Wirusowe zapalenie wątroby typu C dotyka przynajmniej 58 mln ludzi na świecie. Wielu zakażonych nie wie, że żyje z wirusem, który może doprowadzić do poważnych, często nieodwracalnych konsekwencji. Warto się badać, bo w przypadku wykrycia infekcji można ją bezpiecznie i skutecznie wyleczyć, przekonują specjaliści chorób zakaźnych prof. Robert Flisiak i prof. Dorota Zarębska-Michaluk.
PIOTR RZYMSKI: – Czy w 2023 r. zakażenia HCV to wciąż aktualny problem? A może powoli już przemijający?
PROF. ROBERT FLISIAK: – Niestety, jak najbardziej aktualny. Wprawdzie od kilku lat dysponujemy nowoczesnymi i wysoce skutecznymi lekami, ale aby można było je zastosować, konieczne jest zidentyfikowanie osób zakażonych. W Polsce nie są natomiast realizowane badania przesiewowe na szeroką skalę, które, tak jak to się stało w wielu krajach europejskich, pozwoliłyby na wykrywanie utajonych zakażeń i wdrożenie terapii. Pamiętajmy, że infekcja HCV przebiega zwykle bezobjawowo, aż do momentu gdy rozwinie się marskość lub rak wątroby. Właśnie ze względu na utajony, podstępny charakter zakażenia badania w kierunku HCV powinny być wykonywane w całej populacji, bo większe lub mniejsze ryzyko zakażenia tym wirusem dotyczy niemal wszystkich.
To ile osób może zupełnie nieświadomie żyć z HCV w naszym kraju?
PROF. DOROTA ZARĘBSKA-MICHALUK: – Według szacunków Polskiej Grupy Ekspertów HCV, opierających się na badaniach przesiewowych prowadzonych w ciągu ostatnich lat, to grupa ponad 100 tys. osób. Ponad połowa ludności miasta, w którym mieszkam.
Co im grozi? Skoro wiele z takich „cichych” zakażeń nie wiąże się początkowo z żadnymi objawami, niektórzy mogą zakładać, że nie ma sensu z tym wirusem walczyć. Albo że organizm sam sobie z nim poradzi.
PROF. FLISIAK: Przewlekłe zakażenie HCV rzeczywiście przez wiele lat przebiega bezobjawowo, prowadząc niestety do marskości i raka wątrobowokomórkowego. Pojawienie się objawów niewydolności wątroby z nawracającą żółtaczką, wodobrzuszem, obrzękami i szeregiem innych zwiastunów progresji choroby oznacza, że proces chorobowy jest na tyle zaawansowany, że nawet skuteczne leczenie zakażenia HCV nie cofnie już zmian dokonanych.
PROF. ZARĘBSKA-MICHALUK: Skuteczna terapia przeciwwirusowa włączona u chorego we wczesnym stadium choroby chroni go w dużej mierze przed konsekwencjami zakażenia HCV, które obarczone są ryzykiem przedwczesnej śmierci. Dlatego potencjalnym pacjentom powinno zależeć na tym, aby rozpoznać i leczyć je jak najwcześniej.
A pandemia nie zadziałała w tym względzie hamująco?
PROF. ZARĘBSKA-MICHALUK: Załamała się nam w tym okresie diagnostyka. Przed pandemią liczba nowych rozpoznań przewlekłego zakażenia HCV w Polsce wynosiła ponad 3 tys. rocznie, w 2020 r. – zaledwie 945, w 2021 r. – 1232, a w roku ubiegłym – 2492. Co gorsza, nowo rozpoznani chorzy mieli ogromny problem z rozpoczęciem terapii przeciwwirusowej, bo pandemia zamknęła oddziały zakaźne dla pacjentów z innymi schorzeniami niż covid.
A opóźnione rozpoznanie i leczenie to przecież gorsze rokowanie...
PROF. ZARĘBSKA-MICHALUK: W ubiegłym roku jedna trzecia pacjentów kwalifikowanych do terapii przeciwwirusowej w ośrodku, w którym pracuję, to chorzy z marskością. Procentowo to ponad dwukrotny wzrost w porównaniu z 2019 r. Drugą poszkodowaną przez pandemię grupą byli chorzy z marskością wątroby spowodowaną przez HCV, wymagający systematycznego nadzoru nawet po wyleczeniu z zakażenia ze względu na zaawansowanie choroby. Pacjenci z wodobrzuszem, żółtaczką, żylakami przełyku wymagający leczenia szpitalnego nie mogli być hospitalizowani na oddziałach zakaźnych, bo te wypełnione były chorymi z covid-19. Nastąpiło załamanie nadzoru onkologicznego nad tymi osobami, czego efektem jest widoczny wzrost rozpoznań raka wątrobowokomórkowego w tej grupie chorych. Często niestety w stadium bardzo zaawansowanym, uniemożliwiającym leczenie radykalne.
Na temat SARS-CoV-2 krąży mnóstwo mitów. HIV wciąż stygmatyzuje. A HCV? To wirus, który w ogóle istnieje w społecznej świadomości? Budzi jakieś emocje?
PROF. ZARĘBSKA-MICHALUK: Kiedyś budził ogromne. Pacjenci ukrywali fakt zakażenia nie tylko przed znajomymi, w pracy, ale czasem i przed najbliższą rodziną. To było irracjonalne, bo nie tak łatwo się zakazić, a na pewno nie ma takiego ryzyka podczas normalnego codziennego życia i obcowania z chorym. Zdarzały się sytuacje kuriozalne, które powodowały, że nasi pacjenci czuli się gorsi. I to niestety czasem dotyczyło nawet placówek opieki zdrowotnej. Przykłady? Przemalowanie gabinetu ginekologicznego po wizycie chorej zakażonej HCV, wymiana klamek w poradni, odmowa leczenia stomatologicznego czy zwolnienie z powodu HCV pod byle jakim pretekstem pielęgniarki pracującej w Domu Pomocy Społecznej. Teraz się to nie zdarza. Myślę, że to zasługa edukacji, zarówno tej specjalistycznej prowadzonej wśród personelu medycznego, jak i akcji medialnych trafiających do szerokiego grona odbiorców.
PROF. FLISIAK: Niestety nadal krążą, również wśród lekarzy, mity o długotrwałej, mało skutecznej i bardzo uciążliwej terapii interferonowej, która skutecznie zniechęcała pacjentów do podejmowania leczenia. Nie dość, że podawano ją podskórnie lub domięśniowo, to jeszcze powodowała poważne działania niepożądane, od objawów grypopodobnych, przez niedokrwistość, aż po wpływ na funkcjonowanie układu nerwowego, doprowadzając niektórych do depresji czy myśli samobójczych. Nic dziwnego, że wielu pacjentów rezygnowało z leczenia. Na domiar złego skuteczność takiej terapii nie przekraczała 50 proc.
A teraz jest inaczej?
PROF. FLISIAK: Od 2015 r. dysponujemy nowoczesnymi, doustnymi terapiami działającymi bezpośrednio na wirusa. Są wysoce bezpieczne, praktycznie pozbawione działań niepożądanych, trwają 2–3 miesiące i gwarantują niemal 100 proc. skuteczność. Leczenie HCV nie stanowi dziś wyzwania, także dla pacjenta.
Czytaj także: Dekady walki z HIV i HCV. Dawka nadziei dla chorych
Mając do dyspozycji takie terapie faktycznie można wygrać z wirusem. W 2016 r. WHO przyjęła globalną strategię eliminacji HCV do 2030 r. Podpisały ją 194 kraje. Uda się zmieść wirusa z powierzchni Ziemi?
PROF. FLISIAK: Ogólnie rzecz biorąc, chodzi o wyeliminowanie wirusowych zapaleń wątroby, a w tym WZW typu C, z listy zagrożeń zdrowia publicznego. To nie oznacza całkowitego pozbycia się HCV i HBV [wirus zapalenia wątroby typu B – przyp. red.] w skali globalnej, bo osiągnięcie takiego celu wymaga dłuższego czasu. WHO oczekuje, że do roku 2030 r. zmniejszy się liczba nowych zakażeń o 90 proc., a zgonów przez nie powodowanych o 65 proc.
Zostało zatem 7 lat. Czy plan WHO uda się zrealizować?
PROF. FLISIAK: Cel jest jak najbardziej realny, czego dowodzą skuteczne działania podjęte w wielu krajach europejskich. Już teraz wiemy, że plan postawiony przez WHO uda się zrealizować do 2030 r. w Niemczech, Francji, Włoszech, Hiszpanii, Szwecji, Szwajcarii, Islandii i Wielkiej Brytanii.
I to bez stosowania szczepionki profilaktycznej?
PROF. ZARĘBSKA-MICHALUK: Kiedyś brak takiej szczepionki bardzo nas martwił. Teraz już nie. Mamy tak świetne leki, skuteczne i bezpieczne, że nie jest ona potrzebna. Poza tym w obliczu odroczonego zagrożenia, jakim jest zakażenie HCV, wątpię, czy byłoby wielu chętnych na jej przyjęcie.
Polska zrealizuje cel WHO?
PROF. FLISIAK: Niestety, według ostatnich prognoz przy aktualnym poziomie zaangażowania zrealizuje go dopiero po 2060 r.
Dlaczego? Przecież mamy od lipca 2022 r. bezpłatny przesiewowy program diagnostyki HCV w ramach tzw. budżetu powierzonego znajdującego się w dyspozycji lekarzy POZ. Nie cieszy się zainteresowaniem?
PROF. ZARĘBSKA-MICHALUK: Zainteresowanie jest, ale niewielkie. Myślę, że zapis w rozporządzeniu dotyczący możliwości wykonania takiego testu zaledwie u 1 osoby na 1 tys. podopiecznych nie zachęca lekarzy rodzinnych do kierowania na badanie w kierunku HCV. Żeby przebadać kilkanaście osób rocznie, lekarz rodzinny musi zawrzeć umowę z laboratorium. W tej sytuacji niejeden dojdzie do wniosku, że niewarta skórka wyprawki.
PROF. FLISIAK: W ciągu pierwszych pięciu miesięcy realizacji tego programu wykonano niespełna 16 tys. badań. Wprawdzie z miesiąca na miesiąc ich liczba stopniowo wzrastała, ale w ostatecznym rozrachunku nie należy się spodziewać, aby w skali roku przekroczyła 50 tys. Tymczasem, aby zrealizować strategię WHO do roku 2030 r., powinniśmy badać ok. 3 mln osób rocznie. Wydaje się to liczbą niemożliwą do realizacji, ale jeśli dobrze policzymy, to okaże się, że do jej osiągnięcia wystarczy, aby każdy POZ wykonał badanie w kierunku HCV u 2–3 pacjentów tygodniowo. To już nie wydaje się dużym obciążeniem.
A niby wystarczyłoby, by pacjent udał się do odpowiedniego punktu i oddał krew.
PROF. FLISIAK: Tak to wygląda ze strony pacjenta. Ale przecież ktoś musi mu zaoferować możliwość badania. Lekarz i pielęgniarka muszą zdawać sobie sprawę z jego celowości, umieć przekazać tę informację pacjentowi. Poza tym wydaje się, że program budżetu powierzonego jest nadmiernie zbiurokratyzowany. Ponadto nie wykorzystuje potencjału, jaki tkwi w szybkich testach kasetkowych wykrywających przeciwciała anty-HCV.
Czytaj także: Czy Nobel z medycyny 2020 zmieni w Polsce strategię walki z HCV?
Takich jak te, które masowo zaczęły być stosowane w diagnostyce koronawirusa?
PROF. FLISIAK: Dokładnie. Pomimo że kasetki anty-HCV gwarantują czułość i swoistość bliską 100 proc., są bardzo tanie (w hurcie 5–10 zł) i dają wynik po 15 min, w programie preferuje się klasyczne testowanie laboratoryjne zapewniające wynik najwcześniej następnego dnia. Pacjent, któremu pobrano krew na badanie anty-HCV, znika z pola widzenia, co utrudnia ewentualne jego późniejsze kierowanie do diagnostyki specjalistycznej i leczenia.
To co można zrobić, by zwiększyć zainteresowanie tym programem?
PROF. ZARĘBSKA-MICHALUK: Edukować. Zarówno lekarzy, jak i pacjentów, którzy mając świadomość, że są w grupie ryzyka i powinni się przebadać, sami zwrócą się o badanie do swojego lekarza rodzinnego.
PROF. FLISIAK: Pamiętajmy jednak, że tak naprawdę każdy z nas jest w grupie ryzyka, bo korzystał w swoim życiu z usług kosmetycznych, dentystycznych, miał przetaczaną krew lub iniekcje w czasach, w których standardy nie były tak rygorystyczne jak teraz, czy też w ramach „błędów młodości” korzystał z dożylnych narkotyków. Żyjemy w czasach, w których możemy wykryć infekcję i wyleczyć ją. Powinniśmy tę szansę wykorzystać.
Bezpłatna diagnostyka, bezpieczne i skuteczne leki. Nic tylko badać, wykrywać, leczyć i zagonić wirusa w kozi róg.
PROF. ZARĘBSKA-MICHALUK: Tak bardzo jako zakaźnicy czekaliśmy na możliwość bezpłatnej diagnostyki zakażenia HCV, że zdawało nam się, że to ostatni stopień wysokich schodów. Tymczasem nie widzimy efektu i realizacja celu WHO w Polsce oddala się coraz bardziej. Roczna liczba rozpoznań spada, zainteresowanie wykonywaniem bezpłatnych testów w podstawowej opiece zdrowotnej jest symboliczne. Szukanie zakażeń HCV tam, gdzie z całą pewnością jest ich więcej niż w populacji ogólnej, np. wśród więźniów, nie ruszyło.
A jakie jest polityczne zainteresowanie tematem HCV? Przecież skomasowaną akcję walki z wirusem można by zrealizować podczas jednej kadencji wyborczej, ogłosić sukces i budować na tym kapitał wyborczy.
PROF. FLISIAK: Dzięki prowadzonym od lat badaniom mamy dość dobre rozeznanie w szacowanej liczbie zakażonych w Polsce. Niestety zwykle osoby te nie mają pojęcia o tym, że w ich organizmie postępuje choroba, którą łatwo można byłoby zatrzymać. A jeśli mówimy o związkach polityki z HCV, to zawsze mnie dziwiło, dlaczego przy mizernych osiągnięciach w opiece zdrowotnej żadna z grup politycznych nie chciała skorzystać z tak łatwego do zrealizowania i taniego sukcesu, który w prosty sposób można wciągnąć na sztandary. Najbliżej tego była poprzednia ekipa, która w 2015 r. przed wyborami podjęła decyzję o udostępnieniu Polakom pierwszych terapii bezintereferonowych bez ograniczeń. To był czas, gdy w Niemczech, Francji czy Wielkiej Brytanii leki te były dostępne tylko chorym z najbardziej zaawansowaną chorobą. W Polsce mógł je otrzymać każdy zakażony HCV. Z dnia na dzień staliśmy się liderami w skali światowej, bo nasz program leczenia zakażeń HCV wyprzedzał wszelkie rekomendacje! Ówczesnym decydentom w Ministerstwie Zdrowia zabrakło niestety energii, żeby ten sukces wykorzystać. Kolejna ekipa chyba potraktowała to jako spuściznę po poprzednikach, której nie warto rozwijać.
Czytaj także: Ciężkie i tajemnicze zapalenia wątroby u dzieci. Nowy wirus?
Może warto im ponownie o tym przypomnieć?
PROF. FLISIAK: Powinniśmy uświadomić decydentom, że zrealizowanie strategii WHO w zakresie badań przesiewowych to rozłożony na 7 lat wydatek nie większy niż ten poświęcony tylko w tym roku na testy typu combo do diagnostyki zakażeń oddechowych. A korzyścią z narodowego programu przesiewowego w kierunku HCV byłoby nie tylko pozbycie się problemu zakażeń tym wirusem, ale zmniejszenie o więcej niż połowę zachorowań na marskość i raka wątroby oraz radykalne zmniejszenie liczby kosztownych przeszczepień wątroby. Dodajmy do tego indywidualne korzyści wynikające z przedłużenia i poprawienia jakości życia oraz korzyści dla budżetu państwa wynikające z przedłużonej aktywności zawodowej płatników PIT.
To bardzo konkretne i racjonalne argumenty. Oby się przebiły. Na koniec wyobraźmy sobie, że wykonujemy badanie w kierunku HCV. Oddajemy krew i okazuje się, że jesteśmy zakażeni. Większość osób pomyśli, że to zła wiadomość.
PROF. ZARĘBSKA-MICHALUK: Najpierw zła, ale potem dobra. Zła, bo wszyscy wolimy być zdrowi. Dobra, bo w obecnych czasach rozpoznanie zakażenia HCV to żaden wyrok. Mamy świetne leki, którymi w ciągu 8 lub 12 tygodni jesteśmy w stanie wyeliminować zakażenie u ponad 95 proc. chorych. Na zawsze. Powtórzę: leki są nie tylko skuteczne, ale bardzo bezpieczne. Możemy je stosować u każdego chorego, bez ograniczeń wiekowych ani tych związanych z chorobami współistniejącymi. Nigdy wcześniej nie było tak łatwo wygrać z HCV i przedłużyć sobie życie.
***
Prof. Robert Flisiak – internista, specjalista chorób zakaźnych, hepatolog. Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych i Prezes Central European Hepatologic Collaboration. Współautor kilkuset artykułów naukowych w czasopismach medycznych. Od ponad 25 lat zajmuje się tematyką badań klinicznych głównie w wirusowych zapaleniach wątroby.
Prof. Dorota Zarębska-Michaluk – internista, specjalista chorób zakaźnych, hepatolog. Zastępca Kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach. Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego. Współautorka ok. 150 artykułów naukowych w czasopismach medycznych.