Ale nie będzie pani spała na sesjach? – pyta pacjent podczas pierwszego spotkania z psychoterapeutką. – Nie. Skąd takie pytanie? – Bo jedna pani, do której chodziłem na terapię, już na sam mój widok regularnie ziewała, a raz udało jej się nawet przysnąć. To było okropne. Dla wielu osób po takim doświadczeniu podjęcie kolejnej próby mogłoby być bardzo trudne. Już zgłoszenie się na psychoterapię wymaga odwagi, bo jest to moment przyznania się przed sobą i obcym człowiekiem, że ma się poważne kłopoty. Pacjenci boją się m.in. powracania do trudnych wspomnień, przeżywanych emocji, bólu, płaczu. Ich obawy budzi też to, że zostaną ocenieni przez terapeutę (być może niezbyt delikatnie), któremu przecież mają powierzać najintymniejsze szczegóły ze swojego życia. Często osoby potrzebujące pomocy nie znają swoich praw, nie orientują się w licznych nurtach terapeutycznych, nie wiedzą, jak zachowuje się terapeuta i jak terapia przebiega. Jednolitych norm dotyczących prowadzenia psychoterapii (również prawnych) dla wszystkich istniejących nurtów nie ma, ale pewne rzeczy wydają się standardem. Uporządkowaliśmy je w tym przewodniku. Przed wejściem do gabinetu Na jaką terapię się zdecydować? Niektóre nurty psychoterapii (poznawczo-behawioralny, psychoanalityczny/psychodynamiczny, systemowy (rodzinny) czy Gestalt omawiamy na dalszych stronach tego wydania. Różnią się one m.in. sposobem rozumienia (tzw. konceptualizowania) problemów pacjenta (np. podkreślaniem roli nieświadomości albo nieprzywiązywaniem do niej wagi), podejściem do stawiania diagnozy czy formułowania celów terapii, metodami i narzędziami terapeutycznymi, a także strukturą i częstotliwością sesji. W jednych terapeuta może więcej milczeć, w innych zaś nurtach będzie prowadził aktywny dialog z pacjentem. Jeden zinterpretuje to, co mówi uczestnik terapii, drugi będzie dopytywał o znaczenie i własne rozumienie wypowiadanych treści. Różnice dotyczą również skuteczności leczenia określonych zaburzeń w danym nurcie (co pokazują badania naukowe), a także wagi przywiązywanej do empirycznego weryfikowania efektów terapii. Niektóre kierunki terapeutyczne należą bowiem do tzw. Evidence-Based Medicine (ang. medycyna oparta na danych naukowych), inne nie. Przed wyborem podejścia terapeutycznego warto zatem zdobyć informacje na temat różnic między istniejącymi nurtami i dzięki temu dopasować terapię do swoich potrzeb. Czy psychiatra lub psycholog to to samo co terapeuta? Nie. Bywa, że lekarze psychiatrzy kończą, oprócz medycyny i specjalizacji, odpowiednie podyplomowe szkolenie i poza farmakoterapią prowadzą także psychoterapię, jednak niektórzy z nich starają się tych ról nie łączyć. Osoba, która ukończyła magisterskie studia psychologiczne, także nie jest jeszcze psychoterapeutą. Zostaje się nim po zdobyciu certyfikatu. Czy każdy certyfikat uzyskuje się w ten sam sposób? W poważnych towarzystwach zrzeszających psychoterapeutów szkolenie trwa minimum 4 lata, polega na zdobywaniu wiedzy teoretycznej oraz praktycznej i kończy się egzaminem. Istnieją jednak również takie nurty psychoterapii, w których szkolenie jest znacznie krótsze. Można zatem spotkać psychoterapeutę z certyfikatem, który ma za sobą ponad 1200 godzin zajęć, jak i takiego, który uczył się przez 400 godzin lub nawet mniej. Bardzo ważne jest sprawdzenie, kto wydaje certyfikat i jakie wymagania trzeba spełnić, by go otrzymać. Niektóre towarzystwa terapeutyczne takie informacje oraz listy certyfikowanych psychoterapeutów publikują na stronach internetowych. Jakie wykształcenie trzeba zdobyć, by zostać psychoterapeutą? Polskie ustawodawstwo tego nie określa. Nie każdy psychoterapeuta jest psychologiem czy lekarzem. Warto się więc zastanowić, czy nie lepiej pracować z kimś przygotowywanym już w trakcie podstawowych studiów do leczenia zaburzeń psychicznych. Pamiętając jednocześnie, że nawet najwyższe tytuły naukowe nie zapewniają wiedzy niezbędnej do prowadzenia psychoterapii. Czy decydować się na tzw. autorskie metody terapii? Jeśli nie są one oparte na teoriach naukowych i nie zostały zweryfikowane pod kątem skuteczności, mogą mieć więcej wspólnego z szamaństwem niż leczeniem. Oczywiście „metoda autorska” to nie to samo co „styl psychoterapeuty”, czyli sposób prowadzenia terapii w danym nurcie, wchodzenia z pacjentem w kontakt, budowania z nim relacji, reagowania na to, co wnosi na sesję, edukowania czy tłumaczenia mechanizmów psychologicznych. Tu każdy terapeuta pracuje inaczej, zależnie od osobowości. Warto także zwrócić uwagę, czy specjalista nie proponuje metod pseudonaukowych, które nie tylko nie pomogą, ale mogą wręcz zaszkodzić. Lepiej zgłosić się na psychoterapię do kobiety czy do mężczyzny? Nie ma dobrej odpowiedzi. Warto, by każdy zastanowił się, czego potrzebuje, z kim będzie mu się lepiej rozmawiało i przed kim łatwiej od początku się otworzy. Czy terapię może prowadzić osoba, którą pacjent znał wcześniej prywatnie lub zawodowo? Nie. Ona może co najwyżej polecić nurt czy ośrodek terapii oraz konkretnego specjalistę. Nie ma bowiem m.in. dystansu emocjonalnego do sytuacji pacjenta, tak bardzo potrzebnego we wspólnej pracy nad zmianą. Nie jest też w stanie stworzyć relacji terapeutycznej, skoro weszła już z pacjentem w inną. Czy wybierać sesje w większym centrum terapeutycznym czy w małym prywatnym gabinecie, urządzonym np. w mieszkaniu? Nie ma to większego znaczenia, chyba że ktoś nie chce spotykać wielu innych pacjentów w recepcji i woli bardziej kameralną atmosferę. Czy lepiej wybrać terapię refundowaną przez NFZ czy oferowaną prywatnie? W przypadku tej pierwszej można się leczyć za darmo, ale wiąże się to z kłopotami charakterystycznymi dla całej publicznej służby zdrowia – czyli oczekiwaniem na terapię, niekiedy nawet do dwóch lat. Prywatna terapia za to kosztuje. W Warszawie stawki za jedną 50-minutową sesję wynoszą od 100 do 150 zł. W innych miastach jest to trochę mniej. Za to i „państwowo”, i prywatnie można z pewnością trafić na dobrych specjalistów. Zanim zacznie się praca Przed pierwszą sesją psychoterapeuta zwykle przeprowadza konsultacje. Zajmują one od jednego do kilku spotkań (chyba że problem jest na tyle mało złożony, iż da się go rozwiązać w ciągu niewielu sesji). Podczas konsultacji specjalista: Pyta pacjenta, z czym przychodzi, i wspólnie próbują ten problem nazwać. Zbiera także przynajmniej podstawowe informacje o ważnych wydarzeniach w życiu pacjenta. Stawia wstępną diagnozę kliniczną, czyli określa rodzaj zaburzenia lub choroby psychicznej, jeśli takowe występują, gdyż z niej następnie wynikają strategie terapeutyczne. By doprecyzować diagnozę (a w przyszłości sprawdzić, czy u pacjenta zachodzą pożądane zmiany), psychoterapeuta może poprosić o wypełnienie kwestionariuszy psychologicznych oraz zlecić dodatkowe konsultacje czy badania, np. u psychiatry lub innego lekarza. Niektóre zgłaszane przez pacjentów objawy mogą być bowiem spowodowane chorobami somatycznymi, np. zaburzeniami pracy tarczycy, a wtedy terapia będzie nieskuteczna. Istnieją nurty, w których nie przywiązuje się dużej wagi do diagnozy klinicznej lub nawet zakłada, że może ona zaszufladkować pacjenta i przeszkadzać mu w pracy nad sobą. Praktyka pokazuje jednak, że wielu osobom przynosi ulgę dowiedzenie się, co im właściwie dolega, pod warunkiem że terapeuta przekaże tę informację w taki sposób, że nie poczują się etykietowane. Przedstawia się pacjentowi. Opowiada o nurcie terapii, w jakim pracuje, i objaśnia jego podstawowe założenia oraz metody. Pacjent może także spodziewać się, że terapeuta powie, jakie ma wykształcenie, czy ma już certyfikat i gdzie uzyskany, czy może jest w trakcie szkolenia. A także czy korzysta z superwizji, czyli czy konsultuje się, gdy ma jakiś problem z pacjentem, z innym doświadczonym terapeutą. Jeśli niechętnie udziela takich informacji lub wręcz czuje się urażony pytaniami, warto to potraktować jako sygnał ostrzegawczy. Deklaruje, czy podejmuje się prowadzić psychoterapię, a jeśli tak, jakie i czemu służące metody chce zastosować oraz jakie planuje etapy pracy. Dobry terapeuta to nie ten, który zna się na wszystkim, lecz taki, który jest świadomy swoich ograniczeń i potrafi to pacjentowi zakomunikować. Może więc nie zdecydować się na pracę terapeutyczną, kiedy uzna, że nie ma wystarczających umiejętności i doświadczenia do leczenia danego zaburzenia, ale także z powodów osobistych (np. ma kłopoty podobne do tych pacjenta). Ważne, by pacjent rozumiał, dlaczego tak się dzieje, i otrzymał wskazówki co do właściwego leczenia gdzie indziej – w jakim nurcie, gdzie (jeśli chce np. bezpłatnie), u kogo (jeśli terapeuta zna odpowiedniego specjalistę) oraz czy w terapii indywidualnej czy grupowej. Terapeuta może podjąć decyzję o zakończeniu współpracy i skierowaniu pacjenta do innego specjalisty nawet w toku terapii, jeśli zauważy, że nie jest w stanie pomóc pacjentowi lub kiedy przeszkodzą mu własne problemy (np. zdrowotne). Pacjent podczas tych pierwszych spotkań orientuje się, czy w towarzystwie danego terapeuty czuje się bezpiecznie i komfortowo na tyle, by zaufać właśnie jemu. Ale ważne: psychoterapeuta to nie przyjaciel. W tej relacji nie ma symetrii – pacjent opowiada o sobie terapeucie i to na nim skupiona jest uwaga. Cele, czyli kierunek zmiany Początkowy etap terapii to także uzgodnienie celów, a więc doprecyzowanie, nad czym pacjent chciałby pracować i jakich konkretnie zmian pożąda, włącznie z ustaleniem, po czym je pozna i kiedy będą one satysfakcjonujące. Tu najważniejszych jest kilka kwestii: Terapeuta pracuje z pacjentem zawsze nad tym, nad czym chce pracować pacjent, a nie nad tym, co jemu może się wydawać istotne. Jego zadaniem jest bowiem wydobycie od pacjenta jego wizji zmiany, a nie narzucanie swojej. Może poddać jakąś myśl lub pomysł, ale pacjent ma prawo z jego propozycji nie skorzystać. Osoby rozpoczynające terapię czasem pragną wyraźnych wskazówek, bo wydaje im się, że tak będzie łatwiej. W miarę postępów w terapii coraz lepiej rozumieją, że to oni i tylko oni decydują o swoim życiu, bo w końcu i tak sami będą za nie odpowiedzialni. Dlatego cele terapii są zawsze wspólnie uzgadniane. Można je oczywiście zmieniać i uściślać podczas kolejnych sesji. Warto, by cele były precyzyjnie sformułowane, realne do osiągnięcia w jakimś czasie i nie zawierały obietnic (np. że coś się stanie albo jakoś będzie, bo tego ani terapeuta, ani pacjent nie mogą przewidzieć). Zbyt ogólne ich nakreślenie niesie ze sobą niebezpieczeństwo niejasnych efektów. Psychoterapia służy zmienianiu siebie, a nie bliskich, i dotyczy bieżących kłopotów pacjenta, a nie naprawianiu przeszłości. Do dawnych doświadczeń – jeśli to w przypadku danego zaburzenia czy problemu konieczne – wraca się zwykle w kontekście tego, co dzieje się tu i teraz. Z samego wałkowania dzieciństwa bez łączenia z tym, co stanowi obecnie problem, raczej niewiele dobrego wyniknie. W ramach ustalania celów terapii może być także istotne omówienie kwestii zażywania leków psychotropowych – czy pacjent w trakcie terapii chciałby je odstawić. Czasem taka sugestia padnie ze strony terapeuty, szczególnie gdy przyjmowanie farmaceutyków sprzyja podtrzymywaniu problemów pacjenta. W niektórych kierunkach psychoterapii na sprawę ustalania celów nie kładzie się aż takiego nacisku. Istotniejsze jest bowiem samo poznanie i lepsze rozumienie siebie. Kontrakt, czyli bezpieczeństwo Cele terapii są zazwyczaj jednym z elementów tzw. kontraktu terapeutycznego. Zawiera się go z pacjentem, by ustalić jasne zasady współpracy. Zwykle ma on formę ustną i najczęściej określa: Czas trwania terapii. Zależy on od problemów pacjenta i nurtu terapii – czasem bywa ograniczony, kiedy indziej nieokreślony. Długość poszczególnych sesji. W terapii indywidualnej trwają one zwykle 50 minut, w terapii par czy rodzinnej – dłużej. Liczbę sesji w tygodniu. W jednych nurtach spotkania odbywają się raz, w innych kilka razy w tygodniu. Sposób prowadzenia notatek terapeutycznych i dokumentacji. Pacjent ma prawo wglądu w nie, a w placówkach NFZ może poprosić o kopię historii choroby. Opłatę za odwołaną sesję. Niektórzy ustalają, że jeśli pacjent zrezygnuje z sesji później niż 24 godziny przed jej rozpoczęciem, płaci np. 50 proc. stawki. Można też spotkać terapeutów, którzy kontraktują opłaty za wszystkie sesje, niezależnie od tego, czy się odbyły czy nie – wtedy pacjent płaci, nawet jeśli odwoła spotkanie tydzień wcześniej. Zgodę na nagrywanie sesji. Czasem jest to potrzebne terapeutom do ich rozwoju własnego – samodzielnego lub w superwizji – ale pacjent może w każdej chwili się z tego wycofać. Zasady kontaktu pacjent–terapeuta poza sesjami, czyli wymiany esemesów, e-maili, rozmów telefonicznych lub dodatkowych spotkań, jeśli pacjent tego potrzebuje. Warunki przerwania i zakończenia terapii, na co może się zdecydować zarówno pacjent, jak i terapeuta. Poszczególne punkty kontraktu zazwyczaj proponuje terapeuta i uzyskuje na nie kolejno zgodę pacjenta. Warto pamiętać, że do umówionych reguł obie strony zawsze mogą wrócić, by je ponownie przedyskutować czy zmienić. Relacja Jednym z bardzo ważnych czynników wpływających na przebieg, jakość i efekty psychoterapii jest relacja terapeutyczna, zwana też przymierzem terapeutycznym (ang. working alliance). Charakteryzuje się tym, że terapeuta słucha uważnie, akceptuje pacjenta jako osobę, jest empatyczny, autentyczny i spójny w przekazie werbalnym oraz emocjonalnym, a także elastyczny w reagowaniu na to, co dzieje się właśnie w relacji z pacjentem. Swoją postawą ma tworzyć atmosferę bezpieczeństwa i wzajemnego zaufania (pacjenci często boją się, że terapeuta nie uwierzy w to, co mówią), tak by było łatwiej się otworzyć. Spontaniczne reagowanie terapeuty na to, co opowiada pacjent w niektórych nurtach jest akceptowalne, a nawet pożądane, w innych specjalista ma być zdecydowanie bardziej neutralny. *** Uczestnik terapii ma prawo oczekiwać, że terapeuta: Zaa