Nauka

Między życiem a śmiercią

Kiedy można pobrać organy do przeszczepu

Najczęstsze okoliczności śmierci wynikają z nieodwracalnego zatrzymania krążenia, w następstwie czego umiera również mózg. Najczęstsze okoliczności śmierci wynikają z nieodwracalnego zatrzymania krążenia, w następstwie czego umiera również mózg. Colin Anderson/Getty Images / FPM
Znów padły oskarżenia, że w szpitalach w istocie zabija się chorych, aby pobrać narządy do przeszczepów, że śmierć mózgowa to szkodliwy wymysł. Czy naukowa prawda zdoła się obronić, gdy do głosu dochodzą emocje?
Prof. Talar jest specjalistą w dziedzinie rehabilitacji medycznej, który sławę w Polsce zdobył, zajmując się wybudzaniem osób będących w śpiączce.Maksymilian Rigamonti/Forum Prof. Talar jest specjalistą w dziedzinie rehabilitacji medycznej, który sławę w Polsce zdobył, zajmując się wybudzaniem osób będących w śpiączce.
Ewa Błaszczyk to znana aktorka i założycielka fundacji, która zainicjowała budowę pierwszej w Polsce placówki zajmującej się wybudzeniami dzieci ze śpiączek.Radoslaw Nawrocki/Forum Ewa Błaszczyk to znana aktorka i założycielka fundacji, która zainicjowała budowę pierwszej w Polsce placówki zajmującej się wybudzeniami dzieci ze śpiączek.

Rzadko się zdarza, by opinie wygłaszane na lekarskich sympozjach, adresowane do wąskiej grupy specjalistów, robiły karierę na forum publicznym. A tak właśnie stało się niedawno w przypadku wypowiedzi prof. Jana Talara, który podczas konferencji anestezjologów w Poznaniu postawił tezę, iż lekarze tej specjalności wraz z transplantologami pobierają organy od żywych ludzi. „Nie udało się w XXI w. pobrać narządów od osoby zmarłej, a więc co robimy? Pobieramy je od osoby żyjącej” – powtórzył następnie przed kamerami.

Autor tych słów nigdy jednak nie stał przy stole operacyjnym, nie przeszczepiał narządów ani nie był członkiem żadnej komisji stwierdzającej zgony na oddziałach intensywnej terapii. Prof. Talar jest bowiem specjalistą w dziedzinie rehabilitacji medycznej, który sławę w Polsce zdobył, zajmując się wybudzaniem osób będących w śpiączce. Jednak prof. Bogusław Wolniewicz, filozof, natychmiast dał do wiwatu w „Super Expressie”: „Przeszczepy są w istocie nową postacią ludożerstwa. Definicja śmierci mózgu ma sprawić, by wcześniej można się było dobrać do umierającego człowieka. Żeby mięso, które jest od niego brane, było świeże”. Na stronie katolicko-prawicowej Frondy dominikanin (i lekarz, znany z promowania homeopatii) o. Jacek Norkowski: „Chodzi o to, aby po orzeczeniu śmierci mózgowej pozbawić praw ludzkich”. A na okładce „Wprost”: „Ewa Błaszczyk nie odda narządów do przeszczepu”. W udzielonym wywiadzie aktorka zapowiada, że wpisze siebie i córki na listę osób, które nie zgadzają się na oddanie organów, ponieważ „nie ufa, że ktoś podejmie właściwą decyzję w sprawie śmierci mózgu”.

Śmierć urojona

Lawina ruszyła i trudno ją będzie zatrzymać. – Przez ostatni tydzień wpłynęło sto sprzeciwów, cztery razy więcej niż zwykle w ciągu miesiąca – mówi prof. Roman Danielewicz, szef Poltransplantu, gdzie od 1996 r. prowadzi się taki rejestr. Jeśli narządy zmarłej osoby mogą być pobrane do przeszczepienia, trzeba wcześniej sprawdzić, czy za życia nie umieściła w nim swojego nazwiska. Przez 17 lat uczyniło to 26,6 tys. osób.

Same liczby nie są tu jednak najważniejsze. Po słynnej konferencji Zbigniewa Ziobry w 2007 r., oskarżającej kardiochirurga G. o zabójstwo, przez cztery miesiące wpłynęło do rejestru 720 sprzeciwów, ale później sytuacja wróciła do normy. Do tamtej zapaści doprowadziła jednak doraźna polityka, teraz kryzys może być głębszy – w chórze oponentów pojawili się ludzie z tytułami naukowymi i niemałym kapitałem popularności, obdarzeni kredytem społecznego zaufania.

Ewa Błaszczyk to przecież znana aktorka i założycielka fundacji, która zainicjowała budowę pierwszej w Polsce placówki (na razie jedynej) zajmującej się wybudzeniami dzieci ze śpiączek. W świadomości ludzi to właśnie śpiączki są tymi niepewnymi stanami między życiem a śmiercią, kiedy lekarze podejmują decyzje o odłączeniu aparatury podtrzymującej oddech i pracę serca. Ewa Błaszczyk ma własne doświadczenia z córką, od lat znajdującą się w takim stanie, mobilizuje innych rodziców do walki, może uchodzić za ekspertkę. Jednakże publiczne posądzanie lekarzy o „pobieranie narządów od żywych ludzi” pokazuje, że nie ma pełnej orientacji, czym się zajmuje, ponieważ – jak przyznają pracownicy z Kliniki Budzik – u żadnego z leczonych tu 15 dzieci nigdy nie stwierdzono śmierci mózgu.

Nasi pacjenci przed przyjęciem nie mogą mieć zaburzeń oddechowych ani krążenia, są w stanie stabilnym – podkreśla dr Barbara Szal-Karkowska, która koordynuje medyczną działalność tej placówki. Na skutek urazów głowy, ciężkich zatruć lub zakrztuszeń doszło u nich do uszkodzeń tkanki mózgowej i śpiączki, ale to nie oznacza, że kiedykolwiek miały status kandydata do pobrania narządów. Uciekły śmierci, a nie – jak zdaje się sugerować aktorka – chirurgom spod noża. Jeśli jakiś nieostrożny lekarz zaraz po wypadku, gdy któryś z tych pacjentów był na intensywnej terapii, napomknął rodzicom na temat bardzo poważnego stanu, a być może nawet wspomniał, że grozi im śmierć, to takie stwierdzenie jest jeszcze bardzo odległe od rozpoznania zgonu.

Nikt nie mówi, że stwierdzanie zgonu to rzecz łatwa. Ale warto pamiętać, że gorący spór – jego nową odsłonę mamy właśnie w Polsce – dotyczy tylko jednego mechanizmu umierania, wcale nie najczęstszego. To sytuacja, kiedy na skutek urazu czaszki lub udaru obrażeń doznaje mózg, nasz najważniejszy z punktu widzenia życia narząd, a inne – zwłaszcza serce – pracują nadal, gdyż choroba lub nagły wypadek oszczędziły je przed uszkodzeniem.

Większość zgonów następuje natomiast w wyniku nieodwracalnego zatrzymania krążenia, do którego może doprowadzić zawał serca, poważne choroby przewlekłe czy też po prostu zaawansowana starość. – Serce przestaje bić, krew nie jest pompowana do naczyń, w wyniku czego wszystkie narządy wewnętrzne przestają otrzymywać niezbędny do życia tlen – opisuje ten proces prof. Romuald Bohatyrewicz, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. – Mózg w tym wypadku umiera również, na skutek niedokrwienia. I dzieje się to w sposób nieodwracalny zwykle już po kilku minutach od zatrzymania krążenia, kiedy reanimacja (fachowo nazywana resuscytacją) okazała się nieskuteczna lub w ogóle jej nie podjęto.

 

Tacy pacjenci nie są na razie w Polsce kandydatami do przeszczepień narządów, chociaż od 2010 r. istnieją już u nas kryteria rozpoznania nieodwracalnego zatrzymania krążenia, mogące stanowić przesłankę do pobrania organów, i są opracowane rygory odpowiedniego postępowania, praktykowanego już w innych krajach. W Polsce brakuje jednak jeszcze idealnego skoordynowania zespołów medycznych, bo żeby w takiej sytuacji zapewnić odpowiedni stan narządów przydatnych do transplantacji, trzeba działać niezwykle sprawnie i szybko.

Podstawowy warunek jest zawsze taki, że przeszczepiane płuca, wątroba, nerki i oczywiście serce muszą być silne i zdrowe. Na skutek zawału lub urazu, który prowadzi do masywnego krwotoku, serce nieodwracalnie umiera. Tylko w przypadkach śmierci mózgu nadal pompuje ono krew, dzięki czemu inne organy nie ulegają degradacji. Gdy chirurg wyjmuje je ze zwłok, są schładzane odpowiednimi płynami, aby spowolnić w nich metabolizm i by mogły jak najdłużej przeżyć mimo braku krążenia. Serce można w takich warunkach przechowywać między pobraniem a wszczepieniem nie dłużej niż 4–6 godzin, wątrobę 12–16 godzin i tylko nerki wytrzymują do półtorej doby.

Kiedy lekarz pogotowia ratunkowego stwierdza klasyczny zgon, nie wyczuwa tętna ani oddechu, zauważa brak reakcji źrenic na światło. Wykonuje przy zmarłym podobne czynności jak medycy wiele wieków temu, uznający za decydujący moment śmierci ustanie akcji serca, upewniwszy się o tym po przyłożeniu do klatki piersiowej trąbki nasłuchowej, a od połowy XIX w. stetoskopu. Czy to dziś wystarczy? Zdarzają się – bardzo sporadyczne – przypadki, że lekarzy rodzinnych lub pracujących w pogotowiu gubi brak skrupulatności i przedwcześnie uznają ludzi za zmarłych. Takie błędy to najczęściej wynik zbyt pobieżnego badania nieprzytomnych, pośpiechu, czasem niewiedzy. Choć niektórzy dopatrują się potem cudu, jak na przykład w maju w Żołędowie nieopodal Bydgoszczy, gdzie do leżącej w łazience 83-letniej staruszki policja wezwała pogotowie – na miejscu lekarka stwierdziła zgon, karetka odjechała, a kobieta po pewnym czasie ożyła.

Tak czy inaczej, najczęstsze okoliczności śmierci wynikają z nieodwracalnego zatrzymania krążenia, w następstwie czego umiera również mózg. – Takie są biologiczne fakty i nikt ich nie podważa – sumują anestezjolodzy.

Śmierć kwestionowana

Ale w Polsce na razie pobiera się organy do przeszczepu tylko w przypadku, kiedy najpierw następuje śmierć mózgu. Stąd zapewne takie kontrowersje związane z definiowaniem śmierci mózgu oraz stanów, w których lekarze zastanawiają się nad zakończeniem uporczywej terapii. Dotyczy to raptem kilku procent zgonów w wyniku urazów czaszkowo-mózgowych.

Taka śmierć była dawniej najczęściej związana z wypadkami komunikacyjnymi. Ale odkąd mamy coraz bezpieczniejsze samochody i lepiej zorganizowaną medycynę ratunkową, głównym powodem śmierci mózgu są dziś udary – wyjaśnia prof. Bohatyrewicz. Większość tych chorych udaje się uratować, ale w skrajnych przypadkach udary prowadzą do obrzęku mózgu, obrzęk wywołuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego i jeśli przekroczy ono wartość ciśnienia w tętnicach, krew przestaje wpływać do głowy – bez niej, jak każdy narząd, mózg umiera.

Ustalenie w takim wypadku śmierci, przy wciąż bijącym sercu, wymagało odpowiedzi na fundamentalne pytanie: kiedy rzeczywiście następuje zgon, jeśli nieuszkodzone serce nadal pompuje krew? Przez całe wieki obowiązywała przecież definicja oparta na kryteriach krążeniowo-oddechowych. Nikomu nie przychodziło do głowy, by ją modyfikować, bo nie było możliwości, aby zastępować naturalne funkcje organizmu aparaturą albo by sięgać do zwłok po narządy, które można przeszczepić żywym ludziom.

Potrzeba wypracowania nowej definicji, dotyczącej tych szczególnych przypadków, gdy nieuszkodzone organy można uratować i przenieść do ciała innego człowieka, wzięła się właśnie stąd, aby chirurdzy mieli poczucie bezpieczeństwa, że nie pobierają ich od dawców, którzy jeszcze nie umarli, co nagle zaczęto dziś w Polsce kwestionować. Kiedy w Warszawie w 1966 r. (rok przed pierwszą na świecie transplantacją serca, która zmobilizowała międzynarodowe gremia do uregulowania prawa w kwestii pobierania narządów) dokonano pierwszego w Polsce przeszczepu nerki, nie było takich przepisów. Pobranie nerek od osób zmarłych traktowano jako wstępny etap badania sekcyjnego, a wykonujących te zabiegi chirurgów nawet koledzy z innych klinik nazywali złośliwie brygadą sępów.

 

Kiedy umiera mózg, a wraz z nim człowiek? Dziś to już nie jest kwestia wiary, ale wiedzy opartej na faktach biologicznych – mówi prof. Zbigniew Włodarczyk, prezes Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego. Choć definicja ewoluuje, wciąż nawiązuje do kryteriów opracowanych w Harvardzie w 1968 r., odnoszących się do śmierci pnia mózgu – głównej centrali ośrodkowego układu nerwowego, łączącej mózg z rdzeniem kręgowym, gdzie zlokalizowane są najważniejsze ośrodki naszego życia, sterujące oddychaniem i zawiadujące pracą serca.

Prof. Krzysztof Kusza, krajowy konsultant w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, zwraca uwagę, że procedury stwierdzania śmierci mózgu (przeprowadzane zawsze przez trzyosobową komisję złożoną z anestezjologa, neurologa lub neurochirurga oraz lekarza innej specjalności) to następujące po sobie wykluczenia i potwierdzenia nie tylko prostych odruchów, ale też funkcji nerwów czaszkowych i najważniejszych reakcji organizmu. Komisja musi także ustalić, czy chory nie jest pod wpływem leków, nie znajduje się w stanie wyziębienia ani nie ma zaburzeń metabolicznych – przed podjęciem ostatecznej decyzji lekarze analizują więc wiele parametrów, sprawdzają bezdech, reakcje na bodźce i przeprowadzają liczne badania biochemiczne. Cała procedura, opisana punkt po punkcie w grubej broszurze, trwa co najmniej kilkanaście godzin.

To nie wszystko, bo od 2007 r. obowiązują w Polsce zasady stwierdzania śmierci całego mózgu, a nie tylko kryteria śmierci samego pnia – podkreśla prof. Kusza, co jest o tyle istotne, że przy głębokich uszkodzeniach twarzy nie dało się kiedyś ocenić niektórych odruchów. – Dlatego wykonujemy również badania sprawdzające przepływ krwi w tkance mózgowej. Jeśli go nie ma, to znaczy, że struktury mózgowia nie żyją.

Śmierć niema

Bez funkcjonującego mózgu ciało nie jest w stanie samodzielnie oddychać, więc trudno uznać, że żyje. Skąd zatem biorą się podejrzenia, że definicja jest nieprecyzyjna i stworzono ją tylko na użytek transplantologów, by mogli realizować swoje wybujałe ambicje? Z chwilą stwierdzenia śmierci mózgu większość lekarzy, etyków i teologów nie ma wątpliwości, że całe ciało jest martwe, choć ostateczny kres poszczególnych narządów, takich jak serce czy płuca, można jeszcze opóźnić. Takie podtrzymywanie organów przy życiu ma tylko jeden cel – by nadawały się do przeszczepu. W przeciwnym razie trzeba podjąć decyzję o zakończeniu bezsensownego leczenia.

Nawet jeśli na poziomie racjonalnym definicja śmierci jest akceptowana, gdy przychodzi mierzyć się z nią oko w oko, budzą się emocje. Spór przenosi się na terytorium filozofii i teologii, przywołuje się też doświadczenia ludzi patrzących na swych bliskich, u których czynności życiowe podtrzymywane są przez aparaturę. W takich okolicznościach klatka piersiowa unosi się i opada z każdym wymuszonym przez respirator oddechem, serce normalnie pracuje, skóra pozostaje ciepła. Osobom postronnym trudno uwierzyć, że mimo iż serce bije, jego właściciel już nie żyje.

W dodatku zespół pielęgniarek i lekarzy otacza ciało specjalną opieką, by powstrzymać degradację narządów, co jeszcze bardziej wzmacnia podejrzenia: czy ten człowiek naprawdę umarł? I jeszcze ten widok rozpalający wyobraźnię, gdy chirurg ze zwłok wycina niemal żywe serce (nawet wyjęte z klatki piersiowej nie przestaje pracować, ponieważ ma swój wewnętrzny automatyzm, który niczym silnik będzie działał przez kilkadziesiąt sekund, aż komórkom zacznie brakować tlenu). Czy wobec tylu znamion tlącego się życia można je zawężać do funkcjonowania mózgu, nawet jeśli w nim mieści się nasza świadomość?

Prof. Jan Talar od swojego wykładu w Poznaniu odmawia kontaktu z dziennikarzami. Dla POLITYKI zrobił jednak wyjątek i podtrzymał swoją opinię. – Kryteria śmierci pnia mózgu są fałszywe i nieprecyzyjne. W medycynie nie ma nic nieodwracalnego, zwłaszcza jeśli komisja zbyt szybko orzeka śmierć. Pyta pan, czy transplantologia nie ma w takim razie racji bytu? Nie ma! Tylko przeszczepy rodzinne, a więc pobranie od żyjącego dawcy nerki lub fragmentu wątroby, nie budzą moich zastrzeżeń.

Niektórym moralistom katolickim również się nie podoba, że medycyna uzurpuje sobie prawo wyznaczania granicy między życiem a śmiercią. A jednak już w 1957 r. papież Pius XII, wypowiadając się na temat zakresu reanimacji, przyznał, że Kościół nie ma szczególnych kompetencji w ustaleniu momentu śmierci, zadanie to bowiem wypełnia biologia i medycyna. Pojawiające się w polskim Kościele wątpliwości nie po raz pierwszy pomijają także opinię Jana Pawła II, który do uczestników Światowego Kongresu Transplantologicznego w Rzymie w 2000 r. powiedział: „Przyjęte kryterium, na podstawie którego stwierdza się śmierć, czyli całkowite i nieodwracalne ustanie wszelkiej aktywności mózgowej, jeśli jest rygorystycznie stosowane, nie wydaje się pozostawać w sprzeczności z istotnymi założeniami rzetelnej antropologii”.

Jakie są dowody, że reguły te nie są przestrzegane? Wspomniany już dominikanin Jacek Norkowski na portalu Fronda.pl opowiada, że poznał osoby, które „według orzeczeń lekarzy nie rokowały, więc próbowano wymusić na ich krewnych zgodę na pobranie narządów, orzekano w tych przypadkach śmierć mózgową, a prof. Talar wyleczył je i zrehabilitował”. Łatwość rzucania tego typu oskarżeń jest zadziwiająca, bo czy autor je zweryfikował? Po pierwsze, lekarze nie mają prawa rozpoczynać z rodzinami trudnych rozmów o pobraniu narządów od zmarłych, póki komisja nie stwierdzi ich śmierci. Po drugie, jak zapewnia prof. Bohatyrewicz: – U żadnego z pacjentów wyleczonych ze śpiączki przez prof. Talara nikt nie stwierdził śmierci mózgu zgodnie z obowiązującymi kryteriami! U żadnego!

Trzeba przyznać, że nasza wiedza o mózgu wciąż jest niepełna. Kiedyś nie wierzono w regenerację neuronów, którą dziś wykorzystuje się w leczeniu stanów poudarowych, więc może za jakiś czas definicję śmierci też trzeba będzie poddać rewizji? Przekonanie, że medycyna poznała już odpowiedzi na wszystkie pytania, nie ma podstaw. Nie daje to jednak prawa do kwestionowania procedur podejmowanych w sytuacjach, gdy na horyzoncie nie widać już żadnej nadziei. Świadomość nie wraca, ciszę zakłóca tylko miarowy turkot aparatury. I z oddali krzyk ludzi, którzy nie mogą uwierzyć, że nadszedł nieuchronny kres.

Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Rynek

Włoski strajk na polskich drogach

Włoskie firmy drogowe ogłosiły, że rozpoczętych w Polsce budów mogą nie skończyć, jeśli nie dostaną dodatkowych pieniędzy. W wyborczym roku będzie więc mniej przecinanych przez polityków wstęg, a więcej awantur. Jak do tego doszło?

Adam Grzeszak
21.05.2019
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną