Kraj

Niezdrowa hipokryzja

Leczenie, ale kogo?

Robert Llewellyn / BEW
Ostatnia awantura o terapię antyrakową uwydatniła najważniejsze pytania: o wymierną cenę naszego zdrowia i życia.

Pojawiło się zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, aby bardzo drogą, niestandardową chemioterapię w zaawansowanych przypadkach raka stosować tylko w szpitalach, gdzie pracują konsultanci wojewódzcy ds. onkologii. Czy miało to spowodować utrudnienie dostępu do niej? Tak, to oczywiste, choć nikt tego głośno nie powie. Groziłoby za to oskarżenie o narażenie chorych na utratę życia. Z takim przecież zarzutem spotkał się teraz prezes NFZ, a wcześniej minister zdrowia Ewa Kopacz, którą rzecznik Kochanowski podał do prokuratury za to, że nie chciała się zgodzić na natychmiastowy zakup szczepionki przeciwko świńskiej grypie. To przestroga dla urzędników, aby nie ujawniać rzeczywistego obrazu ochrony zdrowia.

Była to zatem próba wprowadzenia oszczędności, ale bez klarownego powiedzenia, że przedłużanie każdego życia za każdą cenę nie jest możliwe, ponieważ nie ma na to publicznych pieniędzy. Bo w Polsce nikt tego jasno nie przyzna, a już na pewno żaden polityk (choć etycy w wielu krajach od dawna mierzą się z tym problemem), że nie da się uciec od wyznaczenia ekonomicznej granicy dla kosztu leczenia wydłużającego życie o kilka tygodni lub miesięcy, a niedającego szansy na wyzdrowienie.

Terapia niestandardowa (choć w bogatszych krajach stosowana powszechniej) nazywa się tak nieprzypadkowo. Nie chodzi tu tylko o wysokie koszty leków, ale o fakt, że wprowadza się je wówczas, kiedy inne, standardowe środki zawodzą. Najczęściej jest to moment, gdy całkowite wyleczenie nowotworu jest niemożliwe, a rokowania są bardzo złe.

Szansa za wszelką cenę

Dla polskich pacjentów często jedyną szansą otrzymania leku, który – z uwagi na wysoki koszt – nigdy nie byłby sfinansowany przez państwo – jest udział w badaniach klinicznych. Ale trzeba pamiętać, że nawet jeśli koncerny farmaceutyczne dostarczają owe ponadstandardowe lekarstwa za darmo, w ramach badań eksperymentalnych, to koszty całego programu badawczego, w tym leczenia porównawczego, ponosi już państwo.

Są również inne możliwości poza badaniami eksperymentalnymi: uzyskanie indywidualnej zgody NFZ na zakup drogiego leku, właśnie w ramach farmakoterapii niestandardowej albo zakwalifikowanie się do tzw. programu terapeutycznego. W jednym i drugim przypadku zakup leku finansuje NFZ w ramach przyznanego szpitalowi kontraktu. W ubiegłym roku NFZ finansował 33 takie programy, uwzględniające nieraz bardzo rzadkie choroby lub wyjątkowo drogie leki (np. herceptynę w raku piersi, której podawanie kosztuje u każdej pacjentki ok. 100 tys. zł rocznie). Na realizację programów terapeutycznych wydano w 2009 r. 700 mln zł, czyli 10 proc. wydatków Funduszu na całą refundację leków.

Skutek takiego leczenia bywa różny; przy eksperymentalnym charakterze trudno jest podać średnią potwierdzoną skuteczność, ale z reguły chodzi o przedłużenie życia o pewien czas, także o rodzaj terapii psychologicznej, dającej choremu cień szansy. Istnieje za to ogromny nacisk pacjentów, mediów, a także wielu lekarzy (w tym znanych profesorów), aby stosować wszelkie terapie w każdym przypadku, a „pieniądze muszą się znaleźć”. Nie podają jednak źródeł, skąd można je czerpać.

Ludzkie życie jest bezcenne, to prawda filozoficzna, moralna i humanistyczna. Te kilka miesięcy życia dla chorego i jego rodziny mają wartość nieprzekładalną na żadne kwoty. W praktyce jednak ci, którzy zarządzają państwowymi (społecznymi) pieniędzmi, stają przed tragicznymi dylematami: komu dać, komu nie. Czy dać choremu na raka jeszcze kilka tygodni życia i leczenia za dziesiątki tysięcy złotych, czy raczej leczyć niepełnosprawnych, kupić nowoczesne i drogie protezy inwalidom, zapłacić za rehabilitację dzieci z porażeniem mózgowym, za wczesną diagnostykę onkologiczną itp. To nie są wymyślone problemy. Popyt na finansowanie zdrowia jest ogromny, wciąż rośnie i nigdy nie da się go zaspokoić. To doświadczenie dużo bogatszych krajów.

Ciche przymykanie drzwi

Pojawiły się informacje o kolejnych próbach oszczędności: ograniczenie dializowania w godzinach nocnych i w święta tylko do wybranych placówek. To podobna koncepcja jak w przypadku niestandardowej chemioterapii – zawęzić kanał, którym płyną pieniądze. Nikogo się oficjalnie nie skazuje, a jedynie komplikuje dostęp, wydłuża dystans do usługi. W razie czego można powiedzieć, cóż, była kolejka, takie są możliwości, było zgodnie z procedurą, nie zdążyliśmy. Prasa oburza się, że takie posunięcia dokonują się konspiracyjnie, ale kiedy tylko wychodzi to na światło dzienne, sypią się gromy, urzędnicy wycofują się z decyzji, a premier, trochę po putinowsku, odbiera winowajcy pensję. Dobrze ma się tylko obłuda.

Inny przykład. Refundacja leków ma w tym roku kosztować Fundusz 7,69 mld zł, ale z pewnością – bo tak się dzieje od lat – ten plan zostanie przekroczony. Choć NFZ płaci, minister zdrowia, ustalając listy refundacyjne, decyduje, jakie znajdą się na nich preparaty i ile będą kosztować. Zgodnie z prawem wykazy te powinny być nowelizowane cztery razy w roku, w ubiegłym udało się to zrobić tylko dwukrotnie, a ostatnia nowelizacja (która weszła w życie pod koniec grudnia) przeciągała się od lipca. Czy tylko z powodów proceduralnych – jak twierdzą urzędnicy – czy też ministerstwo po prostu nie chce powiedzieć wprost, że nie stać nas na refundację nowych specyfików, które obiecano chorym na początku minionego roku?

Ostatecznie zrezygnowano np. z długo działających analogów insulin – leków od dawna refundowanych w całej Unii Europejskiej – powołując się na zagraniczne badania, sugerujące zwiększone ryzyko chorób nowotworowych. Problem w tym, że kiedy wiceminister zdrowia oznajmiał tę hiobową wieść polskim pacjentom, już od kilku tygodni na całym świecie było wiadomo, że opublikowane wnioski z tych badań są błędne i nie wolno się na nie powoływać. Ale to był przecież wygodny dla polityka argument, bo w przeciwnym razie musiałby oznajmić chorym wprost, że refundacja ich nowych leków kosztowałaby budżet co najmniej dodatkowych 10 mln zł, a tych pieniędzy nie ma. To kolejny przejaw kamuflowania podstawowych dylematów.

Nawet w przypadku szczepionki przeciwko świńskiej grypie sytuacja nie była specjalnie inna. Teraz mówi się, że minister Kopacz zachowała zimną krew, nie ulegając naciskom koncernów farmaceutycznych, by to rząd, centralnie, kupił szczepionkę i wziął odpowiedzialność za wszystkie ewentualne działania niepożądane. Kiedy inne kraje, jak Francja czy Włochy, borykają się teraz z nadmiarem szczepionek, kiedy ma być wdrożone specjalne śledztwo Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy, Polska okazała się znowu zieloną wyspą rozsądku. Ale powiedzmy otwarcie: to trochę dzieło przypadku. Grypa nie okazała się tak groźna jak niegdyś hiszpanka, co początkowo przewidywano. Gdyby do końca grudnia 2009 r. zgonów na tle grypowym było w Polsce nie 135, ale, powiedzmy, 5 tys., minister Kopacz natychmiast kupiłaby szczepionkę, a wszelkie podnoszone wcześniej zastrzeżenia zeszłyby na dalszy plan.

To jest nieustanna gra, gdzie czynniki ekonomiczne i proceduralne są pochodną pewnego rachunku: ile osób da się uratować, za jakie pieniądze i na jak długo.

Szara strefa decyzji

Ten rodzaj decyzji pozostaje w specyficznej szarej strefie niedomówienia, gdzie ludzkie życie, oczywiście nie wprost, ma (bo musi mieć) swoją określoną wartość. Wprowadzane są ogólne zabezpieczenia, które sprawdzają się niejako statystycznie. Zawsze ktoś może z tego systemu wypaść i to też jest wpisane w system. Ten nasz jest jednak szczególnie nieprzejrzysty, zabałaganiony, pełen wzajemnych animozji i urażonych ambicji już nie tylko pomiędzy grupami interesu (firmami farmaceutycznymi, środowiskami lekarskimi, związkami zawodowymi), ale decydentami odpowiedzialnymi za zdrowie i bezpieczeństwo chorych.

Wiele wskazuje na to, że chaos związany z chemioterapią niestandardową wcale nie został spowodowany błędami interpretacyjnymi – co próbowali wmówić opinii publicznej wiceminister zdrowia Marek Twardowski i szef NFZ Jacek Paszkiewicz – ale również personalną wojną, jaka rozgrywa się od co najmniej roku między tymi instytucjami. Tracą na niej nie tylko pacjenci onkologiczni z rakiem nerki (za którymi wstawiły się media), ale też chorzy z nadciśnieniem płucnym, glejakami mózgu, łuszczycą i niektórymi postaciami zapaleń stawów – którzy od 1 stycznia zostali pozbawieni leczenia farmakoterapią niestandardową, bo zabrakło podstawy prawnej umożliwiającej szpitalom podawania zarejestrowanych w Polsce, choć nierefundowanych leków (są dla NFZ zbyt drogie).

Dlaczego takiej podstawy nie ma? Ponieważ latem 2009 r., wprowadzając tzw. ustawę koszykową, minister Ewa Kopacz odebrała prezesowi NFZ możliwość decydowania, które programy terapeutyczne może finansować – odtąd wszystko jest zapisane w rozporządzeniach koszykowych, a te ustala minister. Prezes Paszkiewicz we wrześniu, gdy koszyk był już podpisany (z terminem obowiązywania od 1 stycznia 2010 r.), postanowił okazać się dobrym wujkiem i nie mając jeszcze związanych rąk nową ustawą, wydłużył listę programów terapeutycznych. Problem w tym, że Ewa Kopacz, nie potrafiąc się dogadać z prezesem NFZ, „swojego” koszyka nie znowelizowała – pacjentów pozostawiono więc w luce prawnej.

I jeszcze jeden, tylko pozornie odległy przykład: sprzęt medyczny. Okazuje się, że szpitale czasami odmawiają jego przyjęcia, nawet jeśli pochodzi ze szlachetnego daru, np. od Jurka Owsiaka. Dużo takiego całe miesiące nieużywanego sprzętu stoi w szpitalach i przychodniach. A potem przychodzą inspektorzy na kontrolę, stwierdzają marnotrawstwo, domagają się ukarania winnych, a media temu przyklaskują.

Same urządzenia, nawet bardzo drogie, mają tylko wartość księgową, jeśli nie są obudowane etatami obsługi, pieniędzmi na eksploatację i konserwację. A to podlega kontraktom z NFZ. Jeśli nie ma na to pieniędzy, sprzęt stoi, a ludzie czekający na diagnozy i leczenie są sfrustrowani, widząc w zasięgu ręki nieużywane instrumenty, które są im tak potrzebne.

Zróbmy referendum

To, że dzisiaj politycy i urzędnicy oficjalnie nie podnoszą jawnie problemu granicy kosztu podtrzymania życia, nie oznacza, że jej nie ma. Ona jest, tyle że rozmywa się w codziennej rzeczywistości szpitalnej, w procedurach, w kolejkach, w ministerialnych zezwoleniach i konsultacjach. Co w tej sytuacji robią urzędnicy? Rozsyłają, jak Aleksander Szczygło, szef prezydenckiego BBN, ankiety do szpitali. Zapewne po to, aby potem wskazać „winnych zaniedbań i braku pieniędzy”, z PO oczywiście.

Z tej hipokryzji jest wyjście. Politycy mogą powiedzieć: tak, będziemy ratować życie każdego Polaka do końca, nawet w przypadkach beznadziejnych, za każdą cenę, także w sensie ekonomicznym. Jeśli tylko istnieje terapia, która wydłuży życie człowieka nawet o kilka tygodni czy dni, zastosujemy ją wobec każdego.

Państwo zapłaci za każdą operację, która poprawi stan zdrowia chorego, umożliwi mu lepsze funkcjonowanie w społeczeństwie, a jeśli nie będzie ona możliwa w Polsce, sfinansuje ją za granicą. Nie będzie już tych smutnych ogłoszeń w prasie z prośbą o wsparcie. Nie będzie też wielomiesięcznych kolejek do specjalistów, wszyscy będą przyjmowani na bieżąco. Zatrudni się nowych lekarzy, a jeśli będzie trzeba – wybuduje nowe przychodnie i szpitale. Każdy lek ratujący i podtrzymujący życie będzie powszechnie dostępny, a wszelkie nowinki sprowadzi się z zagranicy. Nikt nie umrze przed swoim czasem z braku pieniędzy. A potem niech to podsumują i powiedzą, ile to ma kosztować.

Bo jeśli ludzkie życie jest bezcenne, to po co budować stadiony, autostrady, po co finansować kulturę i setki innych celów, bez których można jakoś żyć. A jednak obywatele chyba chcą to mieć, godzą się, iż te dziedziny są finansowane z budżetu, choć te środki mogłyby iść np. na niestandardowe leczenie nowotworów. Czyli pośrednio przyznają, że ludzkie życie ma jednak cenę.

Jeśli politycy nie wiedzą, co zrobić, dla spokoju sumienia powinni zarządzić ogólnonarodowe referendum. Ono zdecyduje, czy należy podnieść i upowszechnić składki na zdrowie, czy np. wprowadzić częściową odpłatność za wizyty w przychodniach, dającą płacącym pewne przywileje, czy objąć obowiązkiem ubezpieczeń rolników i inne grupy zawodowe, zwolnione dziś z tego wymogu. Polacy sami odpowiedzieliby, ile warte jest ich własne i cudze życie.

Jeśli nie zgodzą się na żadne podniesienie swoich obecnych wydatków na zdrowie, pośrednio dadzą zielone światło temu stanowi, który istnieje dzisiaj, może z jakimiś małymi korektami. Hipokryzja pozostanie, przerywana wybuchami moralnego oburzenia.

Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Kraj

Jak Jarosław Kaczyński zbudował sobie sektę?

Dlaczego tak wiele osób tak bardzo wierzy w talenty, umiejętności, wiedzę, siłę moralną i osobiste przymioty, słowem – w nadzwyczajność Jarosława Kaczyńskiego?

Ewa Wilk
05.04.2016
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną