Co wyciąć, co wstawić
Może by odebrać lekarzom Ministerstwo Zdrowia, tak jak kiedyś wojskowym odebrano Ministerstwo Obrony?

 

Po 1989 r. pojawiła się szansa na stworzenie nowoczesnego publicznego systemu ochrony zdrowia. Szansa zaprzepaszczona. Potrzeby i apetyty rosły, pieniędzy chronicznie nie starczało, zadłużanie szpitali już narastało, a pacjenci byli niezadowoleni. Dopiero rząd Jerzego Buzka zdecydował się na reformę. Prowadzona na chybcika, wiązała się jednak z potężnym zamętem organizacyjnym. Pieniądze miały pójść za pacjentem, a pacjent „głosując nogami”, miał spowodować, że szpitale i przychodnie, w których leczą najlepiej, miały być najlepiej finansowane. Okazało się jednak, że system ten zawierał liczne niedociągnięcia, a podstawowym sposobem jego obejścia było przerzucenie leczenia ambulatoryjnego na szpitale, co zaowocowało znaczącym wzrostem hospitalizacji.

Wprowadzenie później Narodowego Funduszu Zdrowia w miejsce kas chorych było drogą donikąd. Wycena procedur była (i jest) nieadekwatna w stosunku do ich kosztów i nie uwzględnia wkładu ludzkiej pracy, lecz głównie wartości zużytych do danego zabiegu materiałów i środków technicznych. Taka sytuacja rodzi paradoksy. Na przykład lekarze wolą często prowadzić chorego w przewlekłym programie dializoterapii niż kierować go na przeszczepienie nerki. Znany transplantolog prof. Wojciech Rowiński zwrócił niedawno uwagę na fakt, że w Polsce na przeszczep nerki kierowanych jest 8 proc. dializowanych chorych, a na świecie ponad 40 proc. Podobne obserwacje mamy na naszym własnym kardiologicznym podwórku. Ponieważ zyski danego ośrodka płyną głównie z wykonywanych procedur wysoko specjalistycznych, coraz lżejszą ręką kieruje się chorych do operacji tętnic szyjnych czy przezskórnej angioplastyki wieńcowej.

Społeczeństwo przyjmowało dotychczas wszystkie te nie najlepsze rozwiązania w pokorze, a dyskusja koncentrowała się wokół (niewątpliwie słusznych) postulatów płacowych. Toczyła się zaś głównie pomiędzy szybko zmieniającymi się ministrami zdrowia a różnymi organizacjami zawodowymi. Wprawdzie niektóre z nich – jak Naczelna Rada Lekarska – mówią o konieczności zmian systemowych, ale powtarzają jak mantrę jeden dogmat: prywatyzacja szpitali. Burzliwe debaty, strajki, porzucanie chorych przesłoniły jednak głębszy problem – jaki model publicznej ochrony zdrowia powinniśmy w Polsce realizować i kto będzie decydował o jego kształcie. W krajach zachodnich w debacie nad kształtem systemów zdrowia bierze udział społeczeństwo, a nie jedynie lekarze. (W stanie Oregon – jedynym w USA, który zapewnia wszystkim mieszkańcom powszechne ubezpieczenie – stanowi deputowani podejmują decyzję, na co wydane zostaną pieniądze publiczne).

W sytuacji, w której nie można zapewnić wszystkim członkom społeczeństwa wszelkich dostępnych osiągnięć medycyny, bo jest to zbyt drogie, należy stworzyć przejrzysty i reprezentujący szerokie grupy społeczeństwa system ustalania hierarchii potrzeb i priorytetów działań. W Polsce mamy znaczące zróżnicowanie jakości usług medycznych pomiędzy różnymi działami medycyny. Np. chory ze świeżym zawałem serca trafia w Polsce do pracowni angiograficznej prędzej niż w większości krajów Europy i USA, a wiek niektórych chorych uczestniczących w programie przewlekłej dializoterapii zbliża się do stu lat. Natomiast rokowania na przeżycie kobiet z rakiem szyjki macicy są w Polsce najgorsze wśród wszystkich krajów Unii Europejskiej. Od chwili rozpoznania nowotworu szyjki macicy jedynie połowa Polek przeżywa pięć lat, podczas gdy wśród mieszkanek Islandii i Holandii jest to 70 proc. Umieralność noworodków wprawdzie znacznie zmniejszyła się w ciągu ostatnich kilkunastu lat, lecz jest wciąż dwukrotnie większa niż w sąsiedniej Republice Czeskiej. Według danych NFZ z października 2007 r., średnia długość oczekiwania na operację alloplastyki biodrowej wynosiła aż 1467 dni, operacji zaćmy – 922 dni, a operacji kręgosłupa – 1031 dni. Każdy z tych dni oczekiwania wypełniony jest bólem i ograniczeniem możliwości wykonywania podstawowych czynności życiowych.

Fatalna jest opieka specjalistyczna. Jej wycena przez NFZ jest tak żałosna, że żadnemu oddziałowi szpitalnemu nie opłaca się delegowanie lekarza do pracy w przychodni specjalistycznej. Powszechnie wiadomo, że po to, by zapisać się na wizytę do specjalisty, trzeba ustawić się jednego dnia w miesiącu o 4 rano w kolejce. Który chory z zaawansowaną niewydolnością serca może sobie na to pozwolić? Czeka, aż jego dolegliwości nasilą się w takim stopniu, że będzie mógł wezwać pogotowie, które zawiezie go do szpitala. Dziurę w systemie lecznictwa specjalistycznego wypełniają prywatne gabinety specjalistyczne, ale trudno uznać takie rozwiązanie za trwałe i sprawiedliwe.

Dopływ środków do poszczególnych dziedzin medycyny w naszym kraju zależy często od medialnej siły przebicia poszczególnych grup specjalistycznych. Nierzadko od swoistego szantażu moralnego. Dla mediów atrakcyjnym tematem jest chory na serce, którego uratowały od śmierci sztuczne komory lub przeszczep serca. Nieatrakcyjny zaś jest problem stu osób, które nie mogą chodzić z powodu nieodwracalnej degeneracji stawu biodrowego, a nie mogą się doczekać operacji. Ci pacjenci domagają się jednak, żeby system ochrony zdrowia reagował na ich cierpienie! Tak więc wyłania się problem liczenia kosztów i celowości wydatków. Bogatsze od nas kraje zachodnie wciąż znacznie wyprzedzają nas w liczeniu kosztów. Wszędzie dąży się do stworzenia jakiegoś wspólnego mianownika, który pozwoliłby na przeliczenie kosztu interwencji medycznych na korzyści. U nas jest to temat tabu. Faktem jest, że to temat z pogranicza etyki i medycyny. Decyzje o hierarchii potrzeb i wykorzystaniu środków w systemie zdrowia powinny – naszym zdaniem – należeć do całego społeczeństwa i wybranych przez nie przedstawicieli. Jak takie ciało powinno wyglądać? Może być to wybierana spośród autorytetów z różnych dziedzin życia i opcji politycznych rada Narodowego Funduszu Zdrowia, która działając przez okres wieloletniej kadencji, tak jak Krajowa Rada Radiofonii i Telewizji, mogłaby określać priorytety polityki zdrowotnej państwa, uwzględniając potrzeby wszystkich pokoleń Polaków, od tych, którzy się rodzą, po tych, którzy niedługo umrą. Tu nie chodzi tylko o określenie koszyka, przysługujących w ramach obowiązkowego ubezpieczenia procedur medycznych, bo co z tego, że procedura się w nim znajdzie, jeśli trzeba będzie na nią czekać 10 lat.

Biały Szczyt służył opanowaniu sytuacji kryzysowej, a tu konieczna jest długofalowa refleksja. Dla takiej rady lekarze czy takie ciała jak Agencja Oceny Technologii Medycznych mogą służyć jedynie jako źródło informacji i konsultacji. Rządzący muszą pamiętać, że postęp w medycynie dużo kosztuje i sam przez się generuje konieczność wzrostu nakładów. Borykają się z tym najtęższe gospodarki świata. Piszący te słowa są przekonani, że nie stać nas w Polsce na wprowadzanie od razu i bezpłatnie wszystkiego, co na świecie najnowsze w medycynie. Z niektórych nowości (póki z czasem nie stanieją) trzeba, niestety, rezygnować.

Zajrzyjmy do innych krajów Unii Europejskiej. Podstawą dla rozważań może być corocznie publikowany raport Euro Health Consumer Index 2007. Znajdujemy w nim ocenę ochrony zdrowia w krajach Unii w 28 kategoriach należących do pięciu klas: prawa pacjenta i informacja, długość oczekiwania na leczenie, wyniki leczenia, szczodrość systemu i dostępność leków. Na tysiąc możliwych do uzyskania punktów, w 2006 r. najwyższe pozycje zajęły Austria (806 punktów), Holandia, Francja, Szwajcaria i Niemcy (różnice między tymi krajami są niewielkie). We wspomnianym raporcie Polska została sklasyfikowana na trzecim od końca miejscu z 447 punktami, wyprzedziwszy nieznacznie Bułgarię (405) i Łotwę (435). Przed nami zaś znalazły się kraje, których wydatki na ochronę zdrowia na mieszkańca są mniejsze niż w Polsce (Litwa, Estonia, Słowacja i Rumunia).

Bez debaty o kształcie systemu ochrony zdrowia takie hasło, jak uszczelnienie systemu, nie ma sensu, bo tak naprawdę nie wiemy, o jakim systemie mówimy. Dzięki tej retoryce uszczelniania pojawia się mylne wrażenie, że szpitale marnotrawią pieniądze na niewłaściwe leki, zbyt drogi sprzęt medyczny czy zbyt wysokie płace. Czy odpowiada to prawdzie? Jeden z niżej podpisanych współpracuje z dwoma dużymi szpitalami na Dolnym Śląsku i orientuje się w sytuacji pozostałych. Oba pierwsze, dzięki dobremu zarządzaniu, likwidacji części oddziałów, bardzo intensywnej pracy i utrzymaniu płac personelu na średnim poziomie, znajdują się w dobrej kondycji finansowej. Marnotrawstwo zostało w nich wyeliminowane, a w innych szpitalach i w ogóle w opiece zdrowotnej – bardzo ograniczone. Mimo to nawet najlepsze szpitale, gdyby musiały zwiększyć uposażenie personelu, stanęłyby w obliczu krachu finansowego.

Nie sposób w tych rozważaniach pominąć problem tzw. współpłacenia. A przecież współpłacenie, i to bynajmniej nie symboliczne, od dawna funkcjonuje w Domach Opieki Społecznej. Współpłacenie przy zakupie leków jest w Polsce większe niż w innych krajach Unii. Naszym zdaniem współpłacenie (przy założeniu, że najubożsi byliby z niego zwolnieni) prowadziłoby zarówno do zmniejszenia nieuzasadnionego naporu na służbę zdrowia (jak to się stało w Czechach), jak i do większego dopływu pieniędzy (środki zdobyte w ten sposób można by wykorzystać np. dla zwiększenia udziału państwa w refundacji leków).

A teraz powiemy coś przeciwko sobie samym. W Polsce różne specjalności walczą między sobą o pieniądze. Każda uważa, że jej pacjentom najbardziej się one należą. Działają różne lobby. Czy rzeczywiście powinniśmy być dumni z tego, że my kardiolodzy zwyciężamy do tej pory najczęściej? Czy dla przyszłości narodu nie byłoby lepiej, by czasem górę wzięli pediatrzy, onkolodzy, psychiatrzy? W swoim czasie uznaliśmy za triumf społeczeństwa obywatelskiego powierzenie Ministerstwa Obrony cywilom, zamiast generałom. Więc może Ministerstwo Zdrowia powinno zostać zabrane lekarzom, również po to, by uwolnić ich od nacisków różnych specjalizacji medycznych?

Ochrona zdrowia jest niewątpliwe najpoważniejszym problemem naszego kraju. Brak poważnej debaty, analiz systemowych i korzystania z doświadczeń innych krajów Unii Europejskiej skazuje nas na nieustające dryfowanie, narastanie niezadowolenia społecznego, na którym najbardziej cierpią pacjenci.
 

Czytaj także

Ważne w kraju

W nowej POLITYCE

Zobacz pełny spis treści »

Poleć stronę

Zamknij
Facebook Twitter Google+ Wykop Poleć Skomentuj

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną