Rozszerzona wersja wywiadu, który ukazał się w papierowym wydaniu POLITYKI Nr 6/2015 (2995)
Agnieszka Sowa: – Opublikowaliśmy w POLITYCE 4 reportaż młodej dziewczyny, która opisała swoje doświadczenia z kilku szpitali psychiatrycznych. Jest wstrząsający.
Dr Andrzej Cechnicki: – To, że nasi pacjenci mają odwagę pisać o swoich złych doświadczeniach z leczenia, to światełko w tunelu. Wiedza na temat tego, jak jest źle w psychiatrii, powinna stać się powszechna. Dla dobra pacjentów: nie straszmy szpitalem, bo kiedy to konieczne, jest ważnym miejscem leczenia. Ale musimy żądać, żeby się zmienił na ludzki, rodzinny, mały, żeby każdy dyrektor szpitala znał swojego pacjenta z imienia i nazwiska. Ja solidaryzuję się z autorką reportażu i podobnie jak rzecznik praw obywatelskich podzielam jej opinię, że ciągle jeszcze spotykamy w polskiej psychiatrii bezduszność personelu, koszmarne warunki, leczenie ograniczone tylko do farmakoterapii.
Leczenie nie może być dłużej oparte na izolacji, stygmatyzacji, traumie i lęku przed przyszłością. Musimy w naszych pacjentach umacniać nadzieję na wyzdrowienie, stwarzać warunki, w których będą mogli pracować, żyć we względnym poczuciu bezpieczeństwa. Musimy pomagać także rodzinom pacjentów – edukować je, czynić z nich sojuszników. W leczeniu, oprócz farmakoterapii, ważne są przyjaźnie, związki, życie w rodzinie, praca, wreszcie stosunek lekarzy do pacjentów – to nie mniej ważne.
Dlaczego więc jest tak źle?
Środki na psychiatrię są ograniczone przez ministerstwo i NFZ. Deficyt oddziałów psychiatrycznych działających przy szpitalach ogólnych jest obliczany na 20 do 40 proc., co oznacza, że niezbędne wydatki o tyle właśnie przekraczają sumy przesyłane z NFZ. Psychiatria dostaje z budżetu na ochronę zdrowia 3,5 proc. środków, podczas gdy średnia europejska wynosi 5 proc. A przecież nasza psychiatria jest niedofinansowana od 60 lat. Większość szpitali, dużych oddziałów psychiatrycznych pamięta czasy sprzed wojny. To są warunki, w jakich leczono chorych psychicznie 100 lat temu. Przy czym różnica w finansowaniu oddziałów psychiatrycznych i somatycznych jest tak duża, że mówimy o nierównym traktowaniu. Nie ma co się dziwić, że z psychiatrii odpływa kadra, bo młodzi ludzie widzą, że to przestrzeń pauperyzacji, dyskryminacji psychiatrii jako dziedziny medycyny, a także samych psychiatrów. Więc po co mają wybierać taką specjalizację?
Mamy podobno świetny Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, uchwalony przez parlament już 5 lat temu.
To jest bardzo dobry, nowoczesny program, choć musimy zdawać sobie sprawę, że jak na standardy europejskie jest skromny: nie ma w nim nawet połowy zadań i projektów, które zostały już wdrożone w całej Europie. Ministerstwo Zdrowia miało pomóc tworzyć programy modelowe, miało inspirować, ale tak się nie dzieje.
Czy ta reforma w ogóle się zaczęła?
Programy tego typu to są wieloletnie projekty. Poważnego systemowego przekształcenia nie dokona się w ciągu zaledwie 5 lat. Ale wstępny etap powinien być już bardziej zaawansowany. Są oczywiście pozytywne przykłady, takie miejsca w Polsce, gdzie dzięki inicjatywie i zaangażowaniu entuzjastów powstają całe kompleksowe rozwiązania, a dostępne powszechnie leczenie psychiatryczne uzupełniają spółdzielnie socjalne, firmy społeczne współprowadzone przez osoby chorujące, zakłady aktywizacji zawodowej.
Jest w Polsce ponad setka zespołów środowiskowych, które prowadzą leczenie m.in. w domu. I są pojedyncze szpitale, które mają plan reformy, jak np. szpital im. Babińskiego w Krakowie. O tym decyduje ostatecznie dyrektor szpitala. To jest ciągle reforma od dołu, trochę wbrew centrali, gdzie króluje marazm, o czym może świadczyć choćby fakt, że w 2012 r. Ministerstwo Zdrowia nie zrealizowało żadnego z 11 zadań zapisanych w programie. A to były zadania zupełnie fundamentalne, bez których nie ma szans na ruszenie z reformą. Między innymi dlatego powstało Ogólnopolskie Porozumienie na Rzecz Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, domagające się realizacji tej reformy.
Reorganizacja leczenia, ośrodków, aktywizacja zawodowa pacjentów. Na czym jeszcze ma polegać ta reforma?
To jeden z najnowocześniejszych programów w Europie z fundamentalną wizją podmiotowości pacjentów, zwracający uwagę na nową sytuację, w której pacjenci i ich rodziny są naszymi partnerami w leczeniu i chcą być współodpowiedzialni za ten proces. Leczenie nie odbywa się w izolacji, tylko blisko miejsca życia pacjenta i we współpracy z bliskimi. Program ma trzy proste cele. Pierwszy to promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym, czyli zarówno edukacja, przeciwdziałanie stygmatyzacji, ale także wczesne rozpoznawanie zaburzeń. Potem mamy rozwój badań naukowych i systemu informacji z zakresu zdrowia psychicznego. Wreszcie najważniejszy, fundamentalny cel, czyli zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form wsparcia. Pod tym hasłem kryje się współpraca psychiatrii środowiskowej z pomocą społeczną, organizacjami pozarządowymi i samorządem. I jak najpełniejsze włączenie osób chorujących w życie społeczne.
Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego ma rangę ustawy, uchwalono go niemal jednomyślnie, przy zaledwie jednym głosie przeciwnym, są do tej ustawy rozporządzenia Rady Ministrów. Po niemal 5 latach jego realizacji muszą się domagać organizacje pozarządowe? Kto jest za to odpowiedzialny?
Zgodnie z rozporządzeniem rządu to resort zdrowia miał kierować wszystkimi zadaniami dotyczącymi programu i koordynować pracę pozostałych sześciu ministerstw (edukacji, pracy i polityki społecznej, szkolnictwa wyższego, sprawiedliwości, spraw wewnętrznych, obrony narodowej) i Narodowego Funduszu Zdrowia. Tymczasem jest to resort, który w najmniejszym stopniu wywiązał się z realizacji swoich własnych zadań – z 31 wykonał zaledwie 3. A koordynacji nie dało się zauważyć. Przed laty był w ministerstwie zespół koordynujący, ale zniknął. Postulujemy więc, by np. zamiast departamentu patologii społecznej powstał departament zdrowia psychicznego i żeby jego podstawowym zadaniem było wdrażanie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Żądamy, aby taka struktura powstała i by wreszcie było jasne, kto ponosi odpowiedzialność za to zadanie.
A jaka jest rola Narodowego Funduszu Zdrowia?
NFZ nie zrealizował swojego głównego, najważniejszego zadania z programu. Fundusz powinien opracować i wdrażać cały system finansowania świadczeń zdrowotnych, który uwzględniałby specyfikę środowiskowego modelu psychiatrii, promował jego rozwój i zwiększał nakłady na świadczenia zdrowotne z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia. Urzędnicy zapomnieli również o opracowaniu standardów postępowania i procedur medycznych uwzględniających potrzeby środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej i tworzenia Centrów Zdrowia Psychicznego.
Na czym polega środowiskowy model psychiatrii?
To metoda, która w Europie jest ciągle rozwijana i powszechna od lat 70. Zamiast izolowania pacjentów w wielkich szpitalach psychiatrycznych, z dala od domu, przyjaciół, rodziny, leczenie jest prowadzone w ich środowisku. Najlepiej w zespołach leczenia środowiskowego, w domu, w poradniach blisko domu lub w oddziałach przy szpitalach ogólnych. Wielki szpital musi zostać zastąpiony siecią wyspecjalizowanych instytucji, też szpitalnych, ale pracujących w otoczeniu pacjenta i współpracujących ze sobą w leczeniu. Kontekst, miejsce, w którym prowadzone jest leczenie, rodzinny klimat wpływa na zdrowienie. Ludzkie relacje, tak jak mogą powodować problemy, tak mogą je niwelować.
Taki model leczenia byłby koordynowany przez Centra Zdrowia Psychicznego.
To jest instytucja na poziomie lokalnym, np. dla powiatu, czyli ok. 200 tys. mieszkańców. I w takim Centrum ma się znaleźć mały oddział przy szpitalu ogólnym czy oddział psychiatryczny w szpitalu już istniejącym – tylko zrekonstruowany, do tego oddział dzienny, na który pacjenci przychodzą na terapię z domu, plus zespół leczenia środowiskowego jako zupełnie podstawowa forma leczenia. Te zespoły świadczą opiekę w domu pacjentów.
Potrzebne są też warsztaty terapii zajęciowej, firmy społeczne, gdzie chorujący mogliby pracować, zakłady aktywizacji zawodowej, mieszkania chronione. Środki – z budżetu, pomocy społecznej, samorządów lokalnych, dotacji unijnych przekazywanych organizacjom pozarządowym – powinny być wykorzystywane do wspólnego celu, do takich kompleksowych programów leczenia. Nie możemy zakładać, że obciążymy wszystkim szpitale. Jeżeli przyjmiemy, że społeczeństwo się starzeje i wśród milionów seniorów 20 proc. będzie potrzebowało pomocy psychiatrycznej, to żaden system państwowy tego nie udźwignie. Bez współpracy z organizacjami pozarządowymi, organizacjami rodzin, pacjentów, bez pomocy sąsiedzkiej – system leczenia okaże się niewydolny i nigdy nie zadziała.
Nie trzeba dużo wyobraźni, żeby zrozumieć, że to jest jedyny sensowny program ratujący już nasze pokolenie. Jednak dopiero za 10, 20 lat całe społeczeństwo doświadczy, że w innym modelu pracować nie można.
Centra praktycznie nie powstały i ponoć uniemożliwia to m.in. ustawa o działalności leczniczej, uchwalona już po wejściu w życie narodowego programu, która wyklucza łączenie opieki ambulatoryjnej i stacjonarnej w ramach jednego podmiotu leczniczego.
To pozorna trudność, zwykłe niedopatrzenie ze strony ministerstwa i można je było naprawić już dawno jednym rozporządzeniem. Co, mam nadzieję, nastąpi. Bo integracja, kompleksowość i ciągłość opieki jest w psychiatrii nieodzowna. Po leczeniu na oddziale całodobowym człowiek nie może trafiać w próżnię. Osoby po leczeniu ostrego kryzysu są często jeszcze bardziej zagrożone samobójstwem niż w trakcie pobytu w szpitalu. Jest przepaść między życiem szpitalnym a powrotem do szkoły, na studia, do codzienności. Muszą zatem powstać te struktury pośrednie, oddziały dzienne na przykład, które będą przeprowadzać osobę do życia bardziej aktywnego. Takie programy już w Polsce są. Są również pojedyncze duże szpitale psychiatryczne jak np. szpital im. Babińskiego w Krakowie, którego dyrektor ma i realizuje taką całościową wizję reformy i przekształcenia szpitala w nowoczesną placówkę. Tylko wciąż nie są to rozwiązania systemowe, zaledwie wzory dobrych praktyk. Opisane w książce wydanej przez Panią Profesor Irenę Lipowicz, Rzecznika Praw Obywatelskich – dlatego, że ta reforma jest również wielką działalnością obywatelską.
Są całe powiaty, gdzie nie tylko nie ma zespołu środowiskowego, ale nie można się dostać nawet do psychoterapeuty.
Są wzorcowe powiaty, wzorcowe dzielnice miast, ale nie są systemowym, powszechnym rozwiązaniem. One powinny dostać zielone światło, one powinny stać się przykładem. Trzeba rok po roku zaplanować, jakie są możliwe kolejne kroki, które działania będą natychmiast mogły być sfinansowane, które muszą poczekać.
Narodowy program zakłada dużą pomoc ze strony samorządów, na które miałaby spaść część zadań, a te twierdzą, że nie mają na to pieniędzy.
Z moich obserwacji wynika, że to samorządy są najbliższym sojusznikiem psychiatrii i chętnie realizowałyby ten program. Coraz powszechniej rozumieją, że to chodzi o ich matki, wujków, siostry i dzieci. Jeżeli widzą, że problem dotyczy 25 proc. ich własnego środowiska, zaczynają o tym myśleć inaczej. Oczywiście muszą mieć zabezpieczenie finansowe.
Są samorządy, które zrobiły bardzo dużo dla swoich pacjentów. Na przykład dr Ewa Giza z powiatu kołobrzeskiego. Albo powiat nowotarski, gdzie firma społeczna z osobami chorującymi psychicznie działa w starostwie. Restaurację, w której jadają pracownicy urzędu, obsługują osoby chorujące psychicznie. Powiat nowotarski ma sojusznika pacjentów i dobrego gospodarza, wicestarostę, psychiatrę dr. Macieja Jachymiaka. Podobnie dobrze dzieje się w powiecie wielickim…
Na 380 w całej Polsce. Dużo pracy przed nami.
A Małopolski Lider Przedsiębiorczości Społecznej jako firma społeczna przestał istnieć. Jednak wszyscy pacjenci dostali pracę w innych miejscach, kilka osób przygarnął Pensjonat „U Pana Cogito” i powstałe w zeszłym roku dwie spółdzielnie socjalne prowadzone już przez inne podmioty – i to jest osiągnięcie środowiska. Ale myślę, że mimo tej porażki krakowski program dla osób chorujących psychicznie może być wymieniany jako modelowy, kompleksowy program łączący leczenie i pomoc społeczną. Mamy współpracującą sieć czternastu instytucji, Zakład Aktywizacji Zawodowej „U Pana Cogito” i firmę społeczną Laboratorium Cogito, centrum seniora, mieszkania terapeutyczne, ambulatoria, dwa oddziały dzienne, w tym oddział rehabilitacyjny, warsztaty terapii zajęciowej, działalność dydaktyczną i naukową prowadzoną przez Zakład Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii CMUJ wspólnie ze Stowarzyszeniem Pacjentów, która wokół psychiatrii środowiskowej się koncentruje, stowarzyszenia pacjentów, rodzin, poradnie rodzinne. Przegraliśmy jedną ważną instytucję, ale równocześnie otworzyliśmy następną – Środowiskowy Dom Samopomocy.
Ale podobno nie tylko część środowisk samorządowych nie jest jeszcze przekonana do programu. To samo mówi się o lobby dyrektorów wielkich szpitali psychiatrycznych.
Na pewno wielu kolegów pracujących w dużych instytucjach psychiatrycznych boi się tej zmiany, boi się utraty miejsca pracy, ale my ich zachęcamy, żeby uwierzyli, że są najbardziej potrzebni pacjentom w prawdziwym, codziennym życiu. Żeby się odważyli i poszli za tymi pacjentami. Chcemy, żeby nam uwierzyli, że my, pracując wcześniej przez wiele lat w opiece całodobowej, dopiero teraz, kiedy przeszliśmy do pracy w środowisku, widzimy głęboki sens tego, co robimy. Widzimy, jak nasi pacjenci zdrowieją. Zawsze oczywiście pozostanie grupa osób, która powinna pracować w opiece całodobowej. Szpitale w tej nowej strukturze nie znikną, a rozbudują opiekę specjalistyczną.
Ministerstwo o realizacji narodowego programu nie rozmawia z przedstawicielami waszego porozumienia, tylko właśnie z dyrektorami tych dużych szpitali psychiatrycznych.
A my wciąż mamy nadzieję, że to środowisko zaangażowane od lat w reformę zostanie wysłuchane.
Program, choć właściwie nie wystartował, powoli dobiega końca, bo był zadekretowany na lata 2011–15. Co się teraz stanie?
Musi być przedłużony do 2020 r. Trzeba wyłonić główne cele, rozwiązać wspomnianą trudność legislacyjną, utrudniającą powoływanie Centrów Zdrowia Psychicznego, sfinansować je, utworzyć podkomisję zdrowia psychicznego w Sejmie, przekształcić w departament ochrony zdrowia psychicznego jako organ sterujący jeden z departamentów w ministerstwie. Umożliwić powoływanie zespołów leczenia środowiskowego i odpowiednie ich finansowanie. Wreszcie trzeba opracować program finansowania i kształcenia terapeuty środowiskowego, bo powstał nowy zawód, ale kształcenie do tego zawodu nie ruszyło, bo nie miało za co.
Czyli wracamy znowu do pieniędzy. W tym roku na opiekę nad chorującymi psychicznie przewidziano aż o 500 mln zł mniej niż zakładał program.
I to byłby dramat, bo przecież co czwarta rodzina w Polsce ma jakiś problem ze zdrowiem psychicznym, a 10 proc. społeczeństwa poważne zaburzenia zdrowia psychicznego. Trzeba wreszcie uzmysłowić sobie, jak wielka jest skala problemu. Może politycy powinni uświadomić sobie, że chorujący psychicznie i ich rodziny to 6–8 mln osób potencjalnego elektoratu? Nasze Porozumienie weźmie aktywny udział w najbliższej kampanii wyborczej. Będzie edukować i zachęcać, aby głosować na tych kandydatów, którzy będą chcieli wesprzeć realizację Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Także dlatego, że nieodpowiednie leczenie chorujących psychicznie kosztuje nas wszystkich, licząc całość kosztów, znacznie więcej niż dofinansowanie psychiatrii.