Społeczeństwo

Wizje czy omamy?

Czy da się zreformować polską psychiatrię

Psychiatrzy zapewniają, że po to, by zreformować system, nie są konieczne wielomiliardowe nakłady. Psychiatrzy zapewniają, że po to, by zreformować system, nie są konieczne wielomiliardowe nakłady. Steve Bronstein / Getty Images
Reforma polskiej psychiatrii, mimo szumnej nazwy Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, nie została zrealizowana. Nowy minister zdrowia zapowiada kolejną, w tym samym duchu co poprzednia. Czy tym razem się uda?
Często pacjent mógłby być leczony ambulatoryjnie. Taniej i bez traumy hospitalizacji.Sławomir Sajkowski/Agencja Gazeta Często pacjent mógłby być leczony ambulatoryjnie. Taniej i bez traumy hospitalizacji.

Artykuł w wersji audio

Prochu nikt tu nie wymyśla, nie ma zresztą takiej potrzeby. Od dawna wiadomo już, że XIX-wieczny azylowy model lecznictwa psychiatrycznego, oparty na zamykaniu chorych w psychuszkach – molochach położonych na dalekich peryferiach miast, nie sprawdza się. Pogłębia tylko izolację chorych psychicznie, więc na świecie dawno już o takim leczeniu zapomniano. Zamiast budzących strach wielkich „zakładów zamkniętych” niewielkie oddziały psychiatryczne w szpitalach ogólnych. A tam tylko ci, którzy naprawdę muszą być pod opieką 24 godziny na dobę. Cała reszta chorych leczy się w swoich domach. Na tym, w największym uproszczeniu, polega model psychiatrii środowiskowej, podstawa poprzedniej i zapowiadanej obecnie reformy. Perspektywa zamykania wielkich szpitali psychiatrycznych nie podoba się ani dyrektorom tych placówek (jest ich w Polsce 46), ani pracującym tam lekarzom i pielęgniarkom.

Gra na czas?

Ale coś zrobić trzeba, bo sytuacja w psychiatrii jest dramatyczna. Przeznaczamy zaledwie 3,4 proc. budżetu zdrowia na psychiatrię, a powinniśmy 5, taka jest europejska średnia, choć oczywiście są kraje, które przeznaczają o wiele więcej (np. Szwajcaria aż 12 proc.). W efekcie na leczenie ambulatoryjne czy na planowe przyjęcie do starego, od lat nieremontowanego szpitala, trzeba czekać nawet kilka miesięcy. A tymczasem liczba przypadków zaburzeń psychicznych wzrosła w ostatnich latach aż dwukrotnie. I to akurat nie jest tylko polska specyfika. Z raportu WHO wynika, że zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania dotykają w pewnych okresach życia nawet 25 proc. populacji. Ryzyko zachorowania na depresję dotyczy aż 15 proc. W Polsce od kilku lat odnotowuje się znaczny wzrost liczby samobójstw, w 2015 r. więcej niż w poprzednich latach było samobójstw dzieci i młodzieży. – To alarmujący dowód niewydolności systemu wczesnej interwencji psychiatrycznej – mówi prof. nadzw. dr hab. n. med. Janusz Heitzman, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, szef Kliniki Psychiatrii Sądowej w IPiN. Do tego wszystkiego jest za mało psychiatrów. Mniej więcej o połowę. Brakuje też psychoterapeutów i pielęgniarek psychiatrycznych. W dodatku najprawdopodobniej straciliśmy szansę na pieniądze z funduszy europejskich przeznaczonych na deinstytucjonalizację. Polska jako jedyny kraj postkomunistyczny nie opracowała strategii przejścia z opieki instytucjonalnej do opieki świadczonej na poziomie społeczności lokalnych.

Deklaracje i działania nowej ekipy w Ministerstwie Zdrowia początkowo rozbudziły nadzieje środowiska psychiatrów, od lat domagających się reformy systemu. – Nigdy nie byliśmy tak blisko realizacji celu jak w tej chwili – mówi prof. dr hab. Jacek Wciórka, kierownik I Kliniki Psychiatrycznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Jeszcze we wrześniu poprzedni minister zdrowia Marian Zembala powołał zespół do opracowania projektu nowej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. W grudniu powstało szczegółowe sprawozdanie zawierające nawet projekt rozporządzenia Rady Ministrów, ustanawiające NPOZP na lata 2016–20, które psychiatrzy wręczyli już nowemu szefowi resortu Konstantemu Radziwiłłowi. – Ale od tamtej pory minęło sześć miesięcy, a środowisko psychiatrów nie dostało czytelnej informacji o planach ministerstwa – mówi prof. Andrzej Cechnicki, kierownik Zakładu Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii CMUJ, jeden z prekursorów idei psychiatrii środowiskowej, współtwórca firm społecznych Pensjonat Cogito i Zielony Dół (o których pisaliśmy w POLITYCE). W maju minister zadecydował, że reformę poprzedzi pilotaż. Powołano nowy zespół ds. pilotażu środowiskowej reformy opieki psychiatrycznej, kierowany przez wiceministra Jarosława Pinkasa. Odbyło się tylko jedno posiedzenie. Psychiatrzy obawiają się, że decyzja o wprowadzeniu pilotażu w kilkudziesięciu centrach to gra na czas, odwlekanie uchwalenia rozporządzenia o NPOZP na lata 201620. – A wszystko jest dopięte na ostatni guzik, potrzeba tylko ostatecznej decyzji politycznej – mówi prof. Cechnicki, który ma ciągle nadzieję, że na najbliższym Zjeździe Psychiatrów Polskich w Katowicach (odbywa się raz na trzy lata) minister Radziwiłł lub wiceminister Pinkas uroczyście ogłoszą rozpoczęcie reformy.

Jak w bajce

Puśćmy wodze fantazji: w każdym powiecie, większej gminie czy dzielnicy Centrum Zdrowia Psychicznego, obsługujące 50200 tys. mieszkańców, zapewniające kompleksową opiekę w ramach mobilnych zespołów leczenia środowiskowego pracujących w domu pacjenta, realizujących wizyty domowe, terapię indywidualną i grupową, pracę z rodziną pacjenta, przychodni z opieką ambulatoryjną, oferującą porady lekarskie i psychologiczne, indywidualną oraz grupową psychoterapię, pomoc pielęgniarską i interwencje socjalne oraz psychiatryczny oddział dzienny. Z oddziałem stacjonarnym w szpitalu ogólnym Centrum ma podpisaną umowę i kieruje tam pacjentów, których stan wymaga leczenia szpitalnego. Do tego infolinia psychiatryczna czynna 24 godziny na dobę, która przyjmuje zgłoszenia i powiadamia zespół interwencji kryzysowej. I koordynatorzy opieki, przydzielani każdemu choremu, monitorujący cały proces leczenia.

To brzmi jak bajka, wiem – przyznaje prof. Wciórka. Zwłaszcza w zestawieniu z tym, jak wyglądają oddziały i szpitale psychiatryczne. I to nie gdzieś na prowincji, ale w stolicy, w podlegającym bezpośrednio ministerstwu Instytucie Psychiatrii i Neurologii, gdzie przecieka dach, zalewając ostatnie piętro i chorych, poupychanych jak sardynki w tak przeładowanych salach, że trudno się przecisnąć między łóżkami, leżących na dostawkach w korytarzu, gdzie jedna, od ćwierć wieku nieremontowana, toaleta przypada na 30 osób. – A przecież dla tych pacjentów otoczenie i warunki są szczególnie ważne – mówi prof. dr hab. Marek Jarema, kierujący III Kliniką Psychiatryczną IPiN. Bo jak tu prowadzić psychoedukację, przekonywać chorego, że ważne są relacje, odnoszenie się z godnością do samego siebie i innych, kiedy on leży na dostawce w 10-osobowej sali, na której jeden pacjent sika w łóżko, a inny chce go w nocy zamordować?

Jak w życiu

W szpitalach psychiatrycznych jest tłok z kilku powodów. Po pierwsze, w szpitalnym leczeniu psychiatrycznym, inaczej niż w innych gałęziach medycyny, nie rozlicza się konkretnych procedur medycznych. Stawka jest za tzw. osobodzień. Więc po prostu dyrektorowi szpitala opłaca się mieć wszystkie łóżka zajęte. Taką metodę finansowania wprowadzono ponad 10 lat temu, tymczasowo, bo nikt nie miał pomysłu, jak psychiatrię rozliczać. I tak już zostało.

Po drugie, w większości poradni na wizytę u psychiatry trzeba czekać kilka miesięcy, dlatego że obowiązują limity: kontrakt podpisany z NFZ określa, ilu pacjentów można przyjąć. Więc chory czeka i pogarsza się jego stan, po kilku miesiącach rzeczywiście trzeba go leczyć w szpitalu. A jeżeli pacjent w momencie zgłoszenia się do poradni jest w złym stanie (a większość na pójście do lekarza decyduje się, gdy choroba trwa przynajmniej kilka miesięcy i wtedy jest już najczęściej bardzo źle), ma do wyboru albo zapłacić za prywatną wizytę ze świadomością, że nie jest to jednorazowy wydatek albo iść na izbę przyjęć. Jeżeli stan jest poważny, np. chorego prześladują uporczywe myśli samobójcze, będzie przyjęty od razu, nawet gdy na oddziale brak miejsc. Położą go na dostawce. A bardzo często jest to pacjent, który z powodzeniem mógłby być leczony ambulatoryjnie. Lepiej dla niego, bo hospitalizacja psychiatryczna to trauma i stygmatyzacja, oraz dla budżetu – bo mimo niedoszacowania stawki za osobodzień (szpitale psychiatryczne mają 20-proc. deficyt, a oddziały psychiatryczne przy szpitalach ogólnych nawet 40-proc.), leczenie w szpitalu kosztuje znacznie więcej.

Psychiatrzy zapewniają, że po to, by zreformować system, nie są konieczne wielomiliardowe nakłady. Oczywiście trzeba stopniowo zwiększyć udział lecznictwa psychiatrycznego w zdrowotnych wydatkach państwa, by dojść do cywilizowanego standardu, przesunąć częściowo finansowanie na psychiatrię środowiskową, ale sama reforma ma być niemal bezkosztowa. Ministerstwo Zdrowia chce jednak przeznaczyć 100 mln rocznie na jej realizację. – Nie musimy zaczynać od inwestycji, mamy ok. 1,2 tys. poradni, 130 zespołów leczenia środowiskowego, już istniejącą sieć oddziałów przy szpitalach ogólnych i w nich mogą powstać Centra Zdrowia Psychicznego – mówi prof. Wciórka.

– Albo przy części dużych szpitali psychiatrycznych – dodaje prof. Heitzman. – Inne musiałyby zająć się leczeniem wysokospecjalistycznym, np. zaburzeń odżywiania, psychogeriatrią.

Zatem infrastruktura właściwie jest, a samo leczenie kosztowałoby tyle samo, tylko trzeba inaczej te pieniądze zadysponować. – Kluczowa jest zmiana systemu finansowania – mówi prof. Jarema. – Centra Zdrowia Psychicznego muszą mieć swój budżet, liczony kapitacyjnie, czyli od liczby mieszkańców.

Dziś państwo wydaje na leczenie zaburzeń psychicznych i uzależnień 2,04 mld zł rocznie. – Jeżeli odejmiemy od tego psychiatrię sądową, uzależnienia i psychiatrię dziecięcą, to na jednego dorosłego Polaka wypada 49 zł – mówi dr Marek Balicki, były minister zdrowia. – Przyjęliśmy zatem, zwiększając odrobinę, że powinno to być 60 zł rocznie na dorosłego mieszkańca.

Ten inny model finansowania oznacza także powrót do rejonizacji. Psychiatrzy wolą mówić o odpowiedzialności terytorialnej za pacjentów, bo rejonizacja źle się kojarzy. A akurat w psychiatrii środowiskowej inaczej się nie da. Chodzi o to, by pacjenta – w miarę możliwości – nie wyrywać ze środowiska. Nie da się tego zrobić, zamykając go w odległym o 300 km od jego domu szpitalu.

W poprzedniej edycji programu na lata 201015 zabrakło tych systemowych rozwiązań finansowych i to jest jeden z głównych powodów, dla którego nie udało się zrealizować reformy – mówi prof. Jarema. – NFZ dalej płacił za procedurę, a w tzw. koszyku świadczeń nie było produktu o nazwie zespół leczenia środowiskowego, więc NFZ odsyłał do ministerstwa, a resort twierdził, że to NFZ ma opracować charakterystykę i wycenić.

W nowym systemie finansowania tego problemu nie będzie. Więc teraz po prostu musi się udać, przekonują orędownicy reformy.

Siłaczki i Judymowie

Nie wszyscy w środowisku psychiatrów mają tak optymistyczne nastawienie. Do prac zespołu ds. pilotażu dołączyło ostatnio czterech dyrektorów wielkich psychiatrycznych szpitali. Zostali wydelegowani przez Związek Pracodawców Opieki Psychiatrycznej i Leczenia Uzależnień. Choć twierdzą, że nie podważają zasadności reformy opartej na wprowadzeniu modelu środowiskowego do psychiatrii, mają wątpliwości i obawy. I pytania, na które nie znają odpowiedzi.

Finansowanie centrów na podobnej zasadzie jak POZ, według stawki kapitacyjnej, sprawi, że pacjent będzie kosztem – mówi dr n. med. Anna Rusek, dyrektor Szpitala Psychiatrycznego w Toszku. – Zatem im mniej mu się wykona badań, tym lepiej. Najoszczędniej będzie rozsyłać pacjentów po specjalistach.

Dodatkowo dyrektor Rusek wie, że w całym województwie śląskim na 4 mln mieszkańców są tylko dwa zespoły leczenia środowiskowego. A potrzeba minimum 20. Kto i jak miałby je stworzyć?

Marian Zalejski, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Neuropsychiatrycznego w Kościanie, został poproszony przez ministerstwo o przedstawienie na piśmie stanowiska związku. – Obawiamy się administracyjnego zmniejszenia liczby łóżek w szpitalach, a wtedy nie będzie gdzie leczyć chorych – mówi Zalejski.

Jeżeli przy dużych szpitalach powstaną Centra Zdrowia Psychicznego i będzie możliwość swobodnego przesuwania środków tam, gdzie aktualnie jest potrzeba, to nie będzie problemu, że łóżka będą puste, niejako w gotowości, bo to nie będzie żaden koszt dla szpitala – tłumaczy Anna Depukat, dyr. ds. medycznych Szpitala Babińskiego, jednego z największych szpitali psychiatrycznych w kraju. W Babińskim działa 8 zespołów leczenia środowiskowego i 4 Centra Zdrowia Psychicznego i na razie mają problem z tym, że część pacjentów hospitalizują tylko dlatego, że nie ma środków na inne formy leczenia.

To szpitale muszą decydować, w jakich proporcjach leczą stacjonarnie, w jakich środowiskowo – dodaje dyr. Szpitala Babińskiego mgr Stanisław Kracik. – Ustalanie tego przez jakikolwiek zewnętrzny podmiot, NFZ czy ministerstwo, nie ma żadnego sensu. Dyrektorzy dużych szpitali psychiatrycznych zwracają uwagę na wzrost liczby przyjęć w stanach nagłych, psychotycznych, zwłaszcza po dopalaczach. Tacy pacjenci są często bardzo agresywni. – Dziś jeździ po nich karetka z policją, kto pojedzie jutro? – zastanawia się dr Rusek. – Dwie kobiety, psychiatra i pielęgniarka, z zespołu interwencji kryzysowej?

Z tym jeżdżeniem w ogóle trudna sprawa. Taka praca musiałaby być bardzo dobrze płatna. Któremu lekarzowi będzie się chciało jeździć po domach pacjentów, jeżeli tyle samo zarobi, nie ruszając się ze swojego gabinetu w poradni?

– Dlatego uważamy, że zmiany muszą być ewolucyjne i pilotaż jest bardzo dobrym pomysłem – mówi dyr. Zalejski. Z tą opinią zgadzają się wszyscy eksperci, pod warunkiem że pilotaż będzie pierwszym etapem rozporządzenia o NPOZP, a reforma opieki psychiatrycznej zadekretowana jako kolejny, po onkologii i kardiologii, priorytetowy cel ministra zdrowia. Wiceminister Jarosław Pinkas przewiduje, że pilotaż będzie dobrowolny, prowadzony w ok. 25 miejscach i potrwa nie dłużej niż rok. Już zgłaszają się chętni.

Dr Anna Przewłocka, prowadząca Centrum Zdrowia Psychicznego w Nowym Targu, wiceprezes spółki Da Vinci, już nie może się doczekać. Ona i jej współpracownicy prowadzą poradnię i zespół leczenia środowiskowego. Współpracują z oddziałem psychiatrycznym Podhalańskiego Szpitala. I ze spółdzielnią socjalną, prowadzoną przez dr. Macieja Jachymiaka, wieloletniego starostę nowotarskiego. Ideałem byłoby jak mówi dr Przewłocka stworzenie w ramach jednego podmiotu struktury zapewniającej chorym leczenie, rehabilitację i powrót do pracy. Ale i tak jest nieźle. Od dwóch lat udaje im się jakoś, dzięki ekwilibrystyce finansowej i organizacyjnej, rozliczać z NFZ wizyty domowe w ramach zespołu środowiskowego. Ale fundusz płaci za jedną osobę, a muszą jechać dwie. Więc trzeba się gimnastykować. No i nie dają rady realizować natychmiast zgłoszeń, tak jak powinni, tylko w terminie do tygodnia. – Na razie ludzie są pełni zapału i pracują trochę na wariackich papierach, ale to nie jest możliwe na dłuższą metę bez systemowego rozwiązania – mówi dr Przewłocka. – Potem Judymom i Siłaczkom już nie starczy sił.

Polityka 26.2016 (3065) z dnia 21.06.2016; Społeczeństwo; s. 35
Oryginalny tytuł tekstu: "Wizje czy omamy?"
Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Społeczeństwo

Wojna państwa Marcinkiewiczów

Historia Izabeli i Kazimierza Marcinkiewiczów toczy się jak wieloodcinkowy serial. Ale to, co długo było celebrycką, plotkarską farsą, w najnowszych odsłonach nabiera cech greckiej tragedii. Spór byłego premiera z byłą żoną to przypadek rozwodu publicznego, z wykorzystaniem mediów oraz nowych instytucji prawnych.

Martyna Bunda
06.08.2019
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną