tabletek, tylko trzeba regularnie ćwiczyć. Jedno wzmacnia drugie. Na pozytywne efekty suplementów bardziej mogą liczyć osoby młodsze, bo mają lepszy metabolizm niż starsi i lepiej zachowane chrząstki. U 80-latków jest już jej niewiele, więc nie ma co odbudowywać.
Cóż za paradoks! Przecież to właśnie osoby starsze, najczęściej skarżące się na bóle w stawach, wydają się najlepszymi kandydatami do tego typu kuracji wspomagających. Młodzież trudniej przekonać, by robiła coś na zapas – regularnie ćwiczyła, jadła nabiał bogaty w wapń, powróciła do zapomnianego zwyczaju gotowania zup na kościach lub polubiła nóżki w galarecie (to z tych staroświeckich potraw nasi przodkowie pozyskiwali największą ilość naturalnego kolagenu do wzmacniania ścięgien i chrząstek). Niestety korzyść ze zdrowego stylu życia jest bardzo odroczona w czasie, a koszty trzeba ponieść już dzisiaj. Jednak, z pewnością, warto!