Czy roboty zastąpią chirurgów

Paweł Walewski: – Jak się miewa Robin Heart? Zbigniew Nawrat: – Tej jesieni prof. Grzegorz Religa, syn założyciela naszej Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii i doświadczony kardiochirurg, użyje go przy operacji zastawki dwudzielnej, położonej między lewym przedsionkiem i lewą komorą serca. Będzie to światowa premiera pierwszego polskiego robota chirurgicznego, który wykona to, co musiałby robić jeden z asystujących lekarzy. Przy czym nie zadrży mu ramię i nie odczuje zmęczenia. To korzystne zarówno z punktu widzenia ekonomicznego, jak i taktyki operacji. Jednak będzie statystą. A czy nadejdą czasy, kiedy roboty przejmą zadania głównych operatorów? Na to trzeba jeszcze trochę poczekać. Ostatnie dekady były pasmem sukcesów dotyczących przekazywania na odległość informacji, czego najlepszym dowodem jest telemedycyna, która zmienia usługi zdrowotne. Obecnie zaczyna się czas rozwoju technologii przesyłania na odległość czynności wykonywanych przez człowieka. Do tego jako narzędzia wykonawcze są potrzebne roboty. Stosowane obecnie maszyny chirurgiczne – tzw. telemanipulatory – oddalają chirurga od pola operacji. Pojawia się tu jednak problem bezpieczeństwa i skuteczności z powodu opóźnień i zakłóceń transmisji sygnałów. Prowadzimy w fundacji badania, próbując znaleźć optymalny i bezpieczny zakres działania robota sterowanego na odległość. Musimy oddać mu część autonomii – np. analizując dane, musi sam rozstrzygać, czy z powodu utraty łączności z operatorem ma kontynuować czy powstrzymać się od działania. Sądzę, że krok po kroku będziemy przekazywali władzę nad pacjentami robotom. W całej medycynie robotyka zdobywa kolejne przyczółki. Niektórych przeraża ta wizja. Mają większe zaufanie do ludzi. Chirurgia naprawdę wymaga standaryzacji, a roboty stanowią jedyną praktyczną szansę na to, aby zabiegi były wykonywane w najlepszy możliwy sposób. Podczas planowania i wykonywania operacji możemy się opierać na opracowanych danych diagnostycznych i doświadczeniu na aktualnym poziomie światowym. Opracowujemy od lat w naszej fundacji odpowiednie programy doradcze i wirtualną salę operacyjną. Roboty już pozwalają na interwencję chirurgiczną tam, gdzie pojawiły się skutki choroby czy urazu, w minimalny sposób niszcząc tkanki sąsiednie – to są operacje miniinwazyjne. Jest też grupa pacjentów, dla których tego typu operacje są jedyną szansą. Z drugiej strony liczy się przede wszystkim bezpieczeństwo, więc większość zadań związanych z zabiegami chirurgicznymi nie może być jeszcze wykonana samodzielnie przez roboty. Nasz Robin Heart oraz amerykański da Vinci to telemanipulatory, czyli ramiona odwzorowujące ruchy wykonywane przez chirurga, który nadal przeprowadza całą operację. Siedząc wygodnie przy konsoli, patrząc w ekran monitora i zamiast skalpela trzymając w dłoniach joysticki. Jakie nowe umiejętności potrzebne są lekarzowi, by sprawdził się przy tych czynnościach? Prof. Andrzej Bochenek, który w 1999 r. jako pierwszy Polak sprowadził do Kliniki Kardiochirurgii w Katowicach-Ochojcu asystenta-robota Aesop, twierdzi, że przydają się ćwiczenia na symulatorach. A nawet zwykłe gry komputerowe, które uczą lepszego kojarzenia ruchu ręki z tym, co widać na ekranie – np. wirtualne kręgle. Z kolei pewien ginekolog z Wrocławia, który operował robotem da Vinci, zdradził mi, że kiedy wrócił do tradycyjnej metody laparoskopowej, zaczął inaczej posługiwać się narzędziami i działał bardziej – jak to ujął – elegancko. Umiejętności w obsłudze robotów ćwiczymy na stanowiskach laboratoryjnych. Przeprowadziliśmy eksperymenty na zwierzętach – poszukując wad maszyn i dowodów skuteczności. Uczestniczył w nich prof. Romuald Cichoń, kolejny uczeń prof. Zbigniewa Religi, który ma z Drezna ogromne doświadczenie przy operacjach za pomocą da Vinci. Korzystamy również z inspiracji płynącej od studentów i młodzieży, która podczas warsztatów chirurgicznych organizowanych w fundacji testuje nasze najnowsze rozwiązania. Roboty chirurgiczne nie są już w Polsce czymś niezwykłym? Kiedy w 1999 r. do prof. Religi przyjechał prof. Friedrich Mohr z Lipska, który wykonał drugą po Francuzach operację robotem da Vinci, już wtedy zadałem pytanie, czy nie pokusilibyśmy się o wykonanie podobnego urządzenia. To w końcu pierwsze narzędzie, w którym można by zastosować doświadczenie z symulacji operacji chirurgicznych dla poprawy efektywności. Prof. Religa zapytał tylko, kiedy mógłby zacząć nim operować? Ponieważ dwa lata zajęło nam wdrożenie do praktyki projektowanych przeze mnie w Zabrzu sztucznych komór serca, odpowiedziałem, że skoro nie ma nikogo, kto to zrobiłby za nas, damy radę, i nie powinno zająć nam to więcej niż kilka lat. Pomyliłem się, ale zielone światło dostałem. Jak pan sądzi, dlaczego prof. Religa był takim entuzjastą robotów? Oczywiście chodziło mu o dobro pacjenta. Profesor cechował się, jak to nazywam, kreatywną niezgodą i odwagą zmieniania rzeczywistości. Był wspaniałym lekarzem, ale otoczył się elektronikami, inżynierami i fizykami, gdyż wiedział, że dzięki naszej pomocy uda się skonstruować polskie sztuczne zastawki serca, sztuczne komory, no i pierwszego polskiego robota. Nikt wtedy tak nie działał. Radzono nam, aby kupić gotowe urządzenie za granicą i je po prostu ulepszać. Tyle że nie było nas na to stać. Wierzyliśmy za to, że możemy budować wszystko od zera. Teraz Polska jest jednym z niewielu krajów, który przełamuje w robotyce medycznej hegemonię Amerykanów. Do rywalizacji przystąpili też Kanadyjczycy. Jest o co walczyć, bo zapotrzebowanie jest naprawdę duże. Rynek robotów stosowanych w chirurgii ma wzrosnąć z 3,2 mld dol. w 2014 r. do 20 mld w 2021 r. Rocznie na świecie przeprowadza się tą metodą już 700 tys. operacji. W USA zaczęła się historia robotów chirurgicznych. I jak to zwykle bywa – od rywalizacji, w tym wypadku między NASA a Pentagonem. Generałowie chcieli mieć robota w pobliżu pola walki, aby zajmował się rannymi bez konieczności wysyłania na front najlepszych lekarzy. Agencja lotów kosmicznych nie chciała natomiast pozostać w tyle za Rosjanami, którzy zamarzyli wysłać na Księżyc roboty i stamtąd prowadzić wojny gwiezdne. Powstała więc idea skonstruowania telemanipulatorów, które byłyby użyteczne w przestrzeni kosmicznej – służby medyczne sterowałyby nimi z Ziemi podczas operacji wykonywanych u kosmonautów, bez potrzeby ściągania ich do szpitala. Trochę to brzmi fantastycznie, ale powstały prototypy takich urządzeń. Zimna wojna się jednak skończyła – i rząd amerykański postanowił firmom prywatnym przekazać know-how, by kontynuowały pracę nad robotami. Z jakimi efektami? W 1999 r. rozpoczęły się eksperymenty kliniczne z robotem Zeus, niedługo później pojawił się da Vinci. Różniły się sposobem działania. Pierwszy miał ramiona mocowane do stołu zabiegowego, lekarz siadał za konsolą w specjalnych okularach, by zobaczyć na monitorze trójwymiarowy obraz. Drugi stał obok stołu i ważył dużo więcej. Był jeszcze wspomniany już Aesop, jednoramienny robot sterowany głosem, służący jak Robin Heart do utrzymania toru wizyjnego, ale wykonano go niejako przy okazji prac nad Zeusem. Zeusa wykorzystano w pierwszej operacji transatlantyckiej we wrześniu 2001 r. – pacjentka miała usuwany pęcherzyk żółciowy w Strasburgu, a prof. Jacques Marescaux siedział za konsolą w Nowym Jorku. Da Vinci zaczął być wykorzystywany w Paryżu i Lipsku przy zabiegach kardiochirurgicznych na zastawkach dwudzielnych. Ostatecznie on wygrał konkurencję – Zeusa i Aesopa nikt już dziś nie produkuje. Kardiochirurdzy tak się nim zachwycili? Niezupełnie. Przy operacjach serca te roboty wykorzystywane są bardzo rzadko – znacznie częściej pracują z nimi urolodzy, ginekolodzy, chirurdzy ogólni. Prof. Religa, zafascynowany laparoskopią, miał jednak sporo racji, że chciał wykorzystywać go przy zakładaniu bypassów. Pod koniec XX w. były to jedne z najpopularniejszych zabiegów na świecie – milion operacji rocznie. Jednak ta technika, bezpieczna, szybka i skuteczna, która odnosiła sukcesy w chirurgii ogólnej i ortopedii, w kardiochirurgii kompletnie się nie sprawdzała. Bo jak doszyć naczynie o średnicy 2 mm do tętnicy wieńcowej o średnicy 3 mm? Wymagało to zegarmistrzowskiej precyzji, a więc powiększenia obrazu pola operacyjnego. Rozwiązaniem miał być robot; oddalamy chirurga od stołu operacyjnego, sadzamy go przed ekranem, dajemy w ręce joysticki i niech operuje, bo wszystko świetnie widać na monitorze – rurka, która ma 2 mm średnicy wygląda jak autostrada A1, łatwo ją więc połączyć z A2. Dziś prym w operacjach robotem da Vinci wiodą urolodzy. Przełomowe okazały się wyniki porównawczego badania, w którym skonfrontowano wyniki zabiegów prostaty wykonane sposobem tradycyjnym i z wykorzystaniem robota. Okazało się, że ta druga metoda o kilka procent jest lepsza – daje mniejsze ryzyko przypadkowego uszkodzenia nerwów oraz naczyń krwionośnych. I ta z pozoru niewielka różnica sprawiła, że w rok sprzedano 10 razy więcej robotów niż przez wcześniejszych 10 lat. Pierwsze roboty medyczne znalazły zaś zastosowanie w ortopedii i przy biopsjach mózgu. Ortopedzi na salach operacyjnych często muszą korzystać z narzędzi takich, jak piły, frezarki czy wiertła, a j