Oferta na pierwszy rok:

4 zł/tydzień

SUBSKRYBUJ
Osoby czytające wydania polityki

Wiarygodność w czasach niepewności

Wypróbuj za 24,99 zł!

Subskrybuj
Społeczeństwo

Jak powiedzieć choremu

Dlaczego warto uczyć lekarzy dobrej komunikacji z chorymi

Dr Anna Ratajska: Nikt lekarzy nie uczy kierowania własnymi emocjami – a do nich za każdym razem przychodzi przecież jakieś nieszczęście. Dr Anna Ratajska: Nikt lekarzy nie uczy kierowania własnymi emocjami – a do nich za każdym razem przychodzi przecież jakieś nieszczęście. Terry Vine / Getty Images
Rozmowa z dr Anną Ratajską, psycholog z Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy, o tym, dlaczego lekarzom tak trudno rozmawiać z pacjentami.
Dr Anna Ratajska: Relacja lekarz–pacjent jest w oczywisty sposób asymetryczna, z perspektywy lekarza jest relacją władzy. To też może rodzić problemy.AppleEyesStudio/PantherMedia Dr Anna Ratajska: Relacja lekarz–pacjent jest w oczywisty sposób asymetryczna, z perspektywy lekarza jest relacją władzy. To też może rodzić problemy.
Dr Anna Ratajskamateriały prasowe Dr Anna Ratajska

Artykuł w wersji audio

Joanna Cieśla: – W głośnym filmie Łukasza Palkowskiego „Bogowie” są liczne sceny pokazujące, jak prof. Zbigniew Religa i jego współpracownicy mozolą się w rozmowach z pacjentami i ich rodzinami. To profesjonalny zespół, wybitni lekarze, a w kontaktach z ludźmi błądzą po omacku, zagubieni i bezradni. Coś się zmieniło przez 30 lat?
Dr Anna Ratajska: – Tak, zmieniło się, choć mogłoby dużo więcej. Przede wszystkim medycyna zrozumiała, jak wielkie znaczenie ma rozmowa z pacjentem. Na świecie badania nad tym zaczęły się właśnie mniej więcej 30 lat temu.

I co się okazało?
Że warto inwestować w dobre wyedukowanie pacjenta, by rozumiał mechanizmy swojej choroby. Chodzi o to, by pacjent wiedział nie tylko, że ma przyjmować leki, ale żeby miał świadomość, dlaczego te właśnie leki i dlaczego w określonych godzinach. Bo badania pokazują, że im lepiej pacjent rozumie swoją chorobę, tym bardziej stosuje się do zaleceń.

A zmorą lekarzy jest to, że pacjenci się nie stosują.
No właśnie. Ale chodzi nie tylko o to, żeby pacjent był właściwie leczony – choć o to przede wszystkim. Lekarze, jak wiadomo, pracują w dużym obciążeniu. Dość rzadko doświadczają w pracy czegoś pozytywnego, mówiąc językiem psychologii – wzmocnień, nagród. Jeśli pacjent lepiej się leczy – lekarz widzi skuteczność swoich działań, zabezpiecza go to przed wypaleniem. To ma wielkie znaczenie.

Lekarz musi też wiedzieć, kiedy dać pacjentowi szczegółowe informacje. Jeśli na przykład rozpoznaje chorobę nieuleczalną, rokowania nie są pomyślne, to dobrze na pierwszym spotkaniu przekazać podstawowe rzeczy, monitorując jego stan emocjonalny. Można pytać: „Czy chce pan wiedzieć więcej?”. Wykorzystywać komunikację werbalną i niewerbalną. Dla lekarza przekazywanie takiej informacji jest stresujące – powinien być do tego przygotowany, bo inaczej jego emocje zniekształcą przekaz i odbiór komunikatów nadawanych przez pacjenta.

Można się nauczyć, jak tego unikać?
Można – choć nie jest to wiedza, którą należy wykładać jak przedmiot. Pracownicy uniwersytetów medycznych w takich krajach jak Kanada, Wielka Brytania czy USA przed trzema dekadami zachłysnęli się tą wiedzą i zaczęli uczyć komunikacji, wyodrębniając ją z przedmiotów klinicznych. I wówczas okazało się, że coś nie idzie. Bo gdy ta komunikacja jest całkowicie wydzielona, student przychodzi na egzamin i pięknie mówi: „Dzień dobry, pozwoli pani, że się przedstawię… Teraz przystąpię do badania”. A potem idzie na egzamin z chirurgii i startuje: „Gdzie boli? Jak boli?”– nie integruje tej wiedzy.

Dziś już wiadomo, że najlepiej uczyć komunikacji przez całe studia, gdy w trakcie zajęć z medycyny paliatywnej czy rodzinnej przyszły lekarz od razu słyszy: „Patrz mu w oczy i mów – teraz przyłożę słuchawkę tu i tu”, „Dziel informację na małe kawałki i sprawdzaj, czy pacjent rozumie”.

I tak się uczą studenci w Polsce?
Zaczynają. U nas przez lata trudno było badać komunikację, bo nie byliśmy do tego gotowi technologicznie. Trzeba nagrywać rozmowy, by móc je analizować i na tej podstawie oceniać na przykład, czy ktoś zrobił postęp. Gdy więc nie było badań potwierdzających, że komunikowanie się jest ważne, trudno było znaleźć argument, by na studiach przygotowujących do pracy w służbie zdrowia – lekarskich, pielęgniarskich, fizjoterapeutycznych, na których i tak jest mnóstwo nauki, dokładać dodatkowe przedmioty. Jeszcze jakiś czas temu zdarzyło mi się usłyszeć: „Po co ja się mam komunikować z pacjentem? Przecież ja sobie wszystko zbadam”. Pokutowało też mówienie o komunikacji jako o sztuce – a jeśli to sztuka, to albo ktoś ma talent, albo go nie ma. Dziś wiadomo, że to takie same umiejętności jak przykładanie stetoskopu i interpretacja słyszanych zgrzytów, szmerów i trzasków. Jedne z tych umiejętności są częściej stosowane, inne rzadziej, wszystkie po kolei można nabyć.

Od kilku lat mamy rozporządzenie ministra zdrowia, według którego przyszli lekarze mają się uczyć, jak rozmawiać z pacjentami.
Ale na razie na uczelniach to niewiele godzin zajęć, bo osób przygotowanych do nauczania komunikowania się wciąż jest za mało. Na szczęście w ubiegłym roku dzięki Centrum Komunikacji Klinicznej, stworzonym przez Uniwersytet Kazimierza Wielkiego oraz Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, pozyskaliśmy dla Polski grant od Europejskiego Stowarzyszenia ds. Komunikacji w Opiece Zdrowotnej (EACH, European Association for Communication in Healthcare) i teraz 20 osób z uczelni medycznych w całej Polsce jest szkolonych przez najlepszych specjalistów z Europy. Wkrótce wydana zostanie polska wersja podręcznika „Umiejętności komunikowania się z pacjentami” Susan Kurtz i Jonathana Silvermana. Nazywa się go biblią komunikacji, jest stosowany w 80 proc. uczelni brytyjskich. Organizujemy też szkolenia z komunikacji klinicznej dla kolejnych osób. Na wszystkich uniwersytetach medycznych jest to w tej chwili gorący temat – wprowadza się nauczanie komunikacji klinicznej w związku ze zmianą programów nauczania, tworzeniem centrów symulacji medycznej. Problemem w polskim podejściu dotychczas było to, że komunikowania nie spostrzega się jako kompetencji klinicznej – a przecież przeciętny lekarz przeprowadza w życiu ok. 200 tys. wywiadów.

I do tej pory aż połowa badanych, jak wynika z sondażu „Gazety Wyborczej”, czuła się w trakcie ich przeprowadzania jak przedmiot. Załatwiony w pięć minut.
Na warsztatach, które prowadzę, bardzo często pojawia się ten problem: „Mam 5 minut na pacjenta, bo kolega nagle zachorował, przyjmuję na zmianę raz swoich pacjentów, raz jego – co robić?”. Pytam: „A co by było, gdyby pani powiedziała – dziś jest taka sytuacja, przyjmuję za kolegę, zróbmy to sprawnie, następnym razem będziemy mogli dłużej porozmawiać”. Wielu lekarzy mówi: „Ja nie mogę, bo pacjent będzie fukał, bo pacjenci są roszczeniowi”. I lekarz denerwuje się, czeka, patrzy na zegarek (a to jest komunikat: „Nie słucham cię, pospiesz się”), pacjent nie wie, co on ma w głowie, widzi napięcie lekarza, więc sam się też denerwuje.

W dodatku relacja lekarz–pacjent jest w oczywisty sposób asymetryczna, z perspektywy lekarza jest relacją władzy. To też może rodzić problemy. Co więcej, jest grupa pacjentów, która woli pracować w patriarchalnym podejściu, nie tylko w Polsce zresztą. To im daje poczucie bezpieczeństwa. Bo „lekarz wie lepiej”. Niektórzy rozciągają to założenie na sfery życia w ogóle niezwiązane z medycyną – przynoszą do gabinetu pisma sądowe z prośbą o wyjaśnienia albo oczekują jakichś innych wskazówek. A lekarzy nikt nie uczy, jak sobie radzić z pacjentem, który krzyczy, który płacze, albo z pacjentem, który go uwodzi. Mówiąc w uproszczeniu: jeśli lekarz nie ma kompetencji radzenia sobie w trudnych sytuacjach, zostają dwie drogi – albo mocno angażuje się emocjonalnie i prędzej czy później się wypala, albo chcąc się chronić, od razu zaczyna się odcinać, przyjmując postawę zimnego klinicysty. Co wcale nie znaczy, że on idzie do domu i nie myśli o tych pacjentach.

Co więcej, w tej pracy trzeba umieć rozgrywać bardzo rozmaite sytuacje. Przychodzi pani: „Doktorze, zwolnią mnie z pracy, wychowuję sama dziecko, niech pan ratuje”. Jeśli pani spełnia kryteria depresji, dobrze – da jej zwolnienie. Ale jedna pani w takich okolicznościach podziękuje i będzie siedzieć cicho, a inna rozgada na pół miasta i za tydzień do doktora będzie już czekać kolejka po naciągane L4. Więc weź tu lekarzu, diagnozuj, wysłuchaj, zastosuj odpowiednie leczenie, i jeszcze szarp się z rzeczywistością społeczną.

Może lekarze powinni mieć superwizje, podobnie jak psychoterapeuci?
Pewnie, że tak. Znany lekarz i psychoanalityk Michael Balint, Węgier pracujący w Londynie, już w ubiegłym stuleciu zaczął organizować specjalne grupy dla lekarzy. Gdzieniegdzie i w Polsce tak się pracuje: w Bydgoszczy, Poznaniu, Krakowie. Tylko trzeba zdążyć na sesję pomiędzy dyżurem w szpitalu, w POZ i w prywatnej praktyce.

Niestety, popularniejszym trendem jest dziś raczej technicyzacja niż psychoanaliza. Będąc lekarzem, w którymś momencie dochodzi się do punktu, w którym chory umiera – i trzeba przez ten moment przejść z pacjentem, jego rodziną – ale również przejść samemu. A zdążyliśmy już zapomnieć, oduczyć się umierania i przestraszyć go. Lekarzy to też dotyczy. Nasi pacjenci przyjeżdżają do nas latami, w jakimś sensie się zaprzyjaźniamy, znamy ich sytuację rodzinną, widzimy, jak rodzą się dzieci, wnuki. A potem ten pacjent umiera. Mówiło się jeszcze do niedawna, że żałoba pracowników opieki medycznej jest nieuprawniona. Teraz się mówi, że to tak zwana biała żałoba, która nie powinna być tak intensywna jak żałoba najbliższych, ale jednak jest uzasadniona – przeżywa się fakt, że relacja się kończy. Pamiętam, jak pewien pacjent umierał u nas na oddziale. Koleżanka lekarka mi o tym powiedziała. Mówię: „Wiesz, to ja się idę pożegnać” – to był jeden z pacjentów, od których najwięcej się nauczyłam. „Pójdziesz?” – nie dowierzała, a jednocześnie widać było, że jest jej ciężko. Po chwili spytała: „Myślisz, że ja też mogę pójść?”. Powiedziałam: „Zrób to, co tobie pasuje”. Pożegnałam się z pacjentem, podziękowałam mu, i wyszłam z pracy. Za dwa dni przychodzę – a koleżanka mówi: „Dzięki, poszłam – i taką mi to ulgę przyniosło!”. Nikt lekarzy nie uczy kierowania własnymi emocjami – a do nich za każdym razem przychodzi przecież jakieś nieszczęście. W myśleniu codziennym często traktuje się ich jak narzędzia do rozpoznawania chorób – i w taki sposób ucieka człowiek i z lekarza, i z pacjenta.

Rozmowy dotyczące śmierci są dla lekarzy najtrudniejsze?
Tak, między innymi te związane z przekazaniem informacji o rozpoznaniu choroby zagrażającej życiu, z włączeniem leczenia paliatywnego, umieraniem. Coraz częściej pacjenci pytają na przykład o to, w jaki sposób będą umierać – a to bywają dramatyczne scenariusze. Trudne są też rozmowy o nawrocie choroby albo jej kolejnym rzucie. Są też specyficzne wyzwania, związane z tzw. triadą komunikacyjną, gdy w rozmowie jest lekarz, rodzic i dziecko. Nie można stracić dziecka, ale trzeba też dać uwagę rodzicowi.

A jak sobie radzą lekarze z rozmowami z rodzinami pełnoletnich pacjentów?
Przepisy mówią jasno, że powinniśmy o wszystkim rozmawiać z pacjentem. Ale bardzo często rodzina przychodzi i mówi: „Doktorze, on czy ona nie może wszystkiego wiedzieć, bo się załamie”. To są lęki tej rodziny, ale też dla zespołu bardzo trudny moment, rzeczywiście trzeba to przedyskutować. Natomiast zgodnie z prawem pacjent może nas zaskarżyć, jeśli powiemy coś członkom jego rodziny, a jemu nie. I bywa też tak, że żona jest przekonana, że mąż się załamie – a wcale tak się nie dzieje. Jak ktoś już jest u nas, to zwykle się domyśla, że ma poważny problem zdrowotny. Ja zawsze mówię, że pacjent przez to, że staje się pacjentem, nie traci kory mózgowej. Może być zdenerwowany, w emocjach, ale nie przestaje myśleć. Zastanawiam się, co jest dla lekarzy najtrudniejsze? Chyba przyjęcie odmowy pacjenta, kiedy on nie chce leczenia.

Zawsze trzeba ją przyjąć?
Trzeba. Ale zawsze warto poznać jej przyczyny. Czasami pacjenci odmawiają zastosowania procedur leczniczych, które są inwazyjne, albo nie zgadzają się na wszczepienie na przykład stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora, czyli urządzenia, które potrafi rozpoznać zagrażającą życiu arytmię i przywrócić prawidłowy rytm serca – w skrócie nazywa się je ICD. Pamiętam sytuację, kiedy pacjentka wyraziła zgodę na wszczepianie ICD, a następnie nagle zmieniła decyzję. Lekarz kilka razy pytał ją o przyczynę, jednak ona tylko odmawiała, bez wyjaśnienia. I lekarz się denerwował, pacjentka się denerwowała i w efekcie zamykała się coraz bardziej.

Przekonała ją pani?
Ja nie mam prawa przekonywać. Ale rzeczywiście, poszliśmy do niej z kolegą lekarzem i stanęliśmy przy jej łóżku jak w amerykańskim filmie, kolega z jednej strony, ja z drugiej – i zaczęliśmy rozmowę we troje. To było jak negocjacje przez tłumacza. Ja pytam: „Co takiego spowodowało, że zmieniła pani zdanie?”. Pacjentka: „Bo się boję”. „A czego się pani boi?”. „Że nie będę mogła normalnie żyć”. „Co pani ma na myśli, mówiąc o normalnym życiu?”. „Że nie będę mogła normalnie robić zakupów – z córką pójść po buty albo do centrum handlowego”. „A skąd pojawiła się taka obawa?”. „A bo jeden z pacjentów mi powiedział, że po wszczepieniu urządzenia nie można przechodzić przez te bramki w sklepach, które zabezpieczają przed kradzieżami”. Lekarz: „To nie jest prawda – urządzenie jest odporne na tego typu zakłócenia, i ma pani umożliwić jak najbardziej normalne życie”. Pacjentka: „A, to ja nie wiedziałam” (cisza). Ja: „Czy jest jeszcze coś, co panią niepokoi?.” „I naprawdę będę mogła latać samolotem, chodzić po sklepach i bawić się z dzieckiem?”. Lekarz: „Tak. Urządzenie jest przystosowane do pracy w słabych polach elektromagnetycznych. Będzie pani informowała strażników na lotnisku o urządzeniu i oni się panią zaopiekują. I wszystkie wątpliwości dotyczące konkretnych sytuacji będzie pani mogła za każdym razem omawiać z lekarzem”.

Po nitce do kłębka doszliśmy, że ta pani brała udział w dyskusji z pacjentami, którzy nastraszyli ją, że życie z ICD wiąże się z pasmem ograniczeń, że nie będzie mogła pracować (akurat ta pacjentka mogła). Nasiliło to jej lęk, co spowodowało zmianę decyzji. Ostatecznie pani zgodziła się na wszczepienie urządzenia, udało się opanować jej chorobę, systematycznie przychodzi na kontrole i jest bardzo zadowolona z podjętej decyzji. Leczeniu wielu chorób towarzyszą różne mity, a pacjenci czasami obawiają się lub po prostu wstydzą mówić o nich lekarzom. Użycie potocznego języka podczas rozmowy, unikanie żargonu, zbudowanie zaufania czy zapytanie o obawy zdecydowanie ułatwiłoby pacjentowi mówienie o tym, co wpływa na jego decyzje związane z leczeniem.

Czy lekarz nie mógł zadać tych samych pytań co pani?
Lekarze są uczeni innego wywiadu – skupionego na szukaniu przyczyn zaburzenia. Nie bada się przekonań pacjenta, jego narracji wokół choroby, jej wpływu na jego życie. Wie pani, jak jest stawiana diagnoza? Podstawą jest statystyka – jeśli przychodzimy z wysypkami, gorączkami itd., to w pierwszej kolejności lekarz przyjmuje, że pacjent ma tę chorobę, której najczęściej towarzyszą takie właśnie objawy. Trudno się dziwić, jest tyle klasyfikacji chorób – trzeba wybrać jakąś drogę postępowania.

Pani sama doświadczyła, jak ważna jest lekarska umiejętność rozmowy i empatii?
Tak, niedawno dowiedziałam się, że moje dziecko ma poważne problemy ze wzrokiem. Przeżyliśmy dwa tygodnie bardzo silnego stresu, bo tyle trwały badania ustalające przyczyny tych zaburzeń. To mógł być nowotwór albo choroba nerwu wzrokowego. Na szczęście udało się to wyeliminować. Widziałam ulgę pani doktor, gdy nam to przekazywała – i to było niesamowite, sama nie zdawałam sobie sprawy, jakie to ważne, jak silnie się odczuwa ten rodzaj empatii.

Także w sytuacji pomyślnych wieści? Po co pani była ulga lekarki? Miała pani swoją.
No właśnie. A jednak miało dla mnie wielkie znaczenie to, że pani doktor jest zaangażowana i że jej też zależy na zdrowiu mojej córki – że jesteśmy w tej sytuacji razem.

rozmawiała Joanna Cieśla

***

Dr Anna Ratajska pracuje jako adiunkt w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego oraz w Katedrze i Zakładzie Opieki Paliatywnej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, a także jako psycholog w II Klinice Kardiologii 2. Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy. Jest krajowym reprezentantem European Association for Communication in Healthcare. Uczy komunikacji klinicznej studentów medycyny, pielęgniarki, psychologów oraz fizjoterapeutów.

Polityka 47.2015 (3036) z dnia 17.11.2015; Społeczeństwo; s. 32
Oryginalny tytuł tekstu: "Jak powiedzieć choremu"
Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

null
Historia

Mieli rusyfikować, a się spolonizowali. Rosyjscy kolonizatorzy na Mazowszu

W XIX w. car sprowadził na Mazowsze rosyjskich kolonistów. Mieli krzewić rodzimą kulturę i zruszczać okoliczną ludność. Zamiast tego Rosjanie sami się spolonizowali.

Violetta Wiernicka
21.05.2024
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną