Daremny ból
Terapia daremna: tu wola pacjenta się nie liczy, wygrywa strach. W Polsce to nadal wielkie tabu
Artykuł w wersji audio
Późny wieczór na oddziale intensywnej terapii. Respiratory miarowo wtłaczają powietrze do płuc pacjentów, choć w wielu przypadkach lekarze nie mają złudzeń – to nie leczenie, lecz przedłużanie agonii. Dlaczego nie odłączają maszyn, skoro ratunek jest niemożliwy? Powodów jest wiele: zawodowa rutyna, presja, ale najczęściej to strach przed sądem lub samosądem – ze strony kolegów.
Historia ze Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim w ubiegłym roku poruszyła całą Polskę – do aresztu trafił rezydent anestezjologii oskarżony o zabójstwo po doniesieniu innego lekarza.
Zmarły 86-latek miał rozległe niedokrwienia narządów wynikające z zatoru tętnicy krezkowej, do tego niewydolność serca i nerek, zapalenie otrzewnej i sepsę. Był po zabiegu wycięcia jelita cienkiego. Rezydent stwierdził objawy zatrzymania krążenia – źrenice nie reagowały na światło, brak było tętna i odruchu z drzewa oskrzelowego. Nie podjął resuscytacji, odłączył aparaturę podtrzymującą oddech. Zobaczył wszak chorego w agonii, kogoś, kto już odchodził. I pozwolił mu odejść. Ale prawo – które w tej kwestii i tak mówi niewiele – widzi to inaczej. Oskarżenie o zabójstwo, areszt.
Gdy rodziny naciskają
Dane dotyczące liczby podobnych spraw w prokuraturach rejonowych są skąpe. A temat terapii daremnej i odpowiedzialności lekarzy za zaniechanie czynności ratujących życie – niezwykle trudny. W Polsce to właściwie tabu. Nawet gdy jest jasne, że życie nieodwołalnie gaśnie, a podjęte zabiegi mogą przysporzyć pacjentowi samych cierpień.
Zdaniem mec. Radosława Tymińskiego, eksperta prawa medycznego, w ostatniej dekadzie podobnych spraw do tej z Gorzowa mogło być kilkadziesiąt: – Kilka prowadzono z art. 150 Kodeksu karnego, w którym mowa o zabójstwie eutanatycznym, to znaczy na żądanie pacjenta i pod wpływem współczucia dla niego. A resztę z art. 155 i 160, czyli nieumyślnego spowodowania śmierci lub narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia.
Mec. Tymiński podkreśla: – W tego typu sprawach z pełnym przekonaniem bronię oskarżanych lekarzy. Dlaczego mają ponosić winę za brak regulacji, które wskazałyby im, jak postępować, aby ustalić, czy pacjent jest w fazie umierania? Dlaczego w skrajnie terminalnych stanach nie mogą powiedzieć „dość”?
Rodziny błagają: „Proszę ratować, próbować jeszcze jednej metody, jeszcze jednej dawki, jeszcze jednego zabiegu!”. Tylko że ten jeden raz często oznacza zadawanie dodatkowego bólu, przedłużanie konania. – Przychodzę na dyżur, ktoś zaczyna umierać, podejmuję reanimację i robię wszystko, by mi nie zarzucono, że mogłem przyczynić się do czyjejś śmierci – mówi Tomasz Imiela, internista z Warszawy. – Ale ten człowiek po tygodniu na respiratorze i tak umiera, a mnie boli serce, że przeze mnie cierpiał.
Szpital powiatowy. Na łóżku na intensywnej terapii przypięta do monitorów 80-letnia kobieta z rozsianym nowotworem. Stan agonalny. Lekarka mówi rodzinie: „Mama umiera”. Nie wiadomo, ile to potrwa, ale lekarze nie są w stanie już nic zrobić. – Po tygodniu przyszedł mąż kobiety i zrobił mi karczemną awanturę na korytarzu. Wyzywał mnie, że jestem morderczynią, że wydałam wyrok na jego żonę – opowiada.
Inny szpital, 80 km od Warszawy. Umiera głęboko niedotleniony pacjent; bez własnego oddechu, bez odruchów. Dyżurująca przy nim na zmianę para anestezjologów przez tydzień opisywała rodzinie jego stan; nie było szans na poprawę. – Ale nie pozwalali odłączyć respiratora, kazali reanimować, dopytywali o innego lekarza, który by im powiedział, że ich bliski wciąż żyje. Codziennie straszyli prokuratorem – wspominają.
Lekarze wiedzą, że czasem powinni powiedzieć „dość”, ale też są świadomi, że skaże ich to na publiczne potępienie. System nie pozwala.
Gdy kończy się leczenie
– W Polsce brakuje wytycznych dotyczących opieki nad chorymi umierającymi w szpitalach. Brak też planowania opieki medycznej z wyprzedzeniem oraz regulacji prawnych odnoszących się do terapii daremnej – tłumaczy prof. Wojciech Szczeklik z Ośrodka Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej UJ w Krakowie.
Dlatego codziennością są tacy pacjenci jak 82-letnia pani Maria z zaawansowaną chorobą obturacyjną płuc. Przez dwa lata oddychała tylko dzięki tlenoterapii; jej schorzenie było nieuleczalne. Miała również mocno rozwiniętą cukrzycę, nadciśnienie, chorobę wieńcową. Poruszała się w ograniczonym zakresie, nie była samodzielna. W ciągu sześciu miesięcy trzy razy była w szpitalu, gdzie doszło do zatrzymania krążenia. Mimo podjętej resuscytacji nie odzyskała przytomności; umarła tydzień później na oddziale intensywnej terapii. – Czy gdyby mogła decydować, tego właśnie by chciała? Nie dano jej szansy pożegnać się z rodziną, umarła w przedłużonym cierpieniu – mówi prof. Szczeklik.
Terapia daremna ma różne definicje. Wedle polskiej grupy roboczej ds. problemów etycznych i końca życia jest to stosowanie u nieuleczalnie chorych pacjentów procedur medycznych podtrzymujących funkcje życiowe, które przedłużają sam proces umierania i wiążą się z nadmiernym cierpieniem lub naruszaniem godności. – Nie obejmują one podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, leczenia bólu, karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta. To subtelna, ale kluczowa różnica – dodaje Agata Malenda, internistka z hospicjum stacjonarnego, członkini zarządu Fundacji Instytut Dobrej Śmierci. – I nie ma to nic wspólnego z eutanazją – podkreśla. Lekarka jest w trakcie specjalizacji z medycyny paliatywnej – dziedziny, która przynosi ulgę umierającym pacjentom, choć wciąż na wielu oddziałach nie jest chętnie widziana. A nawet nie ma tam wstępu.
– Mój 95-letni ojciec zmarł w jednym ze szpitali na Podkarpaciu. Miał zniszczone gruźlicą z czasów wojny płuca, niewydolność serca, problemy jelitowe. Do tego covidowe zapalenie płuc. Przez dwa tygodnie potwornie cierpiał na kardiologii, ale lekarze podtrzymywali go przy życiu. Po długich dyskusjach podali mu raz miligram morfiny. Ordynator był nieubłagany, choć chyba sam nie wierzył, że jego postępowanie przyniesie jakikolwiek skutek – opowiada dr hab. Zbigniew Żylicz, który już w latach 90. był jednym z pierwszych propagatorów medycyny paliatywnej w Holandii i dyrektorem kilku hospicjów.
Anestezjolodzy 11 lat temu opracowali protokół, który ma takim zdarzeniom zapobiegać. Trzy lata temu podobny dokument powstał pod patronatem Towarzystwa Internistów Polskich – adresowany jest do lekarzy spoza oddziałów intensywnej terapii; dotyczy tylko pacjentów nieprzytomnych (podobny dokument opracowali również pediatrzy). Do niczego jednak nie obliguje. – Mój ordynator, który ma wątpliwości co do definicji śmierci mózgowej i nie pozwala zgłaszać zmarłych do pobrania narządów, zastosował go tylko wobec 90-latka z wielochorobowością, któremu dzięki temu oszczędzono niepotrzebnych dializ – opowiada lekarka ze szpitala powiatowego. Ale to zdarzyło się tylko raz w ciągu pięciu lat. – Kiedy rozważałam, czy nie zakończyć terapii daremnej u innych chorych, żaden z kolegów nie chciał się pod tym protokołem podpisać. Nie chcieli szarpać się z rodziną albo mieli zastrzeżenia.
Gdy prawo milczy
W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie nefrolog prof. Tomasz Stompór też bywa wzywany do umierających, których inni lekarze bezrefleksyjnie podłączyliby do dializatorów. – Najważniejsze są dla nich parametry, np. poziom mocznika, a nie to, że ktoś w podeszłym wieku umiera z powodu rozsianego raka – mówi. – Na pytanie o cel dializoterapii milkną, więc pewnie chcą uspokoić sumienie albo rodzinę pacjenta. Jeżeli dzwoni rezydent, to dodaje szeptem: „Wiem, że to bez sensu, ale ordynator kazał”.
Nikt bowiem nie wspomina, że narazi to chorego na niepotrzebne cierpienie, że i tak nie przywróci mu zdrowia, jedynie wydłuży proces umierania. – Nowy Kodeks etyki lekarskiej od tego roku wreszcie zaczął uwzględniać to, o co walczyliśmy – nie kryje satysfakcji prof. Szczeklik. – W Kodeksie jest wyraźna wskazówka: „Lekarzowi nie wolno stosować terapii daremnej”.
Praktyka pokazuje jednak, że to za mało. Według mec. Tymińskiego odstępując od terapii, lekarze nadal są narażeni na sankcje prawne, ponieważ kodeks wyznacza zasady postępowania, za które odpowiadają jedynie przed sądami zawodowymi. – Terapia daremna w ogóle nie figuruje w polskim systemie prawnym! Podobnie jak kres życia jest pojęciem potocznym, a prawo nie przewiduje żadnej procedury, która by się do niego odnosiła – tłumaczy. A skoro prawo nie wyznacza ram postępowania, jego ocena pozostaje w gestii biegłych oraz prokuratorów.
Czy zatem wytyczne odstępowania od terapii daremnej – które miały skłonić lekarzy do respektowania kresu życia człowieka – do czegoś w ogóle się przydadzą, jeśli z prawnego punktu widzenia nie mają wartości? – Polska medycyna to system patriarchalny, czyli na wierzchu jest to, co najwygodniejsze dla lekarza. A przecież przede wszystkim powinniśmy szanować wolę pacjenta. Tylko pacjenta, nawet nie jego rodziny – uważa doktor Imiela.
Gdy wola się nie liczy
Pani Jadwidze wydawało się, że wszystko starannie zaplanowała. Skończyła 96 lat i chciała umrzeć na własnych warunkach. – Po śmierci męża ciocia żyła samotnie i zależało jej, by nikomu nie sprawiać kłopotu – opowiada Maciej. Jadwiga opróżniła więc mieszkanie ze zbędnych rzeczy, ustanowiła pełnomocnictwa. Zostawiła też list: „Wybaczcie kochani. Ślepnę, nie mogę już chodzić, dokuczają mi bóle, przy których życie staje się niemożliwe. Chcę odejść we śnie”. – Od miesięcy, gdy przynosiliśmy zakupy, pytała: „Po co ja jeszcze żyję?”. Miała za sobą poważne operacje, więc jej rozgoryczenie kładliśmy na karb pogarszającego się zdrowia i tęsknoty za mężem.
Maciej pokazuje trzy opakowania estazolamu – nasennej benzodiazepiny: – To znalazła przy niej sąsiadka. Natychmiast wezwała karetkę.
Ratownicy odratowali Jadwigę, na SOR starannie wypłukano jej żołądek. Trafiła na oddział psychiatrii z łatką niedoszłej samobójczyni, potem na neurologię. Dziś jest w zakładzie opiekuńczym, przykuta do łóżka. Ostatecznie straciła wzrok, z założonym na stałe cewnikiem i niesamodzielna czeka na naturalną śmierć. W podpisanych przez nią dokumentach nie było kartki z prośbą, aby jej nie reanimować. Zresztą i tak nic by takie oświadczenie pewnie nie dało.
– Pogotowie przywiozło nam 90-latkę z rozsianym nowotworem, której nie chciałam intubować, bo uznałam, że byłoby to niehumanitarne – opowiada anestezjolożka pracująca na SOR. Widząc to, ratownik, świeżo po szkole, zarzucił jej publicznie brak sumienia. – Tyle że ja je miałam, a to on nie umiał odróżnić procesu umierania od nagłego zatrzymania krążenia. Tłumaczyłam więc: pacjentka jest z rozsianym rakiem, w stanie agonalnym, ma pojedyncze oddechy, plamy opadowe, szerokie sztywne źrenice.
Może takie historie miałyby inne zakończenie, gdybyśmy byli krajem, w którym obowiązywałyby oświadczenia woli typu pro futuro – spisane na wypadek utraty możliwości podejmowania decyzji, dotyczące postępowania medycznego, a więc zgody lub sprzeciwu na udzielenie określonych świadczeń medycznych. Tyle że od dłuższego czasu wokół tzw. testamentów życia (czyli spisanej woli pacjenta do decydowania o sobie) panuje legislacyjna próżnia.
– To jeden z tych tematów, które wywołują kontrowersje, więc nie ma odważnego, który by się nim zajął – mówi prof. Maria Boratyńska z Uniwersytetu Warszawskiego. I przytacza przykład francuskiego ministra zdrowia, który w 2005 r. skutecznie wywalczył w swoim kraju ustawę dotyczącą końca życia. W Polsce mamy grono prawników, bioetyków i lekarzy, którzy chętnie zajęliby się opracowywaniem podobnych rozwiązań. Nikt im jednak tego nie proponuje. – To powinien być bodziec ustawodawczy – uważa prof. Boratyńska. – Bo to tak ważna sfera życia, że musimy mieć wysoki poziom pewności prawnej, aby pacjenci, a zwłaszcza lekarze, wiedzieli, że mogą się na taką ustawę skutecznie powołać.
Gdy politycy się boją
Trudno sobie jednak wyobrazić, aby w obecnym parlamencie taki projekt miał szansę powodzenia. Zapewne wywołałby więcej kontrowersji niż temat aborcji, a posłów jeszcze mocniej paraliżowałby lęk przed Kościołem, stowarzyszeniami pro-life czy nawet częścią środowisk medycznych. Wszak już dwie próby usankcjonowania oświadczeń woli pro futuro spełzły na niczym: projekt ustawy bioetycznej Jarosława Gowina z 2008 r. i późniejszy projekt nowelizacji ustawy o prawach pacjenta. – Ale nie żałuję – mówi prof. Boratyńska i tłumaczy, że ustawy te nie spełniłyby swojej funkcji. – W projekcie Gowina deklaracje miały być wiążące tylko w odniesieniu do chorych w stanie terminalnym, a to nie załatwia sprawy, bo takim pacjentom jest już właściwie wszystko jedno. Drugi dokument był za mało stanowczy: każdy mógł coś zapisać, a personel medyczny i tak nie miał obowiązku brać tego pod uwagę.
Tak jest i teraz, gdy bliscy podsuwają tego rodzaju oświadczenia podpisane zawczasu przez co bardziej zapobiegliwe osoby. Mec. Tymiński pytany, czy lekarze mogą odstąpić od inwazyjnych zabiegów lub odłączyć aparaturę podtrzymującą funkcje życiowe, respektując życzenie pacjenta pozostawione na piśmie, radzi ostrożność: – Co z tego, że Sąd Najwyższy dopuścił tzw. oświadczenia woli, skoro nie sprecyzował warunków, w których są one dopuszczalne? Skąd wiadomo, że te sprzed np. 20 lat są aktualne?
W internecie krążą wzory „Testamentów życia” – z żądaniami zaprzestania terapii uporczywej – które można podpisać w obecności notariusza. – Tego rodzaju testament jest wskazówką, ale pytania o jego ważność, aktualność i skutki pozostają nadal otwarte bez regulacji ustawowej – tłumaczy mecenas. Nieprecyzyjne przepisy powodują, że postępowanie lekarzy warunkuje najczęściej cicha umowa z rodziną, z którą są w kontakcie. – Ale mogą pojawić się inni krewni, z odmiennym nastawieniem, którzy nie puszczą tego płazem i oddadzą sprawę do prokuratury.
Ustawa legitymizująca oświadczenia woli wydaje się kluczowa, ale zdaniem prof. Boratyńskiej to nie powinna być ustawa „o testamencie życia”, lecz „o prawach chorych u kresu życia” lub „o prawach chorych i końcu życia”. – Aby było wiadomo, o kogo tu chodzi i czyje prawa muszą być respektowane. Dziś lekarzy przed odstąpieniem od terapii daremnej paraliżuje strach nie tylko przed sądem, ale też rodziną, która nastaje, by kontynuować zabiegi przedłużające agonię.
Doktor Malenda mówi: – Ja nie boję się konfrontować z umieraniem pacjentów. Choć wiem, że wielu lekarzy woli zejść z dyżuru i zostawić innym trudne rozmowy z pacjentem lub jego bliskimi.
Obowiązuje święta zasada ratowania życia, odwlekania końca, nawet kosztem przedłużania bólu i cierpienia. Tak jest wygodniej – szczególnie politykom. Prawdziwa daremność nie tkwi bowiem w terapii, ale w systemie, który nie pozwala jej przerwać.
Wszystkie teksty i wywiady, które do tej pory ukazały się w cyklu „Odchodzić po ludzku”, znajdą Państwo w specjalnej zakładce na naszej stronie: www.polityka.pl/odchodzicpoludzku
Zachęcamy też do dzielenia się z nami swoimi doświadczeniami: akcja@polityka.pl