Anachroniczne przepisy regulujące stwierdzanie zgonu. Dlaczego nikt ich nie zmienia?

Czy resort zdrowia nie potrafi stworzyć przepisów, które nie będą udręką dla ludzi?

[Tekst został opublikowany w POLITYCE 11 czerwca 2013 roku]

Bulwersujący błąd lekarki, która przedwcześnie uznała 83-letnią kobietę za zmarłą, wydarzył się pod koniec maja w Żołędowie, niedaleko Bydgoszczy. Do leżącej w łazience staruszki przyjechało wezwane przez policję pogotowie. Na miejscu lekarka stwierdziła zgon. Karetka odjechała, a pacjentka po pewnym czasie ożyła.

Tego rodzaju cudowne zmartwychwstania to nic nadzwyczajnego. Podobne błędy lekarzy, którzy zbyt pobieżnie badają nieprzytomnych, wynikają najczęściej z pośpiechu, a może z niewiedzy. Eksperci medycyny sądowej, biegli w ustalaniu przyczyn śmierci, podkreślają, że brak akcji serca, niewyczuwalne tętno i oddech oraz szerokie, niereagujące na światło źrenice – oznaki, na które przeważnie zwracają uwagę lekarze pogotowia – są tylko niepewnymi znamionami zgonu.

Każde z nich może okazać się krótkotrwałe lub być wynikiem wyjątkowych okoliczności, więc bez wykonania EKG trudno cokolwiek potwierdzić. Nawet wychłodzenie ciała nie daje pewności, że pacjent umarł, bo jeśli po nieszczęśliwym upadku leży na zimnej posadzce w łazience – wpada w hipotermię, która może zmylić mało doświadczonego lekarza.

Gdzie jest koroner?

Aby ustrzec się pomyłek, stwierdzaniem zgonów poza szpitalami zajmują się w wielu krajach koronerzy. (W krajach anglosaskich to urzędnik zajmujący się m.in. wyjaśnianiem okoliczności i przyczyn śmierci). U nas o potrzebie ich powołania mówi się od dawna, ale nawet pomimo zapisów ustawowych przewidujących utworzenie w powiatach takich stanowisk, nikt się do tego nie kwapi.

– Brakuje aktu wykonawczego, który określałby kwalifikacje takich osób, i nikt nie przewidział wynagrodzenia za pracę koronerów – mówi dr Marzena Więckowska, lekarz rodzinny z Łomży. – Lekarze, którzy dzisiaj stwierdzają zgon, robią to bezpłatnie i często bezprawnie, a co najgorsze, nie mają świadomości, że wystawiając taki dokument często łamią prawo.

A jeśli nie chcą go złamać, sprowadzają na rodzinę zmarłej osoby nie lada problemy, ponieważ bez wystawionej przez lekarza karty zgonu nie można otrzymać w urzędzie dokumentu niezbędnego do pochówku. – Przez pół dnia szukałem lekarza, który przyjechałby stwierdzić śmierć wuja, który miał 86 lat i długo opiekowaliśmy się nim w domu – opowiada Adam L. – Odmówiło pogotowie, przychodnia, a lekarz rodzinny był na urlopie. Kazano mi czekać do zmroku, kiedy zacznie działać nocna pomoc lekarska, bo lekarze tam zatrudnieni mają samochody i mogli do nas przyjechać.

Wszystkiemu winne są nieprzejrzyste przepisy oraz archaiczna ustawa o cmentarzach i chowaniu zmarłych z 1959 r. Co prawda w 2010 r. Główny Inspektorat Sanitarny rozpoczął prace nad jej nowelizacją, ale toczyły się one tak ślamazarnie, że praktycznie ustały. – Zabrakło woli politycznej, aby coś w tej kwestii zmienić – mówi Jan Bondar, rzecznik prasowy GIS. Jakby do tego potrzebna była polityka, a nie zdrowy rozsądek.

Ponieważ przez 54 lata system ochrony zdrowia w Polsce istotnie się zmienił, po reformie wprowadzonej w 1999 r. pojawiły się szczątkowe regulacje, które do dzisiaj pozostają niespójne. Obowiązek stwierdzania zgonu i wystawienia rodzinie dokumentu niezbędnego do pochówku spadł na lekarzy rodzinnych. Tyle że Narodowy Fundusz Zdrowia, który podpisuje z nimi umowy i starannie sprawdza ich przestrzeganie, kontraktuje jedynie „realizację świadczeń zdrowotnych”.

Zapisana w ustawie definicja takiego świadczenia jest precyzyjna: „to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia”. Trudno zakwalifikować do tych czynności stwierdzenie zgonu chorego.

– Jeśli jestem zmuszona wykonać taką czynność w godzinach pracy, a więc podczas udzielania świadczeń zdrowotnych, łamię prawo, ponieważ na podstawie umowy z NFZ nie powinnam opuszczać gabinetu, by stwierdzić czyjąś śmierć – zauważa dr Więckowska. – Poza godzinami pracy też zresztą je łamię, gdyż brakuje podstaw prawnych do wykonywania takich czynności przez lekarzy nieposiadających stosownych upoważnień ani umów.

Przepisy sprzed wieków

Przepisy mówią, że na miejsce zgonu poza szpitalem powinien przyjechać lekarz, który jako ostatni badał pacjenta w ciągu 30 dni przed jego śmiercią. Jeżeli zmarły przebywał ostatnio w szpitalu, powinien pojawić się ktoś z tej właśnie lecznicy. Jeżeli odwiedził specjalistę na drugim końcu Polski, to teoretycznie tenże lekarz powinien stwierdzić zgon.

– Przez 4 godziny policjanci musieli czekać przy znalezionych w parku zwłokach, szukając lekarza, który stwierdziłby zgon – opowiada Szymon Kostrzewski z Wydziału Zdrowia i Spraw Społecznych Urzędu Miejskiego w Łodzi. – Aby zapobiec podobnym zdarzeniom, Miejskie Centrum Zdrowia Publicznego zatrudniło lekarzy, którzy są wzywani do takich wypadków. To namiastka instytucji koronera, ale musieliśmy jakoś zareagować na brak jasnych przepisów.

Sytuacja komplikuje się jeszcze bardziej, gdy nieboszczyk nie wybrał za życia swojego lekarza rodzinnego, co powinien zrobić już w 1999 r., kiedy skończyła się w Polsce rejonizacja podstawowej opieki zdrowotnej. Wciąż jednak wielu Polaków, mogących sobie pozwolić na leczenie w prywatnych gabinetach i firmach medycznych oferujących abonamenty, nie dokonało takiego wyboru.

Nie mają pojęcia, że w wypadku nagłego zgonu na ich rodziny spadnie spory problem z otrzymaniem potrzebnych dokumentów. Lekarze pogotowia ratunkowego, wezwani w nagłej potrzebie, wcale nie są uprawnieni do wykonania takiej czynności! Zgodnie z prawem wypełnią w domu tzw. kartę czynności ratunkowych, w której stwierdzą zgon pacjenta, ale po właściwą kartę zgonu odeślą do lekarza rodzinnego (który, jak już wiemy, przymuszony jest wykonać tę czynność bezprawnie).

– Na bezduszne prawo nakłada się życie – opowiada lekarz jeżdżący w karetkach kilku stacji pogotowia. – W jednych miastach mam absolutny zakaz wystawiania kart zgonu i nawet nie mogę mieć ich przy sobie. W innych – dyrektorzy stacji pozwalają je wozić i w sytuacjach wyjątkowych wydawać rodzinie.

Akurat poprzedniego dnia został wezwany na obrzeża Warszawy, gdzie przy pogrążonej w rozpaczy córce musiał stwierdzić śmierć jej matki, która przyjechała do niej z Pomorza. – Byłoby nieludzkie odsyłać ją po kartę zgonu na drugi koniec Polski, gdzie matka miała swojego lekarza rodzinnego – informuje lekarz, prosząc o nieujawnianie personaliów. Pewnym wyjściem dla mieszkańców Warszawy (co nie zawsze bywa praktykowane w innych miastach) jest powołanie funkcji koordynatora w siedzibie stacji pogotowia ratunkowego – lekarz na tym stanowisku wystawia kartę zgonu osoby, której lekarz z załogi wezwanej karetki stwierdził zgon.

W rozporządzeniu ministra zdrowia z 1961 r. w sprawie stwierdzania zgonu (kolejny archaiczny akt prawny) można przeczytać, że „jeśli nie ma lekarza zobowiązanego do wystawienia karty zgonu, czyli takiego, który jako ostatni w ciągu 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń leczniczych, bądź lekarz taki zamieszkuje w odległości większej niż 4 km od miejsca, w którym znajdują się zwłoki, albo z powodu choroby lub innych uzasadnionych przyczyn nie może dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godz. od chwili wezwania, wówczas kartę zgonu wystawia lekarz, który stwierdził zgon, będąc wezwanym do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania”.

– Dlatego gdy zauważyliśmy, że wuj nie drzemie, lecz prawdopodobnie umarł, zadzwoniliśmy na pogotowie – opowiada Adam L. – Jednak lekarze odmówili przyjazdu, tłumacząc, że jeśli zgon nastąpił przed ich przybyciem i nie były prowadzone medyczne czynności ratunkowe, wówczas nie oni ostatni udzielali choremu świadczeń.

Brygada od zgonów

Teoretycznie najrozsądniejszą rzeczą byłoby nadanie lekarzom pogotowia ratunkowego kompetencji wystawiania kart zgonu – przynajmniej z punktu widzenia rodzin pogrążonych w stresie i bólu. Wezwana do nieprzytomnej osoby karetka podjeżdża pod dom, lekarz stwierdza zgon i wydaje wszystkie niezbędne dokumenty bez odsyłania do innych lekarzy. Ale okazuje się, że to tylko pozornie łatwe rozwiązanie! Pogotowie ratunkowe, działając na podstawie ustawy o ratownictwie medycznym, ma odgrywać w systemie ochrony zdrowia zupełnie inną rolę niż stwierdzanie zgonu.

– Owszem – mówi lekarz jednej ze stacji – w 80 proc. jeździmy do wezwań, które wykraczają poza zapisane w ustawie kompetencje, bo nie są to stany zagrożenia zdrowotnego. Jeśli dyspozytor słyszy w słuchawce, że ktoś „chyba umarł”, mimo wszystko wysyła karetkę, bo nie ma pewności, czy rzeczywiście ktoś już nie żyje, czy jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Mój rozmówca obawia się jednak, że uczynienie z zespołów ratownictwa medycznego brygad wystawiających karty zgonu może doprowadzić do sytuacji, kiedy karetki będą wzywane do osób, które ewidentnie nie żyją. – Wysyłanie pogotowia do kogoś, kto nagle stracił przytomność i nie daje oznak życia, a wysłanie karetki do przykutego od kilku lat do łóżka 90-letniego staruszka, który spokojnie umarł, to są chyba dwie kompletnie różne sytuacje – przyznaje dr Marzena Więckowska.

Więc co pozostaje? Tak dobrze zaplanowana śmierć, aby mógł ją stwierdzić obecny w pobliżu lekarz rodzinny? I to pod warunkiem, że odważy się naruszyć umowę zawartą z NFZ, która nie przewiduje takiej czynności. Albo nadzieja, że lekarz w karetce pogotowia przyjedzie z odpowiednimi formularzami i nie oglądając się na bezduszne prawo, przekroczy swoje kompetencje?

Czy resort zdrowia nie potrafi stworzyć przepisów, które nie będą udręką dla ludzi?