Społeczeństwo

Przeszczepy w zapaści

W Polsce brakuje dawców organów

W 2012 r. pobrano narządy od 615 dawców, a w ubiegłym od zaledwie 526. O jedną szóstą mniej. W 2012 r. pobrano narządy od 615 dawców, a w ubiegłym od zaledwie 526. O jedną szóstą mniej. lenecnikolai / PantherMedia
Mimo spektakularnego sukcesu pod koniec wakacji, kiedy w klinice w Zabrzu przeszczepiono w ciągu 8 dni 9 serc, widać wyraźnie, że polska transplantologia dołuje. Czy nowelizacja ustawy transplantacyjnej zdoła uzdrowić sytuację?
Paradoksalnie w Polsce brakuje nie tylko dawców, ale i przygotowanych do przeszczepu biorców.123 RF Paradoksalnie w Polsce brakuje nie tylko dawców, ale i przygotowanych do przeszczepu biorców.

Nad biurkiem jednego z najbardziej znanych polskich transplantologów wisi plakat. Na tle ceglanego muru młoda dziewczyna w kostiumie kąpielowym, a właściwie jej opalony brzuch, twarzy nie widać. W lekko ugiętych rękach, na wysokości nerek, trzyma przełamaną na pół cegłę: „Oddaję, bo kocham”. Zdjęcie na tle ceglanej ściany starej stodoły robił sam profesor, który nie ma za dużo czasu, le ponieważ z transplantacjami, a właściwie z dawcami, jest źle i coraz gorzej, nie może zajmować się wyłącznie swoimi pacjentami. Robi, co może, by promować ideę przeszczepów. W czerwcu z inicjatywy środowiska transplantologów powołano The Polish Society for Organ Donation (PSOD), które zrzesza specjalistów związanych z transplantologią. Tych, którzy przeszczepiają, ale przede wszystkim anestezjologów, neurochirurgów, kardiologów, neurologów, nefrologów, czyli lekarzy, od których zależna jest donacja oraz zgłoszenie potencjalnego biorcy. A ponieważ na potęgę brakuje dawców, profesor ima się wszystkiego.

Żniwo po dr. G.

Statystyki Poltransplantu są nieubłagane. W 2012 r. pobrano narządy od 615 dawców, a w ubiegłym od zaledwie 526. O jedną szóstą mniej. Spadła również liczba wszystkich wykonywanych przeszczepów: z 1546 w 2012 r. do 1432 w 2015 r. Tendencja spadkowa utrzymuje się już trzeci rok. Tymczasem wieloletni Narodowy Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej na lata 2011–20 zakładał wzrost ilości przeszczepów. Od dawców zmarłych o 100 proc., a od dawców żywych aż o 500 proc. To wydaje się dużo, ale w rzeczywistości poprzeczkę i tak ustawiono bardzo nisko. Gdyby udało się w 100 proc. zrealizować te założenia, to zgodnie z nimi Polska w 2020 r. osiągnąć miała pułap, na którym Białoruś i Ukraina znalazły się w 2013 r.

Katastrofalnie jest z przeszczepami od dawców żywych. W 2015 r. przekazano 60 nerek oraz 22 fragmenty wątroby. Tego typu operacje, optymalne dla biorcy i najmniej kontrowersyjne ze względów etycznych, stanowiły zaledwie 5 proc. wszystkich transplantacji wykonywanych w Polsce, podczas gdy np. w Holandii to aż 50 proc. U nas najbezpieczniejszych operacji wykonuje się zdumiewająco mało.

A dzieje się tak mimo wydatkowania niemałych pieniędzy. Realizacja programu w 2011 r. (ostatnie dostępne dane) kosztowała 45 mln zł. Można przypuszczać, że w następnych latach wydano więcej, bo startowano z poziomu niecałych 12 mln zł, a na 10-letni program przeznaczono w sumie 450 mln zł. Za te pieniądze zbudowano m.in. system koordynatorów pobierania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów. W 2010 r. Ministerstwo Zdrowia zatrudniało zaledwie pięciu koordynatorów, cztery lata później już 251. Prawie 2 mln zł wydano na promocję Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej. W mediach o przeszczepach jest głośno, badania opinii publicznej pokazują, że Polacy w większości akceptują ideę dzielenia się narządami zarówno za życia, jak i po śmierci – ale to też nie zapobiegło zapaści.

Kryzys zaczął się w 2007 r., po słynnej sprawie dr. G., szefa Kliniki Kardiochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Stołecznego Zarządu Zdrowia MSWiA w Warszawie, oskarżanego przed kamerami przez ówczesnego ministra sprawiedliwości i prokuratora generalnego Zbigniewa Ziobrę. To, że sąd uniewinnił lekarza, oddalił większość zarzutów (w tym wszystkie poważne) i krytycznie ocenił metody działania CBA i prokuratury jako budzące skojarzenia z metodami z czasów stalinizmu, niewiele pomogło. Widok lekarza, który przeszczepiał najwięcej serc w Warszawie, wyprowadzanego w kajdankach z kliniki przez funkcjonariuszy CBA sprawił, że na 2–3 lata transplantacje zamarły, a pacjenci czekający na organy po prostu umierali.

Jednak obecnej zapaści transplantolodzy raczej nie wiążą z powrotem na stanowisko Zbigniewa Ziobry. Nie ma takiej atmosfery strachu jak wtedy, minister nie wypowiedział się ani razu w sprawie lekarzy – nawet jeśli intensyfikacja działań krakowskiej prokuratury w sprawie śmierci ojca ministra nie sprzyja spokojowi medyków. Spadek przeszczepów na skutek mniejszej ilości narządów do transplantacji zaczął się, jeszcze zanim PiS przejął władzę.

Chodzi raczej o brak systemowych działań promocyjnych transplantologii, inicjowanych i koordynowanych przez ministerstwo – ale nie w społeczeństwie, a wśród samych lekarzy. Anestezjologów, neurochirurgów, neurologów, kardiologów, którym umierają pacjenci mogący być potencjalnymi dawcami – jednak się nimi nie stają. Nie dlatego, że zastrzegli swoją niezgodę w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów lub że na pobranie narządów nie zgadza się rodzina (formalnie i prawnie nie ma to żadnego znaczenia, ale w praktyce odstępuje się wówczas od pobrania), ale dlatego, że opieka nad dawcą to czasochłonna i skomplikowana procedura, do której nikt lekarza nie zachęca, nie ułatwia mu zadania.

W centrum Kardiologii w Aninie przed kilku laty czekało na przeszczep serca dwóch młodych mężczyzn. Podobny wiek, ta sama rzadka grupa krwi, obaj na wspomaganiu serca. Zaprzyjaźnili się i jedna z komercyjnych telewizji zrobiła o nich reportaż. – W ciągu tygodnia od emisji obaj zostali przeszczepieni – mówi dr Adam Parulski, kardiochirurg przeszczepiający serca w podwarszawskim Centrum Kardiologii w Aninie. – Jeden dostał serce z ośrodka, z którego nigdy wcześniej nie zgłoszono dawcy. Dr Parulski rozmawiał z lekarzem, który zgłaszał do Poltransplantu potencjalnego dawcę. Mieli na intensywnej terapii pacjenta z podejrzeniem śmierci mózgu. Żona, poinformowana o sytuacji, sama powiedziała lekarzom, że jeżeli próby potwierdzą zgon, to chciałaby, żeby zgłosić męża serce do przeszczepu – i żeby je dostał jeden z bohaterów reportażu. Jak widać – można.

Stąd inicjatywa środowiska transplantologów, by w interdyscyplinarnym stowarzyszeniu, które właśnie powołali, transplantolodzy nie grali pierwszych skrzypiec. Zwłaszcza że są i tacy, którzy uważają, że transplantolog jest stroną przeszczepienia, stoi za swoim pacjentem, biorcą, i nie powinien się angażować w działania mające na celu promowanie pozyskiwania narządów. Ustawa zakazuje, by lekarz stwierdzający śmierć brał udział w transplantacji. Ludzie widzą w tym konflikt interesów.

Odłączyć i przełożyć

Najpoważniejsza przyczyna, dla której lekarze spoza specjalności transplantacyjnej nie angażują się w przeszczepy, jest prozaiczna – wiele ryzykują, sporo muszą poświęcić, nie mając nic w zamian. Doktor Adam Parulski pamięta ordynatora OIT w powiatowym szpitalu, któremu zdemolowano samochód. Nigdy nie znaleziono sprawcy, ale akt wandalizmu miał miejsce dwa tygodnie po tym, jak anestezjolog stwierdził śmierć mózgu u motocyklisty i zgłosił go jako potencjalnego dawcę. Rodzina nie zgłosiła sprzeciwu, jednak żaliła się znajomym i sąsiadom, że „ich Piotrka doktor na narządy oddał”. Anestezjolog wyprowadził się na drugi koniec Polski i więcej już żadnego potencjalnego dawcy nie zgłosił. – Problem polega na tym, że ludzie mylą śmierć mózgu ze śpiączką, która jest jedynie jednym z elementów pozwalających na wysunięcie podejrzenia, że nastąpiła śmierć mózgu – wyjaśnia doc. Janusz Trzebicki, anestezjolog, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus. Dopóki pacjent jest podłączony do respiratora, dla laika wygląda to podobnie: jest ciepły, serce bije. Może się obudzi? Pewien kontrowersyjny profesor z Bydgoszczy przed kamerami przekonywał już nie raz, że to jest zawsze możliwe – a coś takiego jak śmierć mózgu nie istnieje.

Oficjalna nauka zajmuje inne stanowisko: jeżeli mózg jest martwy, człowiek nie żyje. Ciało też obumrze, najdalej w ciągu kilku dni. Dlatego u takich chorych przeprowadza się badania śmierci mózgu. – I nie robi się tego pod kątem przeszczepu – mówi doc. Trzebicki. – Jeżeli podejrzewamy śmierć mózgu, musimy to zawsze potwierdzić lub wykluczyć i albo zgodnie z prawem należy stwierdzić zgon i odłączyć od respiratora, albo, jeżeli mózg żyje, leczyć dalej. Do potwierdzenia lub wykluczenia śmierci mózgowej służy specjalna procedura (która notabene jest częścią ustawy transplantacyjnej, ale anestezjolodzy od dawna postulują, by znalazła się w ustawie o zawodzie lekarza, właśnie po to, by nie stwarzać wrażenia, że badania potwierdzające śmierć mózgu robi się jedynie w celu pozyskania organów). Jeżeli pacjent, najczęściej po urazie czaszkowo-mózgowym, nie oddycha samodzielnie i nie reaguje na bodźce zewnętrzne, lekarz anestezjolog może podejrzewać śmierć mózgu. Wtedy powinien dokonać tzw. stwierdzeń i wykluczeń (np. że pacjent jest w śpiączce, nie oddycha spontanicznie, ustalono przyczynę uszkodzenia mózgu, wyczerpano możliwości terapeutyczne, nie jest pod wpływem działania leków ani w hipotermii). Potem – jeżeli dalej wszystko pozwala podejrzewać śmierć mózgu – następują dwie serie badań klinicznych.

W odstępie 6–24 godzin badane są m.in. odruchy z pnia mózgu oraz to, czy bezdech jest trwały. Jeżeli są jeszcze jakieś wątpliwości, przeprowadza się badanie instrumentalne, np. arteriografię tętnic mózgowych (rentgen z kontrastem), które stwierdza, czy krew dopływa do mózgu. O ile pojawią się jakiekolwiek wątpliwości, procedura zostaje przerwana, a proces leczenia pacjenta jest kontynuowany. W przeciwnym razie zwołuje się komisję składającą się z 3 lekarzy specjalistów. Moment podpisania przez nich protokołu to oficjalny czas zgonu. Wówczas można zgłosić dawcę.

Od wysunięcia podejrzenia do stwierdzenia śmierci mózgu upływa kilkanaście lub kilkadziesiąt godzin – dla anestezjologa to czas dodatkowej pracy. Gdy komisja stwierdzi zgon, lekarz powinien zgłosić dawcę, a w takim przypadku konieczna jest opieka, także angażująca: trzeba podtrzymać odpowiednie krążenie krwi przez narządy, które mają uratować zdrowie lub życie przyszłemu biorcy. Czasem, gdy chodzi o serce, niezbędne jest wykonanie koronarografii.

Intensywna opieka nad zmarłym dawcą ukierunkowana na ograniczenie uszkodzenia narządów, które mogą być pobrane, jest prowadzona do czasu, aż przyjedzie zespół pobierający narządy. A obok leżą inni chorzy – wszyscy w ciężkim stanie. W małych szpitalach na oddziale ratunkowym często jest tylko jeden lekarz. Po to, by przeprowadzić wymagane badania u pacjenta, u którego podejrzewa śmierć mózgu, i w przypadku jej potwierdzenia zapewnić odpowiednią opiekę nad zmarłym dawcą, musi wezwać kogoś do pomocy, bo nie może pozostawić innych chorych. Tak robili w niedużym powiatowym szpitalu przy trasie szybkiego ruchu, gdzie często zdarzają się wypadki, i niemal w każdy weekend zgłaszano stamtąd potencjalnego dawcę do Poltransplantu. Oczywiście NFZ płacił szpitalowi za nadgodziny drugiego anestezjologa, ale dyrektor szpitala te dodatkowe pieniądze przeznaczał na niedochodową szpitalną pralnię. I anestezjolodzy się zbuntowali. Nie chcą zostawać po godzinach ani przyjeżdżać poza dyżurem na specjalne wezwania w weekendy.

No bo, po co się narażać, brać na siebie olbrzymią odpowiedzialność? Jeżeli nie przeprowadzi się procedury stwierdzenia śmierci mózgu u pacjenta, którego mózg nie żyje, a więc de facto u zmarłego, jego serce i tak przestanie bić po kilkunastu godzinach czy kilku dniach. Wtedy odłączy się go od respiratora i uzna za zmarłego. Nikt nie postawi zarzutu lekarzowi, że przeoczył śmierć mózgu i bezcześcił zwłoki, wentylując je, bo nie da się udowodnić, kiedy mózg obumarł. A więc jedyny praktyczny problem dla lekarza jest taki, że zmarły wentylowany respiratorem blokuje miejsce na oddziale.

Wreszcie – kolejny problem – nie wszyscy anestezjolodzy mają odpowiednie doświadczenie, aby ustalić śmierć mózgu, bo praktyczne szkolenia nie są obowiązkowe. Część anestezjologów robi specjalizację na oddziałach, gdzie tych procedur się nie wykonuje, więc nie mają szans nauczyć się ich w praktyce – nawet gdyby chcieli. Wprowadzenie obowiązku pozyskania takiej wiedzy podniosłoby poprzeczkę dla całej specjalności – a tego nikt nie chce robić, bo anestezjologów brakuje. Wyjeżdżają i łatwo znajdują pracę za granicą.

Na takie bariery trudno coś zaradzić ustawą czy ministerialnymi rozporządzeniami. Nie można przecież specjalnie gratyfikować anestezjologa za zgłaszanie dawcy ani karać go za niezgłoszenie. Jedyne, co zrobić można, to rzetelne szkolenie podczas rezydentury i promowanie transplantologii wśród młodych lekarzy różnych specjalności.

Na lekarzach problemy transplantacji się nie kończą. Procedowana obecnie nowelizacja ustawy o przeszczepianiu tkanek i narządów ma wprowadzić od dawna postulowane przez lekarzy rozdzielenie procedur pobierania, przechowywania i przeszczepiania narządów. Dziś wszystkie działania związane z pobraniem narządu przypisane są do ośrodka dawcy, co w praktyce oznacza, że biorca z drugiego końca Polski przyjeżdża najpierw na przeszczepienie, a potem na kontrolne wizyty, czasem nawet kilka razy w miesiącu. W krajach transplantologicznej czołówki od lat działa system ukierunkowany na biorcę, w którym narząd jedzie do biorcy.

Kolejną kwestią, na którą raczej nie ma szans w ustawie – a z pewnością należałoby ją podjąć – jest dawstwo anonimowe, altruistyczne, nieukierunkowane na biorcę. Przeszczep od dawcy żywego (nerek i fragmentów wątroby) jest najlepszy dla biorcy. Niestety, nie zawsze jest możliwy. Nerkę można oddać tylko osobie spokrewnionej, a mimo więzów krwi nie zawsze jest zgodność immunologiczna. Problem rozwiązałoby dawstwo anonimowe. Politycy, już z kolejnej ekipy, obawiają się jednak, że umożliwiłoby to handel organami. W wielu krajach, choćby u naszych czeskich sąsiadów, dawstwo anonimowe jest legalne i stanowi niebagatelny procent transplantacji, a o problemie handlu organami w Czechach nic nie wiadomo. W Polsce mamy tylko jeden wyjątek: art. 13 ustawy transplantacyjnej, dopuszczający możliwość przekazania narządów osobie niespokrewnionej w przypadku „szczególnych względów osobistych”. Zgodę musi wtedy wyrazić Komisja Etyczna Krajowej Rady Transplantacji oraz sąd. I z tej furtki korzysta się przy przeszczepach krzyżowych i łańcuchowych, kiedy pary dawców i biorców nie są zgodne – ale udaje się dopasować kilka niespokrewnionych par.

Medycyna specjalnej troski

Paradoksalnie w Polsce brakuje nie tylko dawców, ale i przygotowanych do przeszczepu biorców. Na 20 tys. dializowanych pacjentów z niesprawnymi nerkami 95 proc. nie figuruje na liście oczekujących na przeszczepienie. Z Raportu o stanie dializoterapii wynika, że w 2010 r. na 21 043 dializowanych chorych z przewlekłą niewydolnością nerek przeszczepu doczekało 999 dializowanych, czyli 4,74 proc., a zmarło 2851 chorych, tj. 13,56 proc. A tylko 5 proc. przeszczepień to tzw. wyprzedzające (w wiodących krajach Europy to około 30–40 proc.), czyli wykonanych jeszcze zanim chory wymagał dializowania. Nowszych danych brak, ale transplantolodzy zapewniają, że wiele się nie zmieniło. Ani w proporcjach, ani w liczbach bezwzględnych. Bo średnia długość życia na dializach to 8–10 lat, ale już po kilku latach dializ pacjent jest najczęściej w tak złym stanie, że o transplantacji nie ma mowy. Przeszczepiona nerka daje choremu około 18, nawet 20 lat życia. A jak przestanie działać, można zrobić kolejną transplantację. Żeby było więcej zgłoszeń pacjentów do transplantacji, trzeba zmienić tzw. system alokacji, czyli wyboru biorcy narządu i zgłaszania potencjalnych biorców. Zdaniem transplantologów powinno być to zadanie ośrodków zajmujących się przeszczepami, a nie, tak jak jest teraz, nefrologów pracujących w stacjach dializ, w większości prowadzonych przez prywatne firmy, które na każdym dializowanym pacjencie zarabiają kilkadziesiąt tysięcy złotych rocznie. Zarabiają, a traci budżet Ministerstwa Zdrowia, bo przeszczepienie jest nie tylko skuteczniejszą, ale i znacznie tańszą metodą leczenia niż dializy. W resorcie zdrowia powołano specjalne zespoły eksperckie, które opracowują zmiany w tym systemie.

Kolejnym problemem, który mogłaby rozwiązać nowelizacja ustawy transplantacyjnej, jest zniesienie limitów na procedury transplantacyjne. Same przeszczepienia nie są limitowane, ale procedury, bez których nie da się przeprowadzić transplantacji, np. kwalifikacja biorcy czy mechaniczna perfuzja w hipertermii (specjalny sposób przechowywania narządu wydłużający znacznie jego przydatność do przeszczepienia), już tak. Do tego dochodzą zaniżone wyceny procedur. Dziś wycena pobrania nerki od dawcy żywego jest zaniżona o 60 proc. w stosunku do rzeczywistych kosztów. Na każdym takim zabiegu szpital traci około 10 tys. zł. Transplantolodzy są przekonani, że aby wyjść z zapaści, konieczne są nie tylko zmiany w ustawie, ale i konkretne działania ministerstwa. Bo przeszczepianie narządów jest w odbiorze społecznym wrażliwą metodą leczenia i nie ma szans bez specjalnej troski ze strony decydentów. Ani bez precyzyjnych regulacji prawnych, dobrej organizacji, przejrzystości i transparentności działania, odpowiednich systemów jakości i bezpieczeństwa. Ale to, jak zapewniają transplantolodzy, mamy już na całkiem niezłym poziomie.

Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Świat

Miliard ludzi na świecie głoduje. Dlaczego? Bo jest okradanych przez nas – silniejszych i bogatszych

Rozmowa z Martínem Caparrósem, argentyńskim pisarzem, autorem zbioru reportaży „Głód”, o tym, dlaczego prawie miliard ludzi nie ma co jeść – mimo że żywności mamy aż za dużo.

Paulina Wilk
29.03.2016
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną