Klaskanie za lądowanie
Podróż samolotem: nie zawsze tak bezpieczna, jak nam się wydaje
Latanie nam spowszedniało. Zaczęto nawet mówić, że słynne polskie klaskanie przy lądowaniu to przeżytek i obciach. Jest już nawet w internecie strona z apelem: „Polacy, przestańcie klaskać w samolocie, błagam!”, z kilkunastoma tysiącami lajków. Gdyby jednak ludzie wiedzieli, jak blisko mogli być katastrofy, klaskaliby, i to głośno. W samym tylko 2014 r. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych (PKBWL) zajmowała się ponad 2 tys. zdarzeń, które odbiegły od normy i były ryzykowne. Tylko w pierwszym tygodniu tego roku odnotowano 15 takich przypadków. Średnio raz na dwa tygodnie urządzenia pilnujące bezpieczeństwa lotów rejestrują sytuację kwalifikowaną później przez PKBWL jako realne ryzyko zderzenia się samolotów.
Od początku roku, tylko w Warszawie, zdarzyły się już dwa podobne incydenty: 9 i 11 stycznia. PKBWL nie chce na razie udzielać informacji, co się stało, ale nieoficjalnie wiadomo, że mogło być podobnie jak przed rokiem, 28 stycznia, gdy nad Warszawą omal nie zderzyły się jedne z największych na świecie samolotów pasażerskich – airbus A330-300 i boeing 777. Airbus leciał wówczas od strony Rzeszowa, a boeing tym samym korytarzem powietrznym w drugą stronę, airbus niżej, boeing wyżej. Pilot airbusa poprosił kontrolera o zgodę na wzniesienie się i ją dostał, ale z zastrzeżeniem, że ma to zrobić szybko, w tempie co najmniej trzech metrów na sekundę. Kontroler wyliczył bowiem, że tor lotu airbusa przetnie się z torem lotu boeinga, ale miną się w bezpiecznej odległości. Airbus jest jednak za ciężki na takie manewry, co kontroler powinien przewidzieć. Pilot oponował, że „tak szybko może nie dać rady”, choć powinien powiedzieć, że „nie da”. Przez moment oba statki powietrzne znalazły się zatem tak blisko siebie, że w kabinie pilota airbusa i równocześnie boeinga odezwał się sygnał alarmu TCAS.
Taki system – ostrzegający, że dwa samoloty są niebezpiecznie blisko siebie – przy dzisiejszym tłoku na niebie to błogosławieństwo. W sytuacjach krytycznych w kabinach rozlega się nagrany głos, wydający polecenia pilotom zagrożonych kolizją samolotów. Jednemu mówi: climb, czyli wspinaj się, drugiemu – descend, czyli zniżaj się. Te polecenia – niczyje inne – piloci mają wykonać bez wahania, by uniknąć tragedii. Zasadę, by bezwzględnie podporządkowywać się poleceniom TCAS, wypracowano po katastrofie, która zdarzyła się 1 lipca 2002 r. nad Jeziorem Bodeńskim. Tupolew, który miał na pokładzie 52 dzieci z Ufy (wybierających się na wakacje w nagrodę za udział w konkursie UNESCO), zderzył się z boeingiem 757 DHL. Gdy włączył się TCAS, jeden z pilotów posłuchał sygnału zniżaj się z maszyny, ale drugi, mając sprzeczne ze sobą – krzyk kontrolera zniżaj się i sygnał TCAS wspinaj się – wybrał polecenie kontrolera. Statecznik pionowy boeinga przeciął Tu-154 na pół. Zginęli wszyscy. Do uniknięcia kolizji zabrakło 7 m różnicy wysokości.
28 stycznia zeszłego roku w Warszawie katastrofie airbusa i boeinga udało się zapobiec. Ale już następnego dnia zdarzyło się to samo. Zbyt blisko siebie znalazły się nad stolicą inny boeing z airbusem, bo kontroler źle wyliczył optymalną prędkość pionową obu samolotów dla bezpiecznego wyminięcia się w powietrzu. W efekcie samoloty w trakcie mijania oddalone były od siebie w poziomie zaledwie o 200 m. Mijają się tak średnio raz na 14 dni.
Gdy szwankuje elektronika...
Raz na kilkanaście tygodni zdarza się też, że posłuszeństwa odmawiają elektroniczne systemy wspomagające. Najczęściej chodzi o zasłonięcie sygnału systemu ILS, czyli automatycznego naprowadzania w lądowaniu. Takie niewinne zasłonięcie sygnału może mieć bardzo niebezpieczne konsekwencje – jak utrata stabilności samolotu, gwałtowne wznoszenie, skutkujące utratą i tak małej prędkości lądującej maszyny, po tzw. przeciągnięcie, gdy tracący siłę nośną samolot leci w dół jak kłoda.
Tak mogło się skończyć 17 marca 2014 r. na lotnisku Chopina w Warszawie. Była 5 rano, okropna pogoda, padał deszcz, chmury leżały nisko. W powietrzu embraer 195 szykował się do lądowania. Był w chmurach, nie było widać pasa, samolot do lądowania prowadził więc automatyczny pilot skorelowany z działającym na Okęciu ILS. Nagle – jak określił to pilot embraera – samolot stanął mu dęba. Urządzenia zaczęły szaleć, a dane o drodze lądowania zniknęły, jakby wyłączył system z gniazdka. Pilot zgłaszał zakłócenia do wieży kontrolnej, krzyczał, że takie sytuacje są niedopuszczalne. Kontrolerzy nie rozumieli, o co mu chodzi – u nich wszystko było w porządku. Po chwili wydawało się, że wszystko w embraerze wróciło do normy. Aż do momentu, w którym załoga innego samolotu zgłosiła wieży kontrolnej, że pas 33, na którym właśnie ma lądować embraer, przecina jakiś duży startujący samolot. Okazało się, że ten sam kontroler, który wydał embraerowi zgodę na precyzyjne podejście według systemu ILS, wydał również zgodę załodze boeinga 767 na przecięcie pasa 33 i sygnał ILS został przesłonięty przez cielsko boeinga. Udało się, bo embraer dostał rozpaczliwą komendę z wieży, by odejść na drugi krąg.
Średnio raz na kilka-, kilkanaście miesięcy zdarza się coś, co PKBWL kwalifikuje jako „poważny incydent”. W nomenklaturze lotniczej to sformułowanie oznacza, że od wypadku lotniczego było naprawdę o włos. Jak 5 lipca 2014 r. w Katowicach-Pyrzowicach, gdy Lufthansą z Frankfurtu przyleciały 52 osoby plus 4 członków załogi. Na lotnisku kończono właśnie budowę drugiego pasa, równoległego do już istniejącego i funkcjonującego. Stało tam mnóstwo maszyn budowlanych. Kładziono kolejną warstwę podłoża. System ILS, który w trudnych warunkach może poprowadzić samolot do lądowania jak po sznurku, z uwagi na sąsiedztwo dużych maszyn został wyłączony. Padał rzęsisty deszcz, widoczność była ograniczona. Kontroler z wieży spytał więc pilota bombardiera, czy da radę wylądować, czy też w takich warunkach rezygnuje. Pilot powiedział, że będzie lądował. Później PKBWL ustaliła, że drzewa przysłaniały kontrolerowi lądujący samolot, dołożyły się złe warunki pogodowe i dlatego nie zobaczył, że samolot kieruje się na niewłaściwy pas – ten w budowie! Pilot je najzwyczajniej w świecie pomylił. Kontroler zorientował się, co się dzieje, dopiero gdy samolot już przyziemił, czyli jego koła dotknęły betonowej nawierzchni. – Stój, hamuj, hamuj natychmiast! – krzyczał przez mikrofon do pilota, ale nie można zatrzymać w miejscu maszyny o masie 40 ton, pędzącej z prędkością 280 km na godz. Po hamowaniu na betonowym jeszcze podłożu na długo pozostały czarne smugi palonych opon, pokazując, jak samolotem rzucało, jak ściągało go na prawą stronę, jak skręcał, omal nie wypadając z drogi. Prawe koło maszyny znalazło się metr od krawędzi, za którą był nagły, 30-centymetrowy uskok, powstały podczas prac budowlanych. Pasażerowie musieli się zorientować, że coś poszło nie tak, skoro autobusy odbierały ich, parkując w trawie pomiędzy koparkami. Ale mieli szczęście. Mogło być jak 14 lat wcześniej, gdy pilot singapurskich linii lotniczych pomylił pasy podczas startu na Tajwanie. Tam też trwały prace budowlane. Wielki boeing uderzył w dwie koparki i dwa walce drogowe stojące na pasie. Z przebywających wówczas na pokładzie 179 osób 83 zginęły.
Gdy na pasie pojawia się przeszkoda...
Czasami na ziemi czają się zagrożenia wręcz nieprawdopodobne. 18 stycznia 2014 r. na warszawskim lotnisku Chopina w trakcie odśnieżania drogi zjazdu jeden z pługów zignorował poprzeczkę zatrzymania „stop bar” i wjechał na drogę startową. Jeździł po czynnym pasie startowym i odśnieżał. Szczęśliwie nikt tam akurat nie lądował. Na powtórkę tego skandalicznego zdarzenia trzeba było czekać raptem 10 dni. Ale wówczas załoga airbusa wykonywała właśnie podejście końcowe, a samolot był zaledwie 4 mile od progu drogi startowej. Taką odległość przemierza w niewiele ponad 1,5 min. Na płytę lotniska wjechała tymczasem kolumna pługów i w najlepsze odśnieżała. Kontroler, orientując się, co się zaraz stanie, wydał rozpaczliwe polecenie, by pługi przejechały przez pas, i dodał, aby ostatni zatrzymał się przed jego progiem – bo już nie zdąży przeciąć pasa przed lądującym samolotem. Ale kierowca pługa nie zrozumiał. Chwilę później załoga airbusa zobaczyła więc przed sobą ów pług, sunący powoli w poprzek pasa. Przerwano lądowanie, a pilot uruchomił awaryjną procedurę TOGA (Take Off Go Around). Silniki zawyły mocą startową i samolot udało się wyprowadzić na tzw. drugi krąg.
W tym samym czasie w Katowicach po drodze kołowania samolotów szalał autobus widmo. Zaparkowany na stanowisku postojowym i pozostawiony z włączonym silnikiem ruszył bez pomocy kierowcy, przejechał między samolotami, przeciął drogę do kołowania, przewrócił tam lampę krawędziową i zatrzymał się dopiero na trawie oddzielającej pasy.
Ludzkie błędy to zresztą osobna kategoria ryzyka. Ludzie zawodzą na miliony sposobów. 2 maja 2014 r. praktykant radarowy, czyli uczeń – zostawiony sam na jednym stanowisku w wieży na Okęciu i przy dużym natężeniu ruchu zmuszony do kierowania 16 samolotami jednocześnie – pogubił się tak, że sam nakierował dwa samoloty na kurs kolizyjny. Monitor z obrazem sytuacji na niebie tak zaśmiecił różnymi pomiarami, że niewiele widział. Larum podniósł inny kontroler. Trzy tygodnie później na tym samym lotnisku inny praktykant wydał zgodę airbusowi A319 na natychmiastowy start z pasa nr 29, bo już nadlatywał embraer 170, który miał lądować na krzyżującym się z 29 pasem nr 33. Ale choć embraer coraz bardziej się zbliżał, airbus ciągle stał w miejscu. Mikrofon praktykanta złapał więc kontroler i pospiesznie odwołał airbusowi zgodę na start. Sytuacja wydawała się być opanowana – ale nie. Bo nagle airbus ruszył, a po kilku chwilach pędził już tak, że próba jego nagłego zatrzymania mogłaby mieć dla pasażerów dramatyczne konsekwencje. Kontroler zrezygnował z interwencji – i patrzyli już tylko z wieży, kiedy startujący samolot minie krzyżówkę pasów i czy zdąży, czy trzeba będzie go podnosić w niebo. W chwili gdy airbus przecinał skrzyżowanie pasów, embraer był na zaledwie 23 sek. od niego.
Miesiąc później, 7 lipca 2014 r., blisko zderzenia czołowego było na lotnisku Poznań-Ławica. Do lądowania podchodził boeing 737 linii Ryanair, a jednocześnie do startu szykował się saab 340 – ale zgłaszał kłopoty z wykonaniem procedury przedstartowej. Kontroler poprosił więc załogę, by zaakceptowała opóźnienie startu. Mieli poczekać, aż wyląduje boeing. Piloci jednak czekać nie chcieli. Zadeklarowali, że w takim razie wystartują z tzw. krótkiego rozbiegu, nie wchodząc w paradę boeingowi. Kontroler wydał zgodę. Saab rozpoczął start, tyle że w niewłaściwą stronę i zaczął rozpędzać się wprost na lądującego boeinga, który był już tylko 600 m od ziemi i zbierał się właśnie do końcowego podejścia. Kontroler nie wierzył w to, co widzi. Saab już się wznosił. – Natychmiast, natychmiast skręcajcie w prawo! – mógł już tylko krzyczeć, żeby jak najszybciej zeszli z kursu lądującego boeinga. I tym razem cudem się udało.
Wyciąganie konsekwencji
Transport lotniczy się rozwija. Rocznie już ponad 25 mln ludzi przewija się przez wszystkie polskie lotniska. Wylatują w świat, wracają, wsiadają do samolotów, wysiadają. Samoloty startują, lądują, kołują, startują i tak w kółko. W 2014 r., według danych Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej, odbyło się ponad 736 tys. operacji lotniczych – startów, lądowań i przelotów tranzytowych. Codziennie kontrolerzy (a jest ich w sumie 500) prowadzą po polskim niebie 1,5 tys. samolotów. Ruch jak w ulu. To, że w tym tłoku, mimo tylu ryzykownych sytuacji, wciąż udaje się unikać katastrof, jest jednak jakimś pocieszeniem. A także dowodem, że system, który zbudowaliśmy, w gruncie rzeczy jakoś działa.
Na system bezpieczeństwa składa się także Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych – 19 osób, korzystających z pomocy ponad 60 ekspertów – która w samym tylko 2014 r. analizowała ponad 2 tys. zdarzeń. Czyli każde zgłoszenie o nieprawidłowościach, usterkach, przeoczeniach – wyłapane przez systemy komputerowe albo ludzi: uczestników, pilotów, linie lotnicze, kontrolerów. Analizuje się, by wyciągnąć konsekwencje z popełnianych błędów.
Inaczej niż w innych dziedzinach życia publicznego, po każdym takim śledztwie wnioski są naprawdę realizowane. Począwszy od pozornie błahych, jak choćby w sprawie nadmiernego wysypu dżdżownic na pasie startowym na Okęciu po ulewach. Mogły przyciągać ptaki – komisja zaleciła więc użycie środków chemicznych. Albo incydentalne pojawienie się lisa w okolicy lotniska – komisja zaleciła zlikwidować pobliski gołębnik. Alarmem było też znalezienie szczątków pustułki na pasie – zalecono przedłużenie umowy z sokolnikiem.
Najtrudniej jest z błędami ludzkimi. Wszystkie te przypadki, w których stażyści zasiadali w wieżach kontrolnych, komisja zakwalifikowała jako konsekwencje „deficytów czasu”. Kontrolerów od dawna jest zbyt mało, bo w latach 2010–13 zawieszono przyjmowanie nowych, a ci, którzy zostali, są zmuszani do pracy w nadgodzinach. Polska Agencja Żeglugi Powietrznej, która odpowiada za ruch lotniczy, dopiero niedawno, pod naciskiem Związku Zawodowego Kontrolerów Ruchu Lotniczego, potwierdziła braki kadrowe, deklarując jednocześnie, że w ciągu dwóch lat będzie się starała sytuację poprawić. Brakuje szkoleń. Nowego systemu Pegasus 21, na którym mieli pracować kontrolerzy, nie mogli się uczyć na sucho, bo Agencja nie zamówiła symulatora (zrobiła to dopiero na ich żądanie).
W listopadzie 2014 r., na konferencji „Bezpieczeństwo ruchu lotniczego”, zorganizowanej przez Zespół Doradców Gospodarczych TOR, w zamkniętym gronie fachowców mówiono o problemach, zwłaszcza o zbyt małej liczbie kontrolerów wobec stale zwiększającego się ruchu lotniczego. Oraz o tym, by tych problemów nie nagłaśniać. – Jak temat bezpieczeństwa wejdzie w obszar dyskusji publicznej, to nasi pasażerowie zaczną się bać latać – mówił Jan Pamuła, prezes zarządu Międzynarodowego Portu Lotniczego Kraków-Balice. Tak więc kwestia bezpieczeństwa w powietrzu, mimo że żywotnie dotyczy nas, pasażerów, zostaje za zamkniętymi drzwiami. Nie ma przecieków z wieży, kontrolerzy ani piloci nie zwykli opowiadać o tych ciemniejszych stronach swojej pracy, momentach, gdy w sekundę mogą posiwieć włosy. – Ale wczoraj miałam hejzel nad Drezdenkiem! Ścisk jak cholera, 10 samolotów naraz musiałam prowadzić – zwierzała się, widać, że cała jeszcze w nerwach, młoda kontrolerka drugiej w windzie w wieży lotniska, którą, traf chciał, jechała też autorka tekstu.
A przed nami jeszcze większy ścisk na niebie. Komisja Europejska chce dwukrotnego zwiększenia przepustowości przestrzeni powietrznej na naszym kontynencie w ciągu najbliższej dekady. Tylko w Polsce ruch, który w ostatnich 10 latach się podwoił, ma wzrosnąć jeszcze dwukrotnie. Systemy TCAS, ILS czy STCA (alarmujący kontrolerów, że dwa samoloty są zbyt blisko) oraz stalowe nerwy kontrolerów mogą nie wystarczyć.
***
W związku z artykułem Violetty Krasnowskiej „Klaskanie za lądowanie” (POLITYKA 8) pan Krzysztof Banaszek, prezes Państwowej Agencji Żeglugi Powietrznej w latach 2008–13, przesłał wyjaśnienie, w którym znalazło się m.in. stwierdzenie, iż: „informacja, że w latach 2010–2013 zawieszono przyjmowanie nowych kontrolerów ruchu lotniczego jest nieprawdziwa. W okresie od początku 2010 r. do końca 2012 r. liczba kontrolerów ruchu lotniczego zwiększyła się o 67 – z poziomu 408 do 475. Ponadto pięciu kontrolerów na koniec 2012 r. było oddelegowanych do innych zadań. Na koniec 2012 r. w różnych fazach szkolenia prowadzącego do uzyskania licencji kontrolera ruchu lotniczego znajdowało się 75 praktykantów”.
Od autorki: Informacja o tym, że w latach 2010–13 zawieszono przyjmowanie nowych kontrolerów ruchu lotniczego, padła z ust prezesa PAŻP Krzysztofa Kapisa podczas wyjazdowego posiedzenia sejmowej podkomisji stałej ds. transportu lotniczego, gospodarki morskiej i żeglugi śródlądowej, które odbyło się w siedzibie PAŻP 27 listopada 2014 r.
Przytaczam fragment komunikatu z portalu „Polski Rynek Transportu Lotniczego”, z którego wywiodłam zdanie w artykule: „Prezes PAŻP Krzysztof Kapis oświadczył, że zwiększanie ilości nadgodzin miało charakter doraźny i przejściowy i zarząd dąży do całkowitego zlikwidowania zjawiska nadgodzin w przeciągu dwóch lat. Zarzuty ZZKRL dotyczą zaszłości i niedociągnięć z lat ubiegłych (np. zawieszenie przyjęć i szkoleń w l. 2010–13)”.
Ponadto na opisywanej przeze mnie konferencji w Krakowie dyrektor Zbigniew Sałek z PAŻP, odnosząc się do zbyt małej liczby zatrudnionych kontrolerów, stwierdził, że (tu też cytat z komunikatów): „były takie lata w przeszłości, kiedy nie prowadzono szkoleń i naborów do zawodu Kontrolera Ruchu Lotniczego. Teraz obserwujemy skutki tych zaniechań”.
Pan Banaszek podaje liczby, z którymi nie mogę w takiej sytuacji polemizować, co nie zmienia faktu, że kontrolerów jest za mało, o czym mówił publicznie także Hubert Adamczyk, wiceprzewodniczący Związku Zawodowego Kontrolerów Ruchu Lotniczego.