Jak ratować sercowców?

Serce nie sługa, nie poczeka
Gdy o życiu decydują minuty, nie wolno zwlekać z wezwaniem pogotowia. Tyle samemu można zrobić dla chorego, za resztę odpowiadają już inni.
Przy nagłym zaburzeniu rytmu serca, krew może przestać docierać do mózgu w ciągu zaledwie trzech minut.
EAST NEWS

Przy nagłym zaburzeniu rytmu serca, krew może przestać docierać do mózgu w ciągu zaledwie trzech minut.

Sam mięsień sercowy wytrzyma nawet pół godziny bez ukrwienia. Podobnie wątroba i nerki.
Volker W./PantherMedia

Sam mięsień sercowy wytrzyma nawet pół godziny bez ukrwienia. Podobnie wątroba i nerki.

Sześć godzin! Tyle zazwyczaj mija, zanim pacjent z zawałem serca znajdzie się w specjalistycznym ośrodku, gdzie można mu udrożnić tętnicę wieńcową. I to w Polsce, która ma jedną z najlepiej rozwiniętych sieci tego typu placówek na świecie!

W stolicy codziennie, przez okrągłą dobę, dyżuruje aż dziewięć pracowni kardiologii inwazyjnej (w Wiedniu tylko trzy), a i tak opóźnienie z przewiezieniem do nich pacjenta wymagającego pilnej interwencji wynosi nieraz ponad trzy godziny. – A to dlatego, że pogotowie wiezie chorego do najbliższego szpitala, nie zawsze odpowiednio wyposażonego do ratowania zawałowców. Zostawia go na izbie przyjęć i zaczyna się kłopot – opowiada prof. Andrzej Budaj, kierownik Kliniki Kardiologii CMKP w Szpitalu Grochowskim w Warszawie. To tak, jakby rozwozić rodzące kobiety po wszystkich lecznicach w mieście, nie zastanawiając się, gdzie są oddziały położnicze.

Zaburzenia rytmu

Bezmyślne bywa ratowanie osób zagrożonych z powodu zaburzeń rytmu serca. Powinny one jak najszybciej trafić do ośrodka elektroterapii, gdzie lekarze wszczepią stymulator lub defibrylator. – Tymczasem chorzy przewożeni są na oddziały internistyczne, gdzie otrzymują doraźną pomoc, i tam dopiero rozpoczyna się poszukiwanie miejsca w ośrodkach specjalistycznych – mówi prof. Jarosław Drożdż, kierownik Kliniki Kardiologii ze Szpitala im. Sterlinga w Łodzi. Aby nie trwało to tydzień, jak do tej pory, w województwie łódzkim przed pięcioma miesiącami wdrożono regionalny program „Nie pozwólmy choremu umrzeć po raz drugi” – jedyny w Polsce, gdzie codzienne całodobowe dyżury podzielono pomiędzy pięć ośrodków elektroterapii. – W naszym regionie z powodu nagłej śmierci sercowej umierało 2500 ludzi rocznie – szacuje prof. Drożdż. – Dzięki nowemu systemowi uratujemy nawet 600.

Dlaczego nie wszystkich? Bo mimo dobrej współpracy nie każdy zdąży na czas do dyżurującej placówki. W odróżnieniu od zatkania tętnicy wieńcowej i zawału serca, któremu najczęściej nie towarzyszy utrata przytomności, w przypadkach nagłych zaburzeń rytmu wszystko dzieje się szybciej. Człowiek pada rażony jak piorunem i w ciągu zaledwie trzech minut krew przestaje docierać do mózgu. Niewielu ma szczęście, aby naoczni świadkowie wezwali natychmiast pogotowie albo sami udzielili pierwszej pomocy korzystając z zewnętrznego defibrylatora.

Jesienią ub.r. w Krakowie 39-letnia kobieta została w ten sposób uratowana przez dwóch studentów medycyny, którzy nie stracili głowy i przywrócili jej akcję serca, korzystając z takiego prostego w obsłudze automatycznego urządzenia umieszczonego nieopodal przystanku. Ale gdy na miejscu pojawiła się karetka, lekarz najpierw obrugał wyzwiskami przypadkowych ratowników, krzycząc... że mogli zabić! Ponieważ akcja była przeprowadzone perfekcyjnie, a uratowana kobieta żyje już z wszczepionym rozrusznikiem, krakowskie pogotowie przeprosiło za incydent i niekompetencję.

Czas liczy się najbardziej. Mięsień sercowy wytrzyma nawet pół godziny bez ukrwienia, wątroba i nerki jeszcze dłużej. Ale jeśli nie będzie dopływu krwi do mózgu, to po trzech minutach następuje śmierć komórek nerwowych i nieodwracalne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Z tej opresji mogą wybawić właśnie niewielkie urządzenia – stymulatory (zwane dawniej rozrusznikami) i kardiowertery-defibrylatory (przerywające śmiertelną arytmię), których elektrody umieszczane bezpośrednio na ścianie serca przyspieszają lub wyrównują jego rytm. Gdy komory lub przedsionki kurczą się zbyt często lub całkowicie utraciły synchronizację, urządzenie to samoczynnie wywołuje wstrząs elektryczny, który w kilka sekund przywraca układ przewodzący serca do stanu prawidłowego i zapobiega nagłemu zatrzymaniu krążenia. – To są tak inteligentne urządzenia, że na zmieniające się warunki pracy serca reagują szybciej niż ludzie – tłumaczy prof. Drożdż.

Rzeczywiście, nasze reakcje są dużo wolniejsze. Nawet gdy silny, ściskający lub rozrywający ból pojawi się w klatce piersiowej za mostkiem i towarzyszy mu niepokój oraz silny lęk – charakterystyczne oznaki zawału serca – niewielu stara się jak najszybciej wezwać pogotowie. – Ludzie czekają, aż samo przejdzie – komentuje prof. Andrzej Budaj. – Dzwonią dopiero po godzinie, dwóch, nieraz trzech, a takie opóźnienie może mieć tragiczne skutki.

Między jak najszybszym przyjazdem karetki a wykonaniem angioplastyki w ośrodku kardiologii inwazyjnej (gdzie rozszerza się zwężone tętnice wieńcowe), nie powinno upłynąć więcej niż 90–120 minut. Niektóre restrykcyjne wytyczne mówią nawet o złotej godzinie, która może uchronić pacjenta przed groźnymi powikłaniami zawału. – Kluczem do skutecznego leczenia jest szybkie wezwanie pomocy oraz trafna ocena ryzyka przez ratowników pogotowia – podkreśla profesor. Różnice ujawniają się już w prostym badaniu EKG, które pokazuje, czy doszło do zatkania tętnicy wieńcowej, jakiemu obszarowi serca grozi martwica i jak szybka powinna być interwencja lekarzy.

Klopidogrel w karetce

Wyścig rozpoczyna się w momencie wystąpienia bólu. Oczekując na karetkę najlepiej już wtedy przyjąć ok. 300 mg kwasu acetylosalicylowego, czyli tabletkę Aspiryny lub Polopiryny. Zanim kardiolodzy w pracowni hemodynamicznej dostaną się za pomocą cewnika do zwężonego naczynia i rozszerzą je mechanicznie, lepiej rozpuścić skrzeplinę, która w nim utkwiła. Za pomocą leków można również zmniejszyć nasilenie krzepnięcia – i znów trzeba działać natychmiast, aby zapobiec przedostaniu się zatoru do najmniejszych tętniczek wokół serca. Zaburzenia w mikrokrążeniu utrudniają bowiem leczenie.

Ten sposób szybkiego postępowania zaczął obowiązywać 30 lat temu, gdy poznano zalety Aspiryny. Trzy dekady to we współczesnej kardiologii cała epoka. Dziś do wyboru są już inne leki hamujące zlepianie płytek krwi, a więc zapobiegające zatkaniu uszkodzonego naczynia. Każdy z tych preparatów celuje w inny mechanizm tworzenia skrzepliny, więc trzeba działać wielokierunkowo. Sama Aspiryna, którą każdy może mieć pod ręką, nie wystarczy – przyznają specjaliści. W karetce podaje się więc klopidogrel, który blokuje receptory odpowiedzialne za zlepianie płytek.

Lekarze kilka lat walczyli o to, by NFZ zezwolił na podawanie go ofiarom zawałów serca w karetkach, i gdy cena spadła, wreszcie się to udało. Ale w tym czasie nauka znów zrobiła krok naprzód i pojawiły się nowe leki: prasugrel i tikagrelor, o podobnym działaniu, lecz pozbawione mankamentów swojego poprzednika. – Po zaprzestaniu podawania klopidogrelu trzeba odczekać tydzień, by powstała nowa generacja płytek krwi i przywrócony został mechanizm krzepnięcia – wyjaśnia prof. Budaj. – Mamy więc problem z pacjentami, którzy po zawale wymagają operacji kardiochirurgicznej, ponieważ z uwagi na zwiększone ryzyko krwawień trzeba te zabiegi wstrzymywać.

Inną niedogodnością jest to, że klopidogrel nie działa natychmiast – najsilniej dopiero po kilku godzinach. W przypadku zawałów, gdzie skrzeplina tylko zwęziła tętnicę wieńcową, nie ma to aż tak wielkiego znaczenia. Ale gdy interwencyjny zabieg trzeba wykonać jak najszybciej, ponieważ naczynie jest zamknięte, aktywność płytek powinna być całkowicie zablokowana (także tej wady pozbawione są prasugrel i tikagrelor – pełne zahamowanie agregacji płytek osiąga w ciągu 2 godz.). – Postęp w farmakoterapii jest dziś tak olbrzymi, że co rok pojawiają się nowości – sumuje prof. Andrzej Budaj. – Aby leczenie zawału serca uznać dziś za skuteczne, poza obowiązkowym zabiegiem udrożnienia zatkanej tętnicy podajemy choremu trzy leki ograniczające krzepliwość krwi i aktywność płytek. Może wkrótce zastąpi je jeden, jeszcze skuteczniejszy?

Stymulator w trybie nagłym

Czas ma swoją cenę. O tym nikogo nie trzeba przekonywać. Chyba że, jak Narodowy Fundusz Zdrowia, liczy się tylko koszty bieżące. Klopidogrel, przez kilka lat nierefundowany, a przez to niepodawany w karetkach, po zmianie tej decyzji spowodował spadek ryzyka zgonu – to dla Funduszu w sumie czysty zysk, bo zmniejszyły się koszty leczenia ciężkich powikłań zawału. Gdy dziś urzędnicy opierają się przed refundacją nowszych generacji leków, znów brak namysłu, o ile w ten sposób można skrócić kurację, polepszyć jej efekty i zaoszczędzić pieniądze.

Dlatego prof. Jarosław Drożdż ma satysfakcję, że zdołał nakłonić łódzki oddział NFZ do finansowania programu wtórnej prewencji nagłych zgonów sercowych. – Zaproponowaliśmy bardzo dokładne kryteria kwalifikujące do wszczepienia stymulatora lub defibrylatora w trybie nagłym – wyjaśnia profesor. Fundusz ma dzięki temu pewność, że lekarze nie będą nadużywali tej procedury.

W przypadku leczenia zawałów serca w pracowniach hemodynamicznych jest inaczej, ponieważ zabiegi te nie są limitowane i można na nich dobrze zarobić. Większość z nich ratuje ludziom życie, ale podwojenie liczby ośrodków w ciągu zaledwie kilku lat to przesada, zwłaszcza że w tym czasie liczba specjalistów wykonujących koronarografię i angioplastykę zwiększyła się tylko o 5 proc.

To dlatego w większych miastach ośrodki hemodynamiczne niemal wyrywają sobie pacjentów, kierując na te zabiegi bez specjalnych wskazań (koronarografię, czyli inwazyjne badanie naczyń wieńcowych, wykonuje się w Polsce częściej niż echokardiografię). Argument jest jeden: przecież to serce, ratujemy życie! Ale bywa, że chory z faktycznym zawałem serca po godzinie czekania na karetkę umiera na izbie przyjęć w szpitalu, który nie może mu pomóc.

Z punktu widzenia danych statystycznych mamy system ratowania życia na światowym poziomie, tylko nadal nie wszystko działa jak w zegarku. – Czas jest ważny, ale to nie usprawiedliwia bezmyślnego pośpiechu i chaosu – podsumowuje prof. Drożdż.

Co nowego w nauce?

W nowej POLITYCE

Zobacz pełny spis treści »

Poleć stronę

Zamknij
Facebook Twitter Google+ Wykop Poleć Skomentuj

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną