Nauka

Blaszki w spadku

Zły cholesterol może być dziedziczony

W Polsce zaledwie 6 proc. chorych ma właściwie leczoną hiperlipidemię. W Polsce zaledwie 6 proc. chorych ma właściwie leczoną hiperlipidemię. Science Photo Library RF / Getty Images
Nadmiar cholesterolu kojarzymy z dietą. Tymczasem podłożem mogą być też zaburzenia genetyczne, które w Polsce nie są jeszcze dostatecznie kontrolowane.
Model cząsteczki cholesteroluRed Andr/Wikipedia Model cząsteczki cholesterolu

Artykuł w wersji audio

Wiadomość o niespodziewanym zawale serca u młodych ludzi przykuwa uwagę, wzbudzając szczególne współczucie. Nie próbuje się jednak dociekać, dlaczego nagła śmierć przydarzyła się w wieku 30 lub 40 lat i czy częściowej winy nie ponosi lekarz rodzinny, który w odpowiednim czasie nie wykrył jakichś zaburzeń.

Oczywiście młoda ofiara zawału nie musiała wcale chodzić do lekarza. Czuła się na tyle zdrowo, by nie myśleć o jakimkolwiek ryzyku. Na nic się nie leczyła ani nie wykonywała regularnie badań. Odkąd w medycynie pracy okrojono ich listę, nikomu do głowy nie przyjdzie, by raz na jakiś czas, niejako z urzędu, sprawdzać poziom cholesterolu lub cukier.

Jeśli jednak lekarz opiekował się rodziną młodego zawałowca, to wiedział, że jego babcia ma bardzo wysoki cholesterol i z tego powodu od lat podaje jej statyny. Wiedział też o tym, że pacjentka 25 lat temu pochowała swojego syna, który również zmarł na zawał serca – w podobnym wieku, w którym teraz odszedł jej wnuk. I to właśnie lekarz rodzinny mógł tej śmierci zapobiec, gdyby lecząc od lat starszą panią, i pamiętając o wcześniejszych zawałach jej bliskich, zaprosił jej krewnych na badania cholesterolu, a więc sprawdził, czy w ich naczyniach nie tyka już bomba, która może wybuchnąć. W Holandii w ten właśnie sposób, po nitce do kłębka, poszukuje się osób z hipercholesterolemią rodzinną, a każdy wykryty przypadek wpisywany jest do rejestru i otacza się go szczególną opieką. W Polsce takiego systemu nie ma. Brakuje też świadomości, że warto go jak najszybciej stworzyć.

Namierzyć wroga

Hipercholesterolemia to dziś najbardziej zaniedbany czynnik ryzyka chorób serca. Zwłaszcza jeśli chodzi o wczesne wykrywanie tych zaburzeń. Był to leitmotiv tegorocznego kongresu kardiologów z całej Europy, gdzie wydatki na leczenie chorób sercowo-naczyniowych (w tym miażdżycy) zbliżyły się już do 200 mld euro rocznie. – Ponad 60 proc. Europejczyków nie osiąga pożądanego poziomu cholesterolu LDL mimo leczenia – zwrócił uwagę Peter Sever, profesor farmakologii z Imperial College w Londynie. – Wśród pacjentów szczególnie zagrożonych zawałem serca lub po takim incydencie odsetek ten sięga nawet 80 proc.

LDL, czyli z ang. low density lipoproteins, to tzw. frakcja cholesterolu o niskiej gęstości. Łatwo przywiera do ścianek tętnic, przyczyniając się do ich zwężenia. Inaczej niż HDL (high density lipoproteins), który usuwa nadmiar lipidów, transportując je do wątroby, gdzie powinny zostać zutylizowane. – Nie wystarczy ogólne badanie cholesterolu, choć jeśli przekracza 250 mg/dl, to sytuacja jest niepokojąca – ostrzega prof. Marcin Gruchała, kierownik I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca od tego roku większą koncentrację na LDL i zasada jest prosta: im mniej, tym lepiej. A normy są już wyśrubowane. Dla osób z ujawnioną chorobą serca lub naczyń, uratowanych po zawale, po wszczepieniu stentów, z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek zalecany poziom LDL wynosi 70 mg/dl, dla palaczy papierosów oraz ludzi otyłych i z rodzinną hipercholesterolemią – 100 mg/dl, a dla pozostałych – 115 mg/dl. – Być może za jakiś czas się okaże, że u wszystkich obniżenie LDL cholesterolu do wartości 30 mg/dl przynosi korzyść – puszcza wodze fantazji prof. Gruchała. Tego celu nie da się jednak osiągnąć samą dietą, potrzebne są leki. – Może gdyby przyjmować je od dzieciństwa, miażdżyca przestałaby istnieć. Tak jak dzięki podawaniu witaminy D zniknęła krzywica.

Statyny, które obniżają cholesterol, to jedne z najbardziej spopularyzowanych na świecie leków. Ale mają swoich przeciwników. Także wśród lekarzy, którym poddawani tej kuracji skarżą się na bóle mięśni (dotyczą one 10–15 proc. osób). Wskutek tego wielu pacjentów otrzymuje zbyt niskie dawki albo nie leczy się wcale.

Decyzji o rozpoczęciu terapii nie ułatwia świadomość, że cholesterol jest przecież budulcem błon komórkowych i hormonów. Tak – przekonują eksperci – ale z obu funkcji świetnie wywiązuje się cholesterol syntetyzowany w organizmie, natomiast groźny jest ten, który znajduje się poza komórkami. – Sygnały o przyspieszonej demencji lub depresji przy radykalnym obniżaniu cholesterolu nie potwierdziły się – uspokaja prof. Gruchała.

Dlaczego więc w Polsce zaledwie 6 proc. chorych ma właściwie leczoną hiperlipidemię? Prof. Piotr Hoffman, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zna częściową odpowiedź: – Po zawale serca terapia wysokimi dawkami statyn jest obowiązkowa, a mimo to lekarze rodzinni luzują zalecenia, jakie chory otrzymał przy wypisaniu ze szpitala.

Dlatego już jesienią ukażą się wytyczne dla lekarzy pierwszego kontaktu, opracowane wspólnie przez PTK, Polskie Towarzystwo Lipidologiczne oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych – gdzie w uproszczony sposób zostaną przedstawione najważniejsze wskazówki: jak interpretować wyniki badań w zależności od poziomu ryzyka, jakie podjąć działania, by zachęcić chorych do ruchu i zmiany diety.

60-latki podświadomie czują, że w ich wieku już czas zadbać o serce, a jeśli ktoś boi się zawału, to regularnie zacznie mierzyć ciśnienie i sprawdzi poziom cholesterolu. Ale 40-latki nie czują się niczym zagrożone. Nie interesuje ich stan naczyń krwionośnych ani to, że mogą mieć rodzinne predyspozycje do miażdżycy.

Dane o występowaniu rodzinnej hipercholesterolemii w Europie są bardzo rozproszone. Szacunki mówią bowiem o 1,8–4,5 mln osób obciążonych genetyczną skłonnością do miażdżycy. – Ich leczy się najtrudniej, bo klasyczne kuracje i dieta niewiele pomagają – przyznaje dr Kees Hovingh, kardiolog z Amsterdamu. – W dodatku w większości krajów odsetek osób ze zdiagnozowaną hipercholesterolemią rodzinną wynosi mniej niż 1 proc.

Holandia już od końca lat 90. ma ogólnokrajowy program nakierowany na wyławianie ze społeczeństwa rodzin, które z pokolenia na pokolenie dziedziczą geny odpowiedzialne za nadmiar cholesterolu. Istnieje rejestr, do którego lekarze rodzinni zgłaszają pacjentów z rozpoznaniem bardzo wysokiego poziomu lipidów (mówimy tu o wartościach LDL przekraczających kilkukrotnie dopuszczalną normę, czyli nawet 500, a czasem 1000 mg/dl). Przez 20 lat udało się skatalogować w holenderskim rejestrze 30 tys. pacjentów.

Historie rodzinne

A jak ta sytuacja wygląda w Polsce? U nas 61 proc. dorosłych ma zbyt wysoki poziom lipidów, ale dwie trzecie nawet nie ma o tym pojęcia. – W wieku 41 lat na zawał serca zmarł brat mojego ojca, a tata, mając 46 lat, musiał mieć wszczepione bypassy – wyznaje Justyna Borowiec z Gdańska. Przez kilkanaście lat nikt ani jej, ani bratu, ani dzieciom wujka, który zmarł na zawał, nie zaproponował żadnych badań. W końcu pani Justyna sama została lekarzem. – Podczas studiów zaczęłam coś podejrzewać. Sprawdziłam swój poziom cholesterolu, a kiedy wynik okazał się szokująco wysoki, poszłam na badanie genetyczne. Wtedy wszystko stało się jasne.

Dr Borowiec dowiedziała się, że jest nosicielką mutacji jednego z genów odpowiedzialnych za rodzinną hipercholesterolemię. Jego defekt zmienia budowę receptora LDL cholesterolu na komórkach wątroby, co utrudnia wychwytywanie i usuwanie lipidów z krwi. – To przyspiesza miażdżycę i grozi wszystkimi jej powikłaniami już w młodym wieku – ostrzega prof. Marcin Gruchała.

Ojciec Magdaleny Miary-Kosewskiej z Kłodzka zmarł na zawał serca także w wieku 46 lat. Ale dopiero dzięki przypadkowemu badaniu cholesterolu przekonała się, że ma go w naczyniach o wiele za dużo – aż 400 mg/dl. Tak trafiła do gdańskiego ośrodka, gdyż w tutejszej klinice od 15 lat prowadzony jest rejestr chorych z hipercholesterolemią rodzinną. Dopiero tu pani Magda mogła się dowiedzieć, że jej córka jest również nosicielką wadliwego genu, ale 9-miesięczny syn, którego wraz z całą rodziną poddano testom genetycznym, na szczęście choroby nie odziedziczył.

– W naszym rejestrze udało się na razie zgromadzić dane o 2 tys. osób z 600 rodzin – mówi prof. Gruchała. To garstka, bo według szacunków co najmniej 80 tys. Polaków dotkniętych jest tzw. heterozygotyczną odmianą hipercholesterolemii rodzinnej, która występuje z częstością 1 na 250 mieszkańców. U tej rzeszy pacjentów, którzy odziedziczyli od jednego z rodziców kopię wadliwego genu, poziom LDL cholesterolu przekracza 200 mg/dl. O prawdziwym pechu mogą natomiast mówić chorzy z homozygotyczną odmianą rodzinnej hipercholesterolemii, którzy zmutowane geny przejęli jednocześnie po obu rodzicach (takie przypadki zdarzają się z częstością 1 na milion mieszkańców) – u nich poziom LDL sięga nawet 1000 mg/dl.

– Marzy mi się wzór Holandii – mówi prof. Marcin Gruchała. – Aby lekarzom rodzinnym włączała się czerwona lampka i zgłaszali do nas pacjentów, których krewni w młodym wieku doznali zawału serca lub mają niepokojąco wysokie wartości lipidogramu.

Tajemnicze akronimy

Jak dotąd gdański rejestr funkcjonuje siłą rozpędu i wielu lekarzy nawet o nim nie wie. Początkowo finansowano go z Funduszy Norweskich, ale teraz – choć utrzymywanie stabilnego i bezpiecznego systemu informatycznego kosztuje – idą na to pieniądze wyłącznie z własnej aktywności gdańskiej kliniki. Ministerstwo Zdrowia ani NFZ nie dołożyły jeszcze złotówki.

Zarówno dr Justyna Borowiec, jak i Magdalena Miara-Kosewska należą do Stowarzyszenia Pacjentów z Hiperlipidemią Rodzinną. Chciałyby, aby do tzw. bilansu 10-latków, czyli obowiązkowych w tym wieku badań dzieci, włączyć pomiar stężenia lipidów. Prof. Bożena Werner, która w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym kieruje Kliniką Kardiologii Wieku Dziecięcego, gorąco ten pomysł wspiera: – Rodzice się dziwią, kiedy nieraz zalecam wykonać takie badanie u dzieci. A przecież już u dwulatków z predyspozycją genetyczną tworzą się blaszki miażdżycowe. I można u nich odwrócić ten proces, jeśli wcześnie zostanie wykryty.

Córka Magdaleny Miary-Kosewskiej dowiedziała się o swojej chorobie niedługo po niej, kiedy miała 9 lat. Leczona jest obecnie dawką leku przewidzianą dla dzieci w jej wieku. To jednak nie wystarcza, by zbić poziom LDL do oczekiwanego poziomu. Dlatego szansą na normalne życie w późniejszym wieku dla takich jak ona jest nowa kuracja obniżająca cholesterol, z którą kardiolodzy łączą dziś olbrzymie nadzieje.

Nowe leki to przeciwciała monoklonalne. Ich przydatność medycyna poznała już w onkologii i reumatologii, gdzie okazały się przełomem bez poważnych skutków ubocznych. Skuteczność przeciwciał polega bowiem na tym, że przypominają amunicję precyzyjnie wycelowaną w komórki rakowe lub białka, które udaje się w ten sposób zablokować, aby nie wywoływały objawów choroby. Teraz przyszedł czas na kardiologię. Skonstruowano bowiem podobne leki, które blokują białka PCSK-9, odgrywające kluczową rolę w przemianach LDL.

Tajemnicze akronimy coraz częściej ułatwiają poruszanie się w zagmatwanym świecie białek i receptorów – skrót PCSK-9 oznacza prekursora konwertazy subtylizyny i keksyny typu 9, ale nikt tą pełną nazwą nie zaprzątałby sobie głowy. Wystarczy wiedzieć, że PCSK-9 redukują gęstość receptorów LDL na powierzchni komórek wątroby, wskutek czego jest ich za mało, by wychwytywać cholesterol LDL z surowicy krwi. Zablokowanie tych białek zapewnia lepsze wychwytywanie LDL i spadek jego stężenia.

Na razie preparaty są dwa: alirokumab i ewolokumab (trwa proces rejestracyjny trzeciego, bokocizumabu). Podaje się je w zastrzykach podskórnie, czyli tak jak insulinę, choć tylko raz lub dwa razy w miesiącu. – To na razie opcja dla chorych z hipercholesterolemią rodzinną, u których statyny są zbyt słabe, by doprowadzić do spadku LDL z poziomu ponad 200 do poniżej 100 mg/dl – mówi prof. Marcin Gruchała. Nowe leki dają chorym również szansę uwolnienia się od zabiegów mechanicznie oczyszczających krew z nadmiaru cholesterolu, co przypomina dializy, wykonywane w tym wypadku raz na dwa tygodnie. – To bardzo dezorganizuje życie – przyznaje Magdalena Miara-Kosewska, która na zabiegi musiałaby przyjeżdżać z Dolnego Śląska aż do Gdańska, gdyż w całym kraju można się im poddać tylko w trzech ośrodkach.

Coś jest do odkrycia

Za wcześnie, by wyrokować, czy leki nowej generacji – przyczyniające się do spadku LDL aż o 50 proc. – wyprą w przyszłości statyny. Na razie są za drogie, no i jeszcze trwają badania, czy oprócz tak silnego obniżenia samego cholesterolu są również w stanie zredukować blaszkę miażdżycową w naczyniach oraz czy zmniejszają ryzyko zawałów serca. – Jesienią poznamy odpowiedź na pierwsze pytanie, a w przyszłym roku na drugie – zapowiada prof. Artur Mamcarz, kierujący Oddziałem Chorób Wewnętrznych w warszawskim szpitalu na Solcu.

Można przypuszczać, że pozytywne wyniki otworzą drogę do refundacji nowych leków. Czy okażą się złotym Graalem, który ostatecznie pokona cholesterol? Lekarze twierdzą, że to jeszcze nie ten moment, aby święcić triumf, bo tak jak przy wielu innych chorobach – choćby nadciśnieniu – skuteczna kuracja musi uderzać w różne mechanizmy związane z przemianami lipidów. Statyny wstrzymują ich syntezę, blokery PCSK-9 zwiększają wychwyt z krwi. Brakuje jeszcze specyfików, które hamowałyby utlenianie LDL w surowicy, zapobiegając odkładaniu się w blaszce miażdżycowej. Coś więc jeszcze jest do odkrycia.

Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Kraj

Jak Jarosław Kaczyński zbudował sobie sektę?

Dlaczego tak wiele osób tak bardzo wierzy w talenty, umiejętności, wiedzę, siłę moralną i osobiste przymioty, słowem – w nadzwyczajność Jarosława Kaczyńskiego?

Ewa Wilk
05.04.2016
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną