Artykuł w wersji audio
Ostra dyskusja na temat praw i godności osób chorych psychicznie, wywołana hasłem kampanii społecznej „Nie świruj, idź na wybory”, kolejny raz przywołała stereotypy, z którymi polska psychiatria boryka się od dawna. „Powiedz stop wariatom drogowym” i „Media Markt nie dla idiotów” to przykłady z nie tak dawnej przeszłości, które wzbudziły ostry protest środowisk walczących o zmianę podejścia do pacjentów, którzy z racji na specyfikę swoich problemów nie mogą sami bronić się przed napiętnowaniem.
Radosna twórczość speców od marketingu i haseł reklamowych, choć źle wpływa na postrzeganie osób z zaburzeniami psychicznymi (często właśnie nieelegancko nazywanych świrami, idiotami i wariatami), nie pociąga za sobą żadnych decyzji dotyczących opieki nad nimi. Gorzej, gdy tego typu zdania wygłaszają politycy.
Trzy miesiące temu Lech Wałęsa, udzielając dziennikarzowi Onetu wywiadu na temat sytuacji w Polsce, wypowiedział się o Jarosławie Kaczyńskim: „Skończy źle. W więzieniu albo w szpitalu psychiatrycznym”. Nie wnikając w słuszność przewidywań byłego prezydenta co do losów prezesa PiS, dla wielu osób dotkniętych chorobami psychicznymi taki szpital to wciąż azyl i wolałyby, aby pobytu w nim nie traktować jako kary ani obelgi. Poza tym współczesna psychiatria odchodzi od lecznictwa zamkniętego na rzecz opieki środowiskowej.
Wypowiedzi tego rodzaju trafiają w sam środek dyskusji o przyszłym kształcie polskiej psychiatrii. Dziś jest wreszcie szansa na realizację celu, jaki 25 lat temu nakreślono w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego: zbudowania systemu pomocy, który nie dyskryminowałby osób z zaburzeniami psychicznymi, a wręcz przeciwdziałałby ich stygmatyzacji.
Wejście w sieć
Prof. Janusz Heitzman, dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, w rozmowie z POLITYKĄ w 2015 r. zastanawiał się, dlaczego poza Polską oddziały psychiatryczne pachną tak, jak na przykład kardiologia, a u nas często czuć fetor. „Gdyż tam jest wyższa kultura cywilizacyjna – odpowiadał. – Która pozwala na inwestowanie w zdrowie psychiczne”. U nas bywa, że 40 chorych ma dostęp do jednej łazienki.
Profesor więc zdania nie zmienił: – Szwajcarzy przeznaczają obecnie na psychiatrię 12 proc. z ogółu środków na ochronę zdrowia, Niemcy – 14 proc. Średnia europejska wynosi 7 proc., a u nas to jest wciąż tylko 3,4 proc.
Dyskryminowanie chorych widać więc przy podejmowaniu decyzji politycznych o wysokości nakładów na psychiatrię. – Instytucje państwa zaczynają wierzyć, że nie warto inwestować w dziedzinę, która zajmuje się mało ważnymi ludźmi, i spychają ich problemy na margines – ocenia Marek Balicki, pełnomocnik ministra zdrowia do spraw reformy psychiatrii i dyrektor Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Ten program to pomysł na to, by mimo środków niewystarczających na zatrudnienie większej liczby lekarzy i remonty szpitali, które w wielu miejscach przypominają XIX-wieczne lazarety, szybciej dostarczać pomoc tam, gdzie chory żyje, w jego środowisku społecznym.
– Szpitale oczywiście nie znikną i pozostaną narzędziem ograniczania ryzyka oraz niekontrolowanych zachowań, ale stracą pozycję monopolisty – mówi prof. Jacek Wciórka, kierownik I Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Razem z dr. Balickim wizytował 27 stworzonych pilotażowo Centrów Zdrowia Psychicznego rozlokowanych w 14 województwach (adresy: www.czp.org.pl). – Niektóre działają krócej niż rok, a już widać zmiany. Pacjenci uczą się, że szpital to niejedyne miejsce, gdzie mogą otrzymać pomoc, a personel zaczyna opuszczać poczucie bezradności i wstydu, które jeszcze do niedawna wynikało z braku jakichkolwiek perspektyw polepszenia losu chorych.
CZP to skoordynowana sieć, którą tworzą poradnia, zespół leczenia środowiskowego, oddział dzienny i całodobowy. Ale najważniejszym miejscem jest punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, do którego – oczywiście za darmo, bo pomoc udzielana jest w ramach NFZ także osobom nieubezpieczonym – można bez wcześniejszych zapisów zgłosić się w dni powszednie w godzinach 8–18. I jeśli jest to przypadek pilny, zatrudnieni specjaliści mają obowiązek do 72 godzin objąć takiego pacjenta opieką. – To działa – zapewnia dr Balicki.
Wkrótce nastąpi rozszerzenie programu o 14 nowych centrów (pierwsze pojawią się w woj. opolskim i wielkopolskim, gdzie nie było do tej pory żadnego). Skala pilotażu jest na razie niewielka, bo objętych jest nim tylko 10 proc. ludności kraju, czyli raptem 3 mln osób. – W przyszłym roku będzie już 6 mln – zapowiada dr Balicki.
Nie wszyscy lekarze patrzą jednak na sprawę tak optymistycznie. – Idea jest dobra, ale finansowo to nie jest dla nas opłacalne – mówi jeden z nich. Roczny ryczałt dla wszystkich CZP jest bowiem ten sam (niecałe 80 zł za każdego mieszkańca z obszaru objętego działaniem Centrum), choć każde pracuje w innych warunkach. Nie można porównywać np. ośrodka z Warszawy lub Krakowa z prowincjonalnym miastem, gdzie pacjenci nie mają wyboru i muszą się leczyć na swoim terenie. NFZ ujmował się z budżetu kwoty za pacjentów, którzy wolą ze swoimi problemami zwrócić się do placówki poza swoim rejonem – z dala od znajomych i sąsiadów – ze strachu, że przypną mu łatkę wariata.
– Nowy model najlepiej sprawdza się w sytuacjach kryzysu psychicznego, bo nie trzeba czekać 3 miesiące na wizytę w poradni, ale otrzymuje się realną pomoc w ciągu maksymalnie 3 dni – opowiada inny lekarz. – Biorąc jednak pod uwagę codzienne potrzeby różnych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, niewiele się zmieniło. U nas nadal zapisy na planową wizytę u psychiatry są teraz na początek wiosny przyszłego roku.
Brak lekarzy w poradniach i szpitalach psychiatrycznych w nowym modelu opieki rozwiązuje się przez zatrudnianie psychologów i asystentów zdrowienia (to osoby, które same doświadczyły kryzysu psychicznego i po odpowiednim przeszkoleniu i stażu w szpitalu służą pomocą trwającym w kryzysie). Ale znów: nie wszędzie jest to możliwe, bo dyrektorzy tych placówek, do których ściągają pacjenci nierejonowi, mają problem z wysupłaniem pieniędzy na etat dla asystentów.
A nie ma szans, by zgodnie z ideą pilotażu środki dla CZP zdobyć, przestając finansować łóżka w szpitalach psychiatrycznych. Te są bowiem tak zatłoczone, że wielu psychiatrów odmawia dyżurów na izbach przyjęć, bo nie chcą brać odpowiedzialności za pacjentów, których nie mają gdzie umieścić ani dokąd odesłać (a w najlepszym razie trzeba ich kłaść na dostawkach na korytarzu).
Wyciąganie z kryzysu
Według Jerzego Gryglewicza z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Polsce prowadzonych jest teraz kilka pilotaży sprawdzających nowe rozwiązania w różnych dziedzinach medycyny, ale ten w psychiatrii wydaje się najlepiej przygotowany i ma największe szanse na powodzenie. Mimo kłopotów wynikających z nieadekwatnego do potrzeb poziomu i sposobu finansowania, eksperci nie mają złudzeń, że przejście z lecznictwa zamkniętego do środowiskowego może wreszcie przełamać stygmatyzację pacjentów.
– My sobie chyba nie zdajemy sprawy, że zaburzenia psychiczne dotykają ludzi dużo wcześniej niż inne choroby i warto ich jak najlepiej leczyć, by nie izolować i nie kierować na renty – mówi Jerzy Gryglewicz, który jest także współautorem wydanego przez Instytut raportu opisującego obecny stan opieki nad osobami ze schizofrenią. Średni wiek hospitalizowanych z tego powodu pacjentów wynosi zaledwie 43 lata. – Tylko pediatria i położnictwo mają na oddziałach młodszych pacjentów.
Jak działa system, by mogli wrócić do pracy? Okazuje się, że wcale tego nie ułatwia. Wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie osób ze schizofrenią wynoszą rocznie 612 mln zł. ZUS natomiast wydaje 1,1 mld zł, czyli prawie dwa razy więcej, na renty socjalne i z tytułu niezdolności do pracy. Świadczenia rehabilitacyjne, które miałyby tym chorym pomóc wrócić do zajęć zawodowych – bo przecież wskaźnik bezrobocia jest niski i pracownicy są poszukiwani – to ułamek procenta wydatków ZUS, bo zaledwie 8 mln zł. Prof. Janusz Heitzman pokazuje konkretny przykład, który różni psychiatrię od innych dziedzin medycyny: – Chory wypisywany do domu ze szpitala po złamaniu nogi dostaje skierowanie na rehabilitację. A nasi pacjenci – do ZUS po rentę.
Wiadomo już, że wyciąganie z choroby psychicznej nie może się ograniczać do interwencji jedynie medycznych. A u nas wciąż 85 proc. chorych na schizofrenię leczy się w oddziałach zamkniętych, gdzie nie ma dostępu do asystentów zdrowienia lub pracowników socjalnych, zatrudnianych we wspomnianych centrach.
Sens opieki polega na odwróceniu tych proporcji, czego zdaniem polskich psychiatrów nasze społeczeństwo nie rozumie, woląc izolować pacjentów z dala od siebie, czego dowodem są protesty mieszkańców, gdy w dzielnicy ma powstać nowa placówka psychiatryczna lub taki oddział miałby zostać otwarty w wielospecjalistycznym szpitalu. – Szersze udostępnienie leków długodziałających, które ułatwiają powrót do normalnego życia na wiele tygodni bez konieczności regularnych hospitalizacji, byłoby z korzyścią dla wszystkich – podkreśla prof. Heitzman.
W Polsce korzysta z nich zaledwie 4,5 proc. chorych. Dla porównania w Wlk. Brytanii to 80 proc. – Tam podaje się je w zastrzykach raz na kwartał ze wskazaniem ułatwienia powrotu na rynek pracy. U nas wolno je stosować, tylko kiedy lekarz widzi długotrwały i uporczywy brak współpracy z chorym, by nie zapominał lub nie odmawiał przyjmowania tabletek.
Tak jak skuteczne leczenie powinno być wszechstronne, reforma psychiatrii – jeśli ma się udać i polepszyć los chorych – również musi być więc gruntowna i rozległa. Dotyczyć szpitalnictwa, poradni, finansowania nowych terapii, no i przeniesienia środków z ZUS do NFZ na przywracanie zdrowia. Złośliwych i fałszywych stereotypów nie uda się pokonać, jeśli przyjęcie do zaniedbanego szpitala psychiatrycznego będzie karą, a połowiczne leczenie, bez szans na powrót do normalnego życia, wstydem.