Nauka

Uwięzieni w cierpieniu

Polscy lekarze nie wiedzą, jak leczyć ból

Po różowe recepty pozwalające wypisać silniejsze leki przeciwbólowe, lekarz musi wystapic do NFZ. Po różowe recepty pozwalające wypisać silniejsze leki przeciwbólowe, lekarz musi wystapic do NFZ. Leszek Zych / Polityka
Dlaczego polska medycyna, w porównaniu ze światową, ma tak marne wyniki w uśmierzaniu bólu? Czy nasi lekarze lekceważą cierpienia chorych, czy też nie potrafią im skutecznie pomóc?
Odkąd istnieje medycyna, łagodzenie bólu było moralnym i zawodowym obowiązkiem każdego lekarza.Ioan Sameli/Flickr CC by SA Odkąd istnieje medycyna, łagodzenie bólu było moralnym i zawodowym obowiązkiem każdego lekarza.

Społecznych i medialnych kampanii, podejmujących walkę z bólem, w ostatnich latach nie brakowało: „Nie musi boleć”, „Polska bez bólu”, „Szpital bez bólu”, „Pokonać ból”. Chodziło w nich o to, aby nie lekceważyć poważnych cierpień, które pogarszają przebieg chorób i wydłużają rekonwalescencję, a także przestać wierzyć mitowi, że ból uszlachetnia. Akcje te miały wspierać zwłaszcza pacjentów oddziałów chirurgicznych, po ciężkich operacjach oraz chorych na raka, u których przewlekły ból pojawia się nawet we wczesnych stadiach nowotworu. Jakość ich życia bezpośrednio zależy od natężenia cierpień, w których zmniejszaniu jak najskuteczniej powinni pomagać im lekarze.

A jednak urodzaj haseł oraz rosnąca z roku na rok liczba certyfikatów przyznawanych szpitalom, w których personel przykłada się do walki z bólem, wcale nie przybliżają nas do krajów przodujących pod tym względem. Stało się nawet coś niedobrego: zajmujemy w Unii Europejskiej czołowe miejsce w przyjmowaniu prostych środków przeciwbólowych sprzedawanych bez recept (zawierających kwas acetylosalicylowy, ibuprofen oraz paracetamol i najczęściej reklamowanych w mediach). Jednocześnie zużywamy najmniej w  Europie leków opioidowych, w związku z czym połowa potrzebujących nie otrzymuje właściwej pomocy. Sporadyczny ból głowy lub krzyża można okiełznać tabletką Apapu lub Nurofenu. Nie są one jednak przydatne w długotrwałym łagodzeniu bólu przewlekłego, na który według sondażu „Pain in Europe” cierpi u nas aż 27 proc. chorych (gorzej jest tylko w Norwegii, gdzie odsetek ten sięga 30 proc.).

U tych pacjentów rozsądna walka z bólem powinna odbywać się wyłącznie pod kontrolą lekarską. Niestety, jest to najsłabsze ogniwo w opiece nad osobami chorymi na nowotwory, rozmaite neuralgie i neuropatie. A już zupełnie nie do zaakceptowania jest sytuacja, kiedy chorzy cierpią w szpitalach, niemal na oczach personelu medycznego, który odmawia podania skutecznych środków przeciwbólowych i nawet nie pyta, czy pacjenta coś boli, albo nie kontroluje efektów zastosowanej kuracji.

Wypromowana przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu moda na posiadanie tytułu „Szpital bez bólu” (do tej pory nadano go 87 placówkom, ubiega się o to kolejnych 66, ale w kraju mamy 700 szpitali!) sprawia wrażenie, jakby walka z bólem przestała być szeroko praktykowanym standardem, a stała się usługą luksusową. Jacek Paszkiewicz, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, odnosząc się do wniosku, by premiować finansowo szpitale posiadające stosowny certyfikat, uznał ten pomysł za chybiony: „Idąc tym tropem, NFZ powinien płacić ekstra za tamowanie krwawienia podczas operacji i za każdą czynność lekarską oddzielnie. Zastanawiające, że trzeba aż certyfikatu, by mieć pewność, że lekarze prawidłowo uśmierzają ból. Przecież to powinno być codzienną praktyką w każdym szpitalu”.

Bolsena drabina

Odkąd istnieje medycyna, łagodzenie cierpienia było moralnym i zawodowym obowiązkiem każdego lekarza. Czyżbyśmy w Polsce mogli liczyć na to tylko tam, gdzie na ścianie zawiśnie dyplom potwierdzający przestrzeganie tej reguły? A sytuacja jest jeszcze gorsza w podstawowej opiece zdrowotnej, choć do lekarzy rodzinnych trafia najwięcej pacjentów poszukujących ulgi w cierpieniu.

– Lekarz rodzinny powinien korzystać ze wszystkich leków z poszczególnych szczebli tzw. drabiny analgetycznej – zapewnia dr Jerzy Jarosz, mazowiecki konsultant w dziedzinie medycyny paliatywnej. Tę drabinę stworzono po to, by dobierać chorym leki przeciwbólowe w zależności od nasilenia dolegliwości.

Zgodnie z logiką, jeśli ból nie ustępuje pod wpływem preparatu z niższego stopnia drabiny lub narasta, należy szukać szczebel wyżej. Zaproponowany przez Światową Organizację Zdrowia schemat stał się przełomem w leczeniu przeciwbólowym – to standard, którego powinni przestrzegać wszyscy lekarze.

W Polsce deklaracje rozmijają się z praktyką, a zabobonny lęk przed znajdującymi się na wierzchołku drabiny (a więc najsilniejszymi) lekami opioidowymi skazuje wielu chorych na niepotrzebne cierpienia – lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie stosują opioidów tak często, jak powinni. Czy dlatego, że hołdują błędnemu mniemaniu, iż morfina i podobne do niej środki uczynią z ich chorych narkomanów, czy też zadowalają się ordynowaniem słabszych leków, byle tylko nie ubiegać się w NFZ o dodatkowe bloczki różowych recept, na których wolno przepisywać silne leki przeciwbólowe? Eksperci nie mają złudzeń: fakt, że połowa chorych z bólem nowotworowym nie otrzymuje pomocy, wynika przede wszystkim z wygody lekarzy.

Artura Fałka, dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, zdumiewa taka diagnoza: – Jestem zażenowany, jeśli lekarz nie chce pokonać drobnej uciążliwości, jaką jest wystąpienie do Funduszu z wnioskiem o otrzymanie różowych recept. To nic nie kosztuje i zabiera niewiele czasu.

Bloczki różowych recept tym różnią się od tradycyjnych białych, że mają kopię, która musi pozostać u lekarza do ewentualnej kontroli. – W ten sposób sprawdzamy dystrybucję leków narkotycznych – uzasadnia dyrektor Fałek. Wypisanie choremu leku na różowej recepcie nie jest co prawda formalizmem nie do pokonania (potrzebny jest jedynie specjalny wniosek do NFZ), jednak świadomość, że Fundusz bierze te druki pod lupę i kontroluje je ze szczególną starannością, zniechęca do zawracania sobie głowy całą procedurą. Zresztą aby ubiegać się o różowe bloczki, wymagana jest też zgoda dyrektora poradni, a nieraz właśnie ją najtrudniej uzyskać.

Kwestia buprenorfiny

Wielu chorych we wczesnej fazie choroby nowotworowej odwiedza lekarzy rodzinnych, lecz mimo dolegliwości bólowych nawet nie zaczyna z nimi rozmowy na ten temat, w mylnym przeświadczeniu, że nie mają oni prawa zapisywać silnych leków przeciwbólowych. Polska należy też do krajów, gdzie nadużywane są niesterydowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen lub aspiryna), które można kupić bez recepty. We wspomnianym sondażu „Pain in Europe” aż 71 proc. pacjentów w naszym kraju (przy średniej europejskiej 45 proc.) przyznało, że korzysta z tych leków bez wiedzy lekarzy i mimo ostrzeżeń przed przedawkowaniem. Tymczasem silnie działające opioidy przyniosłyby w poważnych zespołach bólowych dużo lepszy efekt.

Interesujący wyłom zastosowano w przypadku buprenorfiny – opioidu, którego przydatność kwestionuje część lekarzy, a który decyzją Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych jest dostępny na białe recepty. – To decyzja czysto administracyjna i medycznie nieuzasadniona – ocenia dr Jerzy Jarosz, któremu sekunduje dr Andrzej Gryncewicz, pomorski konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny paliatywnej i kierownik medyczny Hospicjum im. Ks. Dutkiewicza w Gdańsku: – Buprenorfina powinna być przepisywana na różowe recepty. Ale jest precedens.

Dlaczego lekarze i pacjenci mają ograniczony dostęp do preparatów zawierających w składzie morfinę, oksykodon i fentanyl, a do buprenorfiny nie? Dr Gryncewicz nie ma złudzeń, że zgoda urzędników, by można było przepisywać buprenorfinę na białych receptach, automatycznie uczyniła ją jednym z najpopularniejszych leków opioidowych w Polsce.

Dr Jerzy Jarosz wielokrotnie sygnalizował w Ministerstwie Zdrowia i Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych to niewłaściwe uprzywilejowanie jednej substancji w leczeniu przeciwbólowym, lecz jego wnioski pozostały bez reakcji.

– Buprenorfina nie powinna być łączona z innymi opioidami, a wielu naszych chorych wymaga rotacji leków. Przy przejściu z buprenorfiny na inny opioid wymagana jest na przykład 24-godzinna przerwa – argumentuje dr Jarosz. – Jak pozostawić na dobę chorego bez żadnej ulgi w cierpieniu?

Według moich rozmówców, to nie powinien być lek pierwszego wyboru i można go stosować w wyjątkowych przypadkach. Dr Andrzej Gryncewicz przestrzega: – Trzeba umieć wykorzystać zalety buprenorfiny i dobrać do odpowiednich dolegliwości. Tymczasem lekarze podstawowej opieki zdrowotnej z wyjątkowymi przypadkami spotykają się relatywnie rzadko. Mają za to stały kontakt z pacjentami cierpiącymi na bóle przewlekłe, a bez różowych recept mogą im pomagać tylko za pomocą buprenorfiny (zawartej w plastrach lub tabletkach podjęzykowych).

– Jeśli ktoś w Polsce chciał otworzyć furtkę dla opioidów na białe recepty, to akurat wybrał zły lek – ocenia surowo dr Jarosz. Poproszona o komentarz firma Grunenthal, producent buprenorfiny w plastrach, odrzuca te oskarżenia: „Kategoria dostępności (na białe recepty – przyp. aut.) została przyznana podczas oceny pełnej dokumentacji klinicznej i nieklinicznej w trakcie wydawania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu leku w Polsce”.

Czy władze resortu zdrowia, wydając tę decyzję, wzięły jednak pod uwagę głos całego środowiska lekarzy medycyny paliatywnej, czy też zaufały jedynie informacjom przekazanym przez producenta? To często stosowany na rynku farmaceutycznym manewr: inne wyniki badań trafiają do urzędów wydających decyzje o dopuszczeniu leku na rynek, a inne przedstawia się lekarzom.

Zdaniem moich rozmówców, z których część zastrzegła sobie anonimowość, buprenorfinę dopuszczono w Polsce do obrotu jako lek słabszy niż inne opioidy, ale na szkoleniach lekarzy rodzinnych jest prezentowana, jakby w niczym im nie ustępowała. W rezultacie zamiast sięgać po silne opioidy dostępne na różowe recepty, lekarze podają chorym wbrew standardom to, co mogą przepisać na zwykłych receptach.

Morfinofobia, panująca niestety nadal wśród wielu medyków, wpędza chorych w otchłań, z której potem trudno ich wydobyć – specjalistów potrafiących zastosować właściwą kurację mamy w Polsce dużo mniej niż lekarzy rodzinnych i o wiele trudniej się do nich dostać.

Polityka 38.2011 (2825) z dnia 14.09.2011; Nauka; s. 66
Oryginalny tytuł tekstu: "Uwięzieni w cierpieniu"
Reklama

Codzienny newsletter „Polityki”. Tylko ważne tematy

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość potwierdzającą.
By dokończyć proces sprawdź swoją skrzynkę pocztową i kliknij zawarty w niej link.

Informacja o RODO

Polityka RODO

  • Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polityka Sp. z o.o. SKA z siedzibą w Warszawie 02-309, przy ul. Słupeckiej 6. Przetwarzamy Twoje dane w celu wysyłki newslettera (podstawa przetwarzania danych to konieczność przetwarzania danych w celu realizacji umowy).
  • Twoje dane będą przetwarzane do chwili ew. rezygnacji z otrzymywania newslettera, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
  • Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby zamówić nasz newsletter.
  • Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Czytaj także

Społeczeństwo

Rozmowa z lesbijkami, szczęśliwymi małżonkami

Gdy słyszę, że ktoś krzyczy za mną lesba, wzruszam ramionami i idę dalej. A nawet gdybym miała zareagować, powiedziałabym: tak, lesba, i co z tego? – rozmowa z Małgorzatą Rawińską i Ewą Tomaszewicz.

Joanna Cieśla
12.06.2018
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną