Społeczeństwo

Dawczynie

Ciąża w chorobie terminalnej – nowe wyzwania bioetyczne

Bioetycy, słysząc wypowiedzi lekarzy o dobieraniu leków i ich dawkowaniu tak, by nie zaszkodzić maleństwu, zastanawiają się, czy decyzja o podtrzymaniu ciąży nie zmniejszała szans matki. Bioetycy, słysząc wypowiedzi lekarzy o dobieraniu leków i ich dawkowaniu tak, by nie zaszkodzić maleństwu, zastanawiają się, czy decyzja o podtrzymaniu ciąży nie zmniejszała szans matki. Mirosław Gryń / Polityka
Czy kobieta w stanie wegetatywnym może być inkubatorem dla dojrzewającego w niej płodu? I kto ma prawo o tym decydować?
Medycy pod silną presją ideologiczną coraz częściej stają w obliczu dylematów wykraczających poza dotychczasową wiedzę, które sami muszą rozstrzygać.Mirosław Gryń/Polityka Medycy pod silną presją ideologiczną coraz częściej stają w obliczu dylematów wykraczających poza dotychczasową wiedzę, które sami muszą rozstrzygać.
Ogromny postęp w rozwoju technologii medycznych sprawił, że coraz częściej lekarze dokonują cudów.Mirosław Gryń/Polityka Ogromny postęp w rozwoju technologii medycznych sprawił, że coraz częściej lekarze dokonują cudów.

„Cud narodzin”, „Triumf życia”, „Kobieta w śpiączce urodziła dziecko” – takimi tytułami media informowały o sukcesie położników z łódzkiego Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki. Cud, bo matka od wypadku, jakiemu uległa w 14. tygodniu ciąży, była w stanie wegetatywnym. „Matka patrzyła jednym okiem na nas” mówił przed kamerami prof. Krzysztof Szaflik, kierownik Kliniki Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu w ICZMP w Łodzi. „Nie mieliśmy z nią żadnego kontaktu, ale to oko wskazywało, żeby zrobić wszystko, żeby to dziecko móc uratować”. Więc ratowali. A jeszcze rodzina bardzo chciała – co zrozumiałe – by ciąża się utrzymała. Prawnicy twierdzą tymczasem, że planowych decyzji dotyczących nieprzytomnej matki nie mogą podejmować lekarze na podstawie wyglądu jej gałki ocznej (na skutek uszkodzenia mózgu to jedno otwarte oko jest wytrzeszczone), tylko sąd opiekuńczy. A bioetycy, słysząc wypowiedzi lekarzy o dobieraniu leków i ich dawkowaniu tak, by nie zaszkodzić maleństwu, zastanawiają się, czy decyzja o podtrzymaniu ciąży nie zmniejszała szans matki.

Być może nie miała ich zbyt dużych. Wypadek wydarzył się na prostej drodze. Wiola prowadziła, była we wczesnej ciąży, na przełomie 3. i 4. miesiąca. Nie wiadomo, dlaczego wypadła z drogi i nagle przecięła drugi pas ruchu. Telefon był w torebce. Może zasłabła. Może miała mdłości. Nikt akurat nie jechał z naprzeciwka. Uderzyła bokiem w drzewo. Przez pierwsze tygodnie hospitalizowana, w ciężkim stanie wegetatywnym, w szpitalu im. Kopernika w Łodzi. Ponieważ ciąża trwała, przewieziono ją do Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, bo w Koperniku nie ma położnictwa. Już w Instytucie przeszła dwie operacje mózgu, usunięcie wodniaka i krwiaka. Ciążę cały czas monitorowano. Od 22. tygodnia płód osiąga zdolność do wspomaganego przeżycia (tzn. można próbować reanimacji). Każdy tydzień zwiększał szanse. Właśnie zaczął się 28., kiedy krążenie w łożysku zaczęło się odwracać. Zrobiono cesarskie cięcie. Położnicy wyjęli ważącą 850 g Nikolę. Po trzech miesiącach intensywnej terapii na oddziale neonatologii lekarze ogłosili, że stał się cud. Na dowód pokazano ważącą już ponad 3 kg dziewczynkę.

Bez zgody?

Ogromny postęp w rozwoju technologii medycznych sprawił, że coraz częściej lekarze dokonują takich cudów. Nowe procedury medyczne jednak często wymykają się istniejącym regulacjom prawnym. A wiele z nich może stanowić poważne zagrożenie dla konstytucyjnych praw i wolności człowieka: prawa do życia, zdrowia i samostanowienia.

Jedną z podstawowych gwarancji tych praw jest instytucja świadomej zgody pacjenta. Mama Nikoli, Wiola, nie mogła wyrazić zgody. Była nieprzytomna. – W przypadku osoby nieprzytomnej, pełnoletniej i nieubezwłasnowolnionej zgodę na każde planowe działanie medyczne musi wyrazić sąd opiekuńczy – zauważa dr Joanna Różyńska z Centrum Bioetyki i Bioprawa Uniwersytetu Warszawskiego. Tak stanowi art. 34. Ustawy o zawodzie lekarza. Ani rodzina, ani lekarze nie mogą decydować za nieprzytomnego pacjenta. Oczywiście zgoda sądu nie jest konieczna w sytuacjach nagłych, bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia. – Przeniesienie do innego szpitala, podtrzymywanie ciąży, wreszcie cesarskie cięcie były według mnie procedurami planowymi – mówi prof. dr hab. nauk prawnych, członkini Komitetu Bioetyki PAN, Eleonora Zielińska. Bo wiadomo było, że ta ciąża tak musi się zakończyć, Wiola w stanie wegetatywnym sama nie urodzi, a gdyby płód obumarł, zabieg także byłby konieczny. – Był przecież czas na to – mówi prof. Zielińska. – A sąd na pewno by takiej zgody udzielił, chodzi tylko o przestrzeganie prawa i uwrażliwienie lekarzy na prawa pacjentów. Zwłaszcza ginekologów na prawa kobiet, by nie traktowali ciężarnych pacjentek instrumentalnie.

– Właściwie nie wiemy, kto przez te kolejne miesiące podejmował decyzje dotyczące leczenia nieprzytomnej kobiety – mówi dr Różyńska. Dziś jest już sprawa w sądzie o ubezwłasnowolnienie Wioli. Doradcą tymczasowym sąd ustanowił jej matkę. Ale gdy podejmowano decyzje dotyczące nieprzytomnej kobiety, nie było jeszcze nawet wniosku.

Prof. Szaflik, ginekolog zajmujący się ciążą Wioli, odmówił wypowiedzi. – To była nagła sytuacja, ratowaliśmy przecież życie dziecka – dr Bogusław Sobolewski, kierownik oddziału anestezjologii i intensywnej terapii ICZMP, którego pacjentką była przecież nieprzytomna Wiola, a nie jej dziecko, twierdzi, że na zabieg cesarskiego cięcia zgoda sądu nie była potrzebna, a decyzję podjęło konsylium lekarskie.

Bez szkody?

Lekarze z Centrum Matki Polki powtarzają: w tym przypadku mieliśmy dwóch pacjentów. – Walczyliśmy o dwa życia, życie matki i dziecka – tłumaczy dr Bogusław Sobolewski. – To było dwutorowe leczenie, bo jedno wpływało na drugie.

„Trwała ciągła dyskusja, ciągła analiza, jakie leki, w jakich dawkach, żeby nie było złego wpływu na to maleństwo” – mówił w „Dzień Dobry TVN” prof. Szaflik. Czy to oznacza, że w jakimś stopniu ograniczono terapię ciężarnej? Dr Sobolewski zapewnia, że priorytetem było leczenie matki. – Staraliśmy się po prostu tak dobierać leki, by jak najmniej negatywnie wpływały na płód.

W etyce taka sytuacja określana jest jako konflikt matka – płód. Na przykład u Agaty L. w ciąży zdiagnozowano wrzodziejące zapalenia jelita grubego, ale – z lęku o płód – nie wdrożono leczenia. Kobieta zmarła, płód obumarł. Sprawa była rozpatrywana także przez Trybunał w Strasburgu jako Z. przeciwko Polsce, jednak Trybunał uznał, że nie ma wystarczających dowodów.

Art. 39. Kodeksu etyki lekarskiej nakazuje lekarzowi podejmującemu działania u kobiety w ciąży dbać o życie i zdrowie dziecka także przed narodzeniem. – Jednak nie kosztem życia i zdrowia matki – podkreśla prof. Zielińska, przypominając obowiązującą w położnictwie zasadę: przede wszystkim ratować matkę. – Jeżeli uznamy, że zarodek i płód to dziecko, to mamy dwa życia i dwóch pacjentów. Ale w moim przekonaniu życie zarodka i płodu ma niższą wartość od życia dorosłej kobiety.

Opinia pani profesor nie jest w zgodzie z obowiązującym od czasu rządów Prawa i Sprawiedliwości trendem. Komisja kodyfikacyjna prawa karnego przy ministrze sprawiedliwości zaproponowała przecież nowelizację Kodeksu karnego. A w niej m.in. zrównanie praw „dziecka poczętego zdolnego do samodzielnego życia” z człowiekiem urodzonym.

Dylematu – matka czy dziecko? – nie miał prof. dr hab. Andrzej Kübler z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Pacjentka w ciąży (znacznie bardziej zaawansowanej niż ciąża Wioli), którą się opiekował od strony anestezjologicznej, była martwa. – Miała kliniczne objawy śmierci mózgu, jednak nie zwołaliśmy zewnętrznej komisji, by to potwierdziła, orzeczenie o śmierci mózgu wydano dopiero po wydobyciu dziecka.

Bo po takim orzeczeniu trzeba odłączyć od aparatury podtrzymującej oddech i krążenie. Profesor pamiętał podobny wypadek z ciężarną ze Szczecina, u której rozpoznano śmierć mózgu, wyłączono respirator i płód obumarł. We Wrocławiu była szansa na uratowanie chociaż jednego życia. Udało się. Dziecko mimo wcześniactwa rozwijało się prawidłowo do dwóch lat, wtedy profesor widział je po raz ostatni. Do drugiego roku życia chłopiec był pod kontrolą neonatologów z wrocławskiej kliniki. A matka naprawdę nie miała żadnych szans: jej stan neurologiczny spowodowany był nowotworem mózgu. Zdiagnozowanym wcześniej, przed ciążą, ale pacjentka nie zdecydowała się na operację. Więc to było trochę jak przy przeszczepie, tyle że nie pobrano od niej organów, a ona sama była jedną wielką donacją post mortem na rzecz płodu, który się w niej rozwijał. I od tej strony prawnie wszystko było w porządku. Po śmierci każdy jest dawcą, chyba że zastrzeże, że nie zgadza się na pobranie organów. – Gdyby moja pacjentka nie była martwa, priorytetem bezwzględnym byłoby ratowanie jej życia – mówi prof. Kübler.

Bez klauzuli?

– Ciekaw jestem, jak wyglądał proces decyzyjny – zastanawia się prof. Paweł Łuków, filozof i etyk, kierownik Centrum Bioetyki i Bioprawa Uniwersytetu Warszawskiego, zajmujący się m.in. etyką kliniczną, zagadnieniami dotyczącymi świadomej zgody pacjenta na postępowanie medyczne oraz etycznych podstaw regulacji prawnych w tym zakresie. – Jeżeli był zespół, konsylium – to pół biedy, choć jeśli nie był to stan zagrożenia życia, to powinna być zgoda sądu opiekuńczego na każdą planowaną czynność u osoby nieprzytomnej. I jakie względy zadecydowały, jeżeli rzeczywiście priorytetem dla lekarzy był płód?

Dr Sobolewski z ICZMP zapewnia: on nie podpisał słynnej klauzuli sumienia. Na pytanie, czy w Instytucie można dokonać legalnej aborcji, odpowiedzieć nie chce. Nic dziwnego, w końcu to w Matce Polce powstała pierwsza w Polsce referencyjna klinika leczenia niepłodności, sfinansowana z rządowej dotacji. To Konstanty Radziwiłł, kiedy jeszcze był ministrem zdrowia, wymyślił, by zamiast rządowego programu in vitro, który zlikwidował, powołać w kraju kilka ośrodków, które będą zajmować się diagnostyką i leczeniem niepłodności. Pierwsze pieniądze poszły do Łodzi. Instytut ma być ośrodkiem pilotażowym dla całego programu, opracować standardy procedur uznanych na świecie metod diagnostycznych i terapeutycznych. Żadnej naprotechnologii. Kierownikiem kliniki leczenia niepłodności jest prof. Krzysztof Szaflik.

Polska medycyna, zwłaszcza ginekologia i położnictwo, jest coraz silniej zideologizowana: klauzula sumienia, spór o zakaz in vitro, wracający jak bumerang projekt bezwzględnego zakazu aborcji, pigułki dzień po tylko na receptę. W wielu publicznych szpitalach ginekolodzy żyją w atmosferze terroru sumienia środowisk ultrakatolickich. W św. Rodzinie, kierowanej przez prof. Bogdana Chazana, ikonę polskich antyaborcjonistów, lekarze boją się nawet wypisywać recepty na środki antykoncepcyjne oraz zlecać badania prenatalne.

Lepiej nie będzie. Właśnie parlament (także głosami opozycji) przegłosował nowelizację ustawy o utworzeniu Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, otwierając tej uczelni drogę do utworzenia wydziału medycznego. Przedstawiciele UKSW zapewniają: główną ideą studiów ma być kształcenie kadr medycznych wyróżniających się szczególną postawą etyczną. „Położymy duży nacisk na kształcenie studentów w zakresie etyki i wartości” – mówiła rzeczniczka UKSW Katarzyna Dominiak, nie wyjaśniając, o jakie wartości chodzi. Wzorem dla Wydziału Medycznego na UKSW jest Katolicki Uniwersytet Najświętszego Serca w Mediolanie (Università Cattolica del Sacro Cuore). Wydziałem medycznym tej uczelni jest poliklinika Gemelli w Rzymie, oficjalny szpital papieża. Rektor UKSW ksiądz prof. Stanisław Dziekoński podkreślał przy wielu okazjach, że uczelnia jest zarówno uniwersytetem o charakterze katolickim, jak i publicznym. Niedawno prof. Eugeniusz Sakowicz z UKSW, współpracownik Konferencji Episkopatu Polski, poproszony przez prokuraturę o ekspertyzę, orzekł, że spektakl „Klątwa” Frljicia z Teatru Powszechnego obraża uczucia religijne.

Z happy endem?

Medycy pod silną presją ideologiczną coraz częściej stają w obliczu dylematów wykraczających poza dotychczasową wiedzę, które sami muszą rozstrzygać. W Polsce wciąż nie ma spójnej regulacji kwestii bioetycznych. Wiele aktów prawnych (choćby Kodeks etyki lekarskiej i Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty) porusza je wybiórczo.

– Mamy np. standardy uporczywej terapii, ale pytanie, jak je aplikować? – mówi prof. dr hab. nauk med. Romuald Dębski, ordynator oddziału ginekologiczno-położniczego Szpitala Bielańskiego w Warszawie. Więc gdy w wyniku planowej terminacji ciąży ze wskazań embriopatologicznych we Wrocławiu urodziło się żywe dziecko, lekarze przez pięć tygodni podtrzymywali je przy życiu. Ogromny postęp w medycynie perinatalnej i neonatologii w ostatnim 10-leciu sprawił, że lekarze reanimują coraz młodsze wcześniaki, skrajnie niedojrzałe noworodki lub te z zespołem wad letalnych, które jeszcze kilka lat temu umarłyby podczas lub tuż po porodzie. A teraz przez kilka tygodni, czasem miesięcy, udaje się podtrzymać im krążenie i oddech za pomocą skomplikowanej aparatury. Albo potrafią utrzymać ciążę kobiety w stanie wegetatywnym.

Nikola jest w domu, z tatą, który nie ma jeszcze prawnego tytułu opiekuna. Ale bardzo troskliwie zajmuje się córeczką. Jej mama trafiła do Centrum Opieki i Rehabilitacji Zdrowie, gdzie przyjmują pacjentów w śpiączce. Na koncie mają już sporo wybudzeń. Podobno Wioletta bardzo szybko skalibrowała się z cyberokiem, urządzeniem do komunikacji pozawerbalnej. Rodzina zbiera na jej rehabilitację. W Fundacji Słoneczko Wiola ma swój profil, numer 1116/s. Nikt nie zaryzykuje prognozy. Najlepsze efekty daje rehabilitacja w ciągu pierwszego półrocza od urazu. Od wypadku minęło już osiem miesięcy.

Polityka 28.2018 (3168) z dnia 10.07.2018; Społeczeństwo; s. 29
Oryginalny tytuł tekstu: "Dawczynie"
Więcej na ten temat
Reklama

Codzienny newsletter „Polityki”. Tylko ważne tematy

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość potwierdzającą.
By dokończyć proces sprawdź swoją skrzynkę pocztową i kliknij zawarty w niej link.

Informacja o RODO

Polityka RODO

  • Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polityka Sp. z o.o. SKA z siedzibą w Warszawie 02-309, przy ul. Słupeckiej 6. Przetwarzamy Twoje dane w celu wysyłki newslettera (podstawa przetwarzania danych to konieczność przetwarzania danych w celu realizacji umowy).
  • Twoje dane będą przetwarzane do chwili ew. rezygnacji z otrzymywania newslettera, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
  • Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby zamówić nasz newsletter.
  • Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Czytaj także

Ja My Oni

Jak komunikować swoje potrzeby

Jak wyrazić swoje potrzeby, aby inni je uwzględniali.

Anna Dąbrowska, Anna Dobrowolska
06.02.2018
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną