Sztuka wyboru
W opiece nad seniorem wybór jest zwykle zły albo gorszy. „Własna rodzina uczy lekarza pokory”
PAWEŁ WALEWSKI: – Jak rodzeństwo lekarzy radzi sobie z opieką nad rodzicami w starszym wieku?
MAŁGORZATA STOMPÓR: – Oj, różnie bywa. Mama ma 80 lat, tata 81 i oboje są niesprawni. U mamy udało się wyrównać niewydolność serca, ale cierpi na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i w wyniku wieloletniego podawania sterydów doznała kilku złamań osteoporotycznych. Jest głównie leżąca, może się poruszać na wózku inwalidzkim. Tata jest po udarze, również dokucza mu RZS, więc walczymy z uśmierzaniem bólu, zaparciami i najróżniejszymi objawami starości.
Zaskoczyły one bardziej państwa czy rodziców?
Tomasz Stompór: – U mamy rozwijały się stopniowo, a ojciec w ciągu dwóch lat raptownie podupadł na zdrowiu. Przenieśli się z Krakowa do Olsztyna – gdzie pracujemy z siostrą od kilkunastu lat.
Nie bali się państwo ściągać wiekowych rodziców z tak daleka?
TS: Wiele razy zmieniali miejsca pobytu, przez co nigdy nie byli mocno zakorzenieni wśród przyjaciół, a raczej skoncentrowani na wspieraniu swoich dzieci i wnucząt. I właśnie dlatego, że zdawaliśmy sobie sprawę z nadciągającej niesprawności oraz tego, że będą wymagać naszej pomocy, chcieliśmy ich mieć blisko siebie.
MS: Znalazłam dla nich lokum w klatce, w której mieszkam, w bloku z windą. Żeby można było zejść do nich w piżamie, kiedy się coś dzieje – jak kilka dni temu, gdy tata zadzwonił o trzeciej w nocy, mówiąc, że ma silny ból w klatce piersiowej z promieniowaniem do lewej ręki.
Typowy objaw zawału?
MS: Miał ciśnienie 200/100 mmHg, ponieważ rzekomo skończyły mu się leki. Byłam tym zdumiona. Jak ich mógł nie mieć, skoro regularnie je przepisuję? Okazało się, że ich nie znalazł, bo były odłożone w inne miejsce.
TS: A na co dzień irytują nas pacjenci, którzy zgłaszają się z rozregulowanym ciśnieniem, bo zapominają o tabletkach! Własna rodzina uczy lekarza pokory, ponieważ, jak widać, zdarza się to wszystkim.
To co w takiej sytuacji mówi się nieposłusznym rodzicom?
MS: Po prostu nauczyliśmy się, że nie chcą się podporządkować. Są uparci i jak wiele starszych osób woleliby się leczyć po swojemu. Próbują żyć jak dawniej, kiedy byli zdrowi, a nie od tabletki do tabletki.
Z czego to wynika?
MS: Najważniejsza dla starszego człowieka jest autonomia, bo każdy chce być sobą do końca życia i mieć wpływ na wszystkie decyzje. Z wiekiem sprawczość i decyzyjność się kurczą, wobec czego resztek swojej samodzielności staramy się bronić za wszelką cenę. Naszych rodziców potrafi zdenerwować nawet to, że krzesło ustawiam w innym miejscu, aby tata nie mógł o nie zahaczyć i upaść. Częste w tym wieku zaburzenia poznawcze, na tle otępienia lub udarów, dodatkowo pozbawiają wglądu w takie zagrożenia i stan zdrowia.
Z opieką radzimy sobie tak, jak najlepiej możemy. Jest pani do pomocy, ale gdy zachorowała na covid, musieliśmy wszyscy podzielić się obowiązkami, bo przecież każde z nas pracuje zawodowo. Po naradzie rodzinnej zrobiłam tabelkę, rozpisałam dni, godziny dyżurów i osiem osób włączyłam do pomocy.
10 lat temu zorganizowała pani w Dobrym Mieście poradnię geriatryczną – pierwszą i jedyną w całym woj. warmińsko-mazurskim. Jak to się udało?
MS: Niczego bym nie wskórała bez wsparcia ówczesnej dyrekcji ZOZ. Pracowałam wtedy w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, gdzie przebywają naprawdę ciężko chorzy i ma się bliski kontakt z umierającymi, więc potrzebowałam kontaktu również z pacjentami, którym mogłabym pomagać na innym etapie życia. Trzeba dywersyfikować taką pracę, bo jest bardzo trudna.
I trudno też zaczynać wszystko od początku?
MS: O, tak! Pacjentów widziałam po raz pierwszy, więc każdemu musiałam poświęcić sporo czasu. Na początku był też duży opór przed wizytą u geriatry, bo rozniosło się po okolicy, że podczas badania przeprowadzam testy pamięci, więc opacznie potraktowano mnie jak psychiatrę, do którego ludzie w małych miejscowościach krępują się przychodzić. Szybko się jednak okazało, że geriatra to bardzo pożyteczny lekarz, gdyż przede wszystkim skraca czas wykonania badań diagnostycznych – mam prawo zlecić ich dużo więcej niż lekarze rodzinni, więc również oni odczuli ulgę, bo mają określony budżet na badania, a ja je zlecam bez administracyjnych ograniczeń. Po kilku tygodniach przyjechał spod Giżycka autokar z dziennego DPS – 20 osób, każda z segregatorem pod pachą. Musiałam zostać na noc w poradni, bo przyjmowałam je do 23 i nie było sensu wracać do domu, by na siódmą rano przyjechać z powrotem. W poradni pracowałam wtedy sama.
Do zarejestrowania na wizytę w poradni wystarczy na skierowaniu od lekarza rodzinnego wpisać „starość”. Czyli wszyscy seniorzy powinni tam przyjechać?
MS: W naszym województwie to 300 tys. osób. Aby miało to sens, geriatra powinien być po prostu lekarzem rodzinnym dla osoby starszej. Bo co z tego, że stanie przed gabinetem cały autokar pacjentów, skoro na następną wizytę mogą liczyć najwcześniej za sześć miesięcy? Co to da, skoro przepadną w próżni?
A jak to powinno wyglądać?
MS: Kiedy mieszkałam w Krakowie, pracowałam w opiece domowej podczas realizowania projektu niemieckiej Fundacji „Pamięć, odpowiedzialność, przyszłość” poświęconego byłym więźniom obozów koncentracyjnych. Współpracowałam z psychologiem, rehabilitantem, pielęgniarką i to była prawdziwa opieka, bo byłam dla tych osób praktycznie jedynym lekarzem. W ogóle nie jeździli do szpitali – chyba że w ostrych stanach – ponieważ większość chorób, takich jak zapalenia płuc czy infekcje dróg moczowych, leczyliśmy w domu. A jeśli ktoś tego nie chciał, opiekowaliśmy się paliatywnie. I taka praca miała sens.
Ale przecież osobami starszymi zajmują się nie tylko geriatrzy.
TS: W kierowanej przeze mnie klinice ponad połowa chorych jest w podeszłym wieku. Dlatego warto zabiegać o rozwój geriatrii, ale nie koncentrowałbym się na otwieraniu oddziałów geriatrycznych, ponieważ seniorzy trafiają na oddziały specjalistyczne z różnych dziedzin medycyny. Oczywiście oddziały pod szyldem geriatrii są niezbędne, by kształcić lekarzy tej specjalności – których mamy zbyt mało – ale gdy senior ma chore nerki, to szuka nefrologa, a nie geriatry, prawda? Cała interna zajmuje się starszymi ludźmi i w związku z tym jesteśmy nefrogeriatrami, ortogeriatrami, neurogeriatrami lub kardiogeriatrami.
Takich chorych można w ogóle wyleczyć?
TS: Można wyrównać migotanie przedsionków, można wyleczyć z zapalenia płuc albo dróg moczowych, ale nie ze starości ani wielochorobowości. Byłoby więc lepiej, gdyby w wielospecjalistycznych szpitalach geriatrzy pracowali jako nasi konsultanci, niekoniecznie przypisani do konkretnych oddziałów, bo podwyższyłoby to standard opieki nad wszystkimi pacjentami w starszym wieku.
Może gdyby medycyna rodzinna lepiej działała, nie byłoby tej próżni, w którą trafiają seniorzy?
MS: Ale nie będzie działać lepiej, bo lekarzy rodzinnych też jest za mało. Mają wiedzę, lecz brakuje im czasu. Jeśli lekarz spod Giżycka ma na swojej liście 11 tys. podopiecznych, to w jaki sposób może się nimi dobrze zajmować? Skoro nie ma kiedy realizować wizyt domowych, trudno się dziwić, że rodziny wzywają pogotowie do gorączek i zapaleń płuc.
Współczesna geriatria bywa nazywana trudną sztuką wyboru. Między czym?
MS: W opiece nad seniorem mamy najczęściej wybór zły albo gorszy, zwłaszcza jeśli chodzi o dobór leków. Bo wszystkie mają większe lub mniejsze skutki uboczne i zazwyczaj to, co wybierzemy, jest złe, ale możemy wybrać jeszcze gorzej. Najlepiej byłoby w ogóle ich nie podawać, bo pacjenci wracają z działaniami niepożądanymi. Sztuka wyboru to też często pomijana troska o autonomię pacjenta – zawsze moglibyśmy zrobić dla niego coś więcej, ale te zabiegi mogą pogorszyć jego komfort życia. To dylemat, bo o ile u chorego z zaawansowanym rakiem wiadomo, kiedy następuje ostateczne pogorszenie jego stanu i należy rozpocząć opiekę paliatywną, o tyle u starszych ludzi, kiedy słabną i maleje ich wydolność, trudno ocenić, czy to już jest schyłek życia, czy jeszcze się człowiek z tego wykaraska. Podjąć walkę czy pozwolić spokojnie przeżyć ostatnie tygodnie?
Czy w takim razie leczenie musi być okupione cierpieniem?
MS: Nie, gdybyśmy tylko mieli lepsze prawo, więcej czasu na komunikację z podopiecznymi i ich rodzinami oraz lepiej zorganizowaną pomoc dla osób umierających poza szpitalami. Byłam niedawno na wizycie domowej u ponad 90-letniej kobiety z chorobą Alzheimera, która gasła w naturalny sposób. Córki się nią wspaniale opiekowały i musiałam przyznać, że wobec braku infekcji niczego nie mogę zaoferować – powiedziałam, że powinny siedzieć przy mamie, trzymać ją za rękę i pogodzić się z jej śmiercią. Nie chciały przewozić jej do szpitala, ale zapytały mnie przerażone, czy kiedy mama umrze, to przyjdzie prokurator, ponieważ nie wezwały pogotowia? Ludzie zapomnieli, że starsza osoba ma prawo odejść. Jakby w naszym kraju nie można było naturalnie umrzeć.
Wszystkie teksty i wywiady, które do tej pory ukazały się w cyklu „Odchodzić po ludzku”, znajdą Państwo w specjalnej zakładce na naszej stronie.
Zachęcamy też do dzielenia się z nami swoimi doświadczeniami: akcja@polityka.pl
Czy w wielospecjalistycznym szpitalu też doświadcza się nacisków, aby umierających ratować nawet za cenę sprawiania im cierpienia?
TS: Nawet w większym stopniu niż w innych miejscach, bo przyjęto założenie, że w szpitalu każdy musi być ratowany za wszelką cenę. Pod wpływem tego nastawienia dużo łatwiej prowadzić terapię daremną, niż od niej odstąpić – nikt mi nie zrobi wyrzutu, że zleciłem nadmiarową interwencję, natomiast jeśli czuję, że powinienem zacząć odpuszczać, mogę mieć postawione zarzuty.
W Kodeksie etyki lekarskiej pojawił się od tego roku zapis, że lekarzowi nie wolno stosować terapii daremnej i decyzja o uznaniu jej powinna w miarę możliwości uwzględniać wolę pacjenta. Są też wytyczne dla specjalistów, jak zapobiegać terapii daremnej w oddziałach internistycznych. Ale w prawie medycznym wciąż jest wiele niejasności. A nacisków cała masa, choć w wielu wypadkach nie należałoby podejmować reanimacji ani dializy.
MS: Jeśli odstąpienie od reanimacji w takich sytuacjach nawet lekarze błędnie nazywają eutanazją, to co mówić o rodzinach? Prowadzę wśród studentów zajęcia na temat śmierci i widzę, że z większości przedmiotów na medycynie wynoszą lęk przed odstępowaniem od terapii daremnej. Liczy się imperatyw ratowania życia, a nie autonomia pacjenta i niewielu młodych adeptów medycyny – choć więcej niż 10 lat temu – próbuje inaczej rozkładać akcenty. Na moje pytanie, czy u 95-latka z terminalnym otępieniem możemy odstąpić od założenia mu przezskórnej gastrostomii i sztucznego karmienia, wciąż niektórzy odpowiadają protestem: „Ale jak to, chory ma umrzeć z głodu?”. Tymczasem on nie umiera z głodu, tylko z atrofii mózgu w chorobie Alzheimera.
Jaki zatem zaprojektować system opieki nad starszymi ludźmi, aby była bardziej dostępna, uwzględniała ich autonomię, również w umieraniu?
MS: Cztery dziedziny powinny się ze sobą zazębiać: geriatria, rehabilitacja, opieka długoterminowa i medycyna paliatywna. Są pacjenci, którzy wymagają interwencji chirurgicznych, ale przeprowadza się operację za kilkanaście tysięcy złotych samotnej starszej kobiecie i nikt nie myśli o tym, że nie przyniesie ona efektów w dłuższej perspektywie, bo ta chora bez zaplecza rehabilitacyjnego i opieki domowej za kilka dni znowu znajdzie się w szpitalu. Natomiast najliczniejsza grupa u schyłku życia wymaga innego leczenia – w domu, pod nadzorem geriatrów i lekarzy medycyny paliatywnej, którzy pomogliby opanować ból, a także wesprą opiekunów chorego.
TS: Najwięcej pieniędzy w systemie wydaje się na chorych w ostatnim roku życia, kiedy stosuje się wobec nich daremną terapię na superspecjalistycznych oddziałach. Gdyby te wydatki przekierować na opiekę domową, wyszkolić i zaangażować więcej pielęgniarek geriatrycznych oraz geriatrów, a także zapłacić im tyle, by jeździli na wizyty domowe, cały system sporo by na tym zaoszczędził.
Tylko skąd wziąć lekarzy, którzy podjęliby się tej pracy?
TS: Stworzyliśmy wizję medycyny wszechmocnej. Nowoczesne procedury, roboty – młodzi lekarze, tak samo zresztą jak całe społeczeństwo, wychowywani są w kulcie ultraspecjalistycznych procedur. Moja i siostry pozycja w hierarchii zawodowego odbioru jest na samym dole, bo jeśli nie wykonujemy wyrafinowanych zabiegów, to co z nas za lekarze? Ale naszą misją jest również towarzyszenie pacjentowi przy umieraniu.
ROZMAWIAŁ PAWEŁ WALEWSKI
***
Dr n. med. Małgorzata Stompór jest specjalistką chorób wewnętrznych i geriatrii, koordynatorką Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego oraz Poradni Geriatrycznej w Dobrym Mieście, którą utworzyła w 2015 r. Na Wydziale Lekarskim Collegium Medicum UWM w Olsztynie prowadzi zajęcia z geriatrii oraz fakultet „Geriatria w praktyce”.
Prof. dr hab. Tomasz Stompór jest specjalistą chorób wewnętrznych, nefrologii i transplantologii. Od 2009 r. kieruje Kliniką Nefrologii, Hipertensjologii, Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych UMW w Olsztynie. W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym jest ordynatorem oddziału klinicznego, gdzie wiele uwagi poświęca medycynie schyłku życia.