Klasyki Polityki

Serca liliputów

Serca mają rozmiar niewielkiego orzecha

Dzieci urodzone w 25 tygodniu życia jeszcze kilka lat temu nie miały szansy na ratunek. Dzieci urodzone w 25 tygodniu życia jeszcze kilka lat temu nie miały szansy na ratunek. Anna Musiałówna / Polityka
Te dzieci nie będą pamiętały tych operacji. Podróży karetką, podłączenia do respiratora ani twarzy lekarzy, którzy pozwalają im przeżyć najtrudniejsze dni. Będą żyły tak jak ich rówieśnicy, choć pewnie kiedyś dowiedzą się od rodziców, że natura chciała się z nimi obejść okrutnie.

Ważące 500 g wcześniaki leżą w inkubatorach, w plątaninie rurek i przewodów, bez siły, by wykonać jakikolwiek ruch. Są tak chore, że właściwie nie dają znaku życia. Całe szczęście, że ustawione obok monitory pokazują, jak ich serca miarowo biją i respirator tłoczy w płuca powietrze. Gdy prof. Maciej Karolczak z II Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie przegląda dziś podręczniki, z których uczył się medycyny, ma wrażenie, że czas biegnie o wiele szybciej, niż odmierza to zegar w jego gabinecie. W bibliotece przechowuje pisma z zakresu swojej specjalności; wcale nie stare, bo rocznik 1999. Zagraniczni autorzy w jednym z artykułów udowodniają, że 23-tygodniowy noworodek nie ma praktycznie szans na przeżycie. – To już się zdezaktualizowało – oświadcza profesor. – Operowaliśmy tu dzieci urodzone w 22 tygodniu ciąży.

Nie mówi tego z dumą. Jego zdaniem to bardziej sukces neonatologów niż chirurgów, że granica utrzymania noworodków przy życiu stale się obniża: – Ludzie są zafascynowani, że kardiochirurg zrobił operację u tak małego pacjenta, a ja odpowiadam: to żadna rewelacja! Bo sensacją jest to, że można te dzieci do operacji kwalifikować, że przeżywają narkozę, są później z sukcesem rehabilitowane. Potrafię zoperować 400-gramowego noworodka, ale co z tego? Najważniejsze, że po porodzie może przeżyć.

Zwykły porządek rzeczy

Natura wszystko zaplanowała, przewidując czas trwania ciąży u kobiet na 38–40 tygodni. Brzuch rośnie, młoda mama z każdym miesiącem coraz trudniej się porusza, jej piersi zaczyna wypełniać pokarm – ale cała ta przemiana, którą widać gołym okiem, to nic w porównaniu z tempem innych zachodzących zmian. Ledwie ruchliwy plemnik ojca połączył się z komórką jajową, a już w 21 dniu od tego wydarzenia w ścianę macicy wtula się embrion z wyodrębnioną główką. Nie minie 6 tydzień ciąży, a będzie miał w miarę ukształtowane serce i naczynia krwionośne, choć to tylko ich zawiązki, pojedyncze komórki. Przedsionki i dwie komory wykształcą się do 12 tygodnia, podobnie jak rdzeń kręgowy, struny głosowe, no i genitalia, których znaczenie mały człowiek będzie miał szansę docenić dużo później.

O tym, że serce służy do pompowania krwi, a płuca do oddychania – też się dowie dopiero po urodzeniu. Teraz wszystkie te czynności wykonuje za niego łożysko – bezpieczna ostoja, która przez pępowinę dostarcza mu składniki odżywcze, a jednocześnie chroni przed infekcjami. Dopiero gdy lekarz lub położna pępowinę przetną – dziecko pokona milowy krok w stronę samodzielności, bo łożysko przestanie mu być potrzebne. Przez 280 dni dostarczało krew i tlen, bez których nie rozwinęłaby się żadna komórka.

Ponieważ płuca dojrzewają najpóźniej i zaczynają pracę dopiero w momencie pierwszego naturalnego wdechu, krew musi je jakoś ominąć, gdyż w przeciwnym razie zalałaby nierozwinięte i nierozprężone pęcherzyki płucne. Co prawda bez tlenu też nigdy by się nie wykształciły, ale 7 proc. krwi z obwodu, które natura z rozmysłem kieruje do zapadniętych płuc, to ilość w pełni zaspokajająca ich niewygórowane jeszcze potrzeby. Co z resztą? Przepływa obok. Przez tzw. przewód tętniczy Botalla, który łączy tętnicę płucną z aortą i w ten sposób, niczym sztuczny kanał zmieniający kierunek rwącej rzeki, chroni płuca przed potopem.

Dojrzałemu noworodkowi w 38–40 tygodniu, który waży ok. 3,5 kg, przewód tętniczy Botalla nie jest już potrzebny. I znów pomysłowa natura wykombinowała, że w pierwszych 10–15 godz. po porodzie przewód sam się zamyka (dzieje się tak dzięki lepszemu nasyceniu krwi tlenem z powietrza i spadkowi poziomu hormonów wydzielanych przez łożysko), a następnie w ciągu 2–3 tygodni całkowicie zarasta. Gorzej wygląda sytuacja u wcześniaka, który pozbawiony kontaktu z łożyskiem powinien oddychać samodzielnie, ale jego organizm jeszcze nie jest na to przygotowany.

Komórki decydujące o rozprężeniu pęcherzyków płucnych rozwijają się dopiero w 32 tygodniu ciąży. Gdy więc na świat pchają się dzieci dużo młodsze – nieraz w 30 albo 25 tygodniu – mogą liczyć tylko na to, że nie natura, ale medycyna będzie w stanie im pomóc. Kardiochirurdzy operują więc te przewody, które u wcześniaków nie chcą zamknąć się samoistnie. Potrzeba im na to 20 min. Tak jak z roku na rok pojawiają się nowe generacje mikroprocesorów, a technologia wkroczyła w szeroko opisywaną skalę nano, tak i nasze wcześniaki mogą liczyć na coraz doskonalsze inkubatory, pompy, respiratory dostosowane do ich płuc o pojemności naparstka.

19 minut sprintu

Słuchając opowieści kardiochirurgów, którzy operują serca u 400-gramowych dzieci w Warszawie, Łodzi, Krakowie, Poznaniu, można odnieść wrażenie, że to łatwiejsze od wbicia gwoździa w ścianę, potrzebna jest wyobraźnia, by docenić ich umiejętności. Bo jeśli dziecko waży mniej niż półkilogramowa torebka cukru, to znaczy, że jest niewiele większe od męskiej dłoni. A więc serce ma rozmiar małego orzecha, a aorta – nasza największa tętnica – jest szeroka na dwa i pół milimetra. Jak zmieścić narzędzia w polu operacyjnym wielkości paznokcia? Jak dojrzeć wszystkie szczegóły budowy tak małych organów?

Dlatego operują w specjalnych okularach, z przytwierdzonymi do szkieł lupami. Powiększają one 2,5 raza. Gdy prof. Karolczak nakłada je na nos nad stołem operacyjnym, do którego za pomocą plastrów przymocowane są zwiotczałe ciałka wcześniaków (każdego operowanego pacjenta, pomimo narkozy, trzeba jakoś umocować na stole, ale skoro nie ma czym przywiązać tak małego dziecka, to się je po prostu przykleja), zdawał sobie sprawę, że dzięki tym okularom wkracza w wirtualny świat, którego gołym okiem nie widać. Jak w znanej bajce, gdzie Guliwer przekracza próg świata liliputów.

Czy zdarzają się porażki? Tak. Jak u Wojtka (imię zmienione), który urodził się prawie dwa miesiące przed planowanym porodem i ważył niewiele ponad 600 g, a poważne zwężenie aorty bez zabiegu chirurgicznego skazywałoby go na śmierć. Tak przypuszczali. Mieli nadzieję, bez której ta praca traciła by sens.

Z pierwszego po porodzie badania serca wynikało, że przewód Botalla u Wojtka jest szeroki, ale z godziny na godzinę kurczył się sam. W drugiej dobie nagle poszerzył się jego środek, tworząc uwypuklenie, które w każdej chwili mogło pęknąć. Kolejne badanie i znowu niespodzianka: tętniak się kurczy. I nowe wątpliwości: skoro na monitorze echokardiografu wciąż widać zwężoną aortę, co ją uciska? Po trzech dniach było jasne, że ani przewód tętniczy Botalla, ani jego poszerzenie nie są tu problemem, ale przepływ krwi uniemożliwia to właśnie zwężenie. Krew nie odpływała z serca, lewa komora stawała się coraz większa. Chłopiec miał coraz bardziej niewydolny układ krążenia.

– Wtedy pierwszy raz rozmawiałem z jego matką – wspomina prof. Karolczak. – Musiałem jej powiedzieć, że do tej pory u tak małych dzieci nikt operacji poszerzenia aorty nie wykonywał. Ale im dłużej zwlekaliśmy, tym większe było ryzyko.

Pierwsze cięcie skalpela – za lewą łopatką w czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Gdy kardiochirurdzy operują noworodkom wady serca (najczęstszą jest ubytek w przegrodzie między lewą i prawą komorą), wtedy nacinają skórę z przodu na wysokości mostka, bo innej drogi nie ma. W tym wypadku klatkę piersiową można było otworzyć z boku, dokładnie w miejscu, gdzie mięśnie tylko zachodzą na siebie, więc nie trzeba ich przecinać, a śladu po bliźnie nikt nie zauważy. To przecież tylko 2 cm! I od razu natrafili na zwężoną na 1 mm aortę. Profesor i towarzysząca mu przy tej operacji dr Barbara Motylewicz odetchnęli z ulgą. Na krótko, bo trzeba podjąć decyzję: czy po prostu wyciąć to miejsce i zespolić końce przerwanego naczynia, czy może innym sposobem poszerzyć? Jak zachowają się tak kruche tętnice po założeniu na nie zacisków, które są przystosowane do operowania dzieci, ale nie tak małych jak 31-tygodniowy noworodek z naczyniami cienkimi jak nitki? Czy nie rozpadną się pod siłą takiego ucisku?

Każdy krwotok to zagrożenie życia. Dlatego po zamknięciu aorty rusza stoper i zaczyna się wyścig z czasem, a krople potu spływają po plecach chirurga. Trzeba się spieszyć, bo po odcięciu najważniejszej tętnicy, przez którą krew wypływa z serca do innych narządów, teraz musi pokonywać tę drogę innymi, znacznie drobniejszymi naczyniami. Ale czy u tego dziecka zdążyły wykształcić się dodatkowe tętnice, by zapewnić właściwe ukrwienie rdzenia kręgowego? Decyzję podjęli więc w mig: lekarze otworzyli worek osierdziowy otaczający serce Wojtka, wypuścili z niego nagromadzony przez kilka dni płyn, a następnie gładki fragment tkanki z tego worka wszyli w ścianę aorty, poszerzając jej światło. Można zdjąć zaciski – profesor znów patrzy na zegar: minęło 19 minut. A jednak trzy tygodnie po operacji chłopiec zmarł. Jego serce było zbyt słabe.

Cena przeżycia

Wiele wcześniaków – urodzonych w 23, 25, 31 tygodniu ciąży – jeszcze 10 lat temu nie miałoby szans na ratunek. Dziś w polskich ośrodkach kardiochirurgii dziecięcej operuje się rocznie 3 tys. dzieci z wadami wrodzonymi serca, a są to nierzadko przypadki coraz trudniejsze: noworodki coraz młodsze, coraz mniejsze i coraz lżejsze. – Czy istnieje granica wytyczana przez postęp medycyny, której w ratowaniu tych dzieci nie będzie nam wolno przekroczyć – zastanawia się prof. Maciej Karolczak. Odczuwa niedosyt rozważnej debaty na ten temat, bo przecież wciąż nie da się wykluczyć szkodliwego wpływu sztucznego podtrzymywania życia w inkubatorze na rozwój i pełnosprawność w dorosłym życiu. Oderwane od łożyska w 23 czy 28 tygodniu ciąży wcześniaki mają wewnętrzne organy nie tyle za młode, co po prostu niedojrzałe i niekiedy organizm nie jest w stanie nadrobić czasu, który powinny spędzić w łonie matki.

Cena, jaką te dzieci płacą za postęp medycyny, jest nieraz wysoka – przyznają lekarze. Wiele z nich muszą leczyć także później: wcześniaki z niedorozwojem, zaburzeniami wzroku lub słuchu. Czy warto więc inwestować pieniądze w heroiczne ratowanie noworodków, kiedy nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy na pewno będą zdrowe, skoro brakuje środków na pomoc chorym na raka czy ofiarom wypadków? To nawet nie jest dylemat etyczny, co bardziej ekonomiczny i podświadomie trapi on wielu lekarzy. Ale powiedzcie to tym, którzy przez wiele miesięcy, a nieraz lat czekają na upragnione, często jedyne (pierwsze i ostatnie!) dziecko. Z nadzieją, że choć pospieszyło się z przyjściem na świat, to jednak uda się je ocalić i będzie zdrowe.

Po swoich operacjach prof. Karolczak z zaciekawieniem otwiera komputer, by przekonać się, co na ten temat sądzą internauci: – Był jeden wpis kwestionujący zasadność ratowania takich maleństw, ale ucieszyło mnie 20 innych opinii, w których rodzice chwalili się swoimi pociechami urodzonymi zbyt wcześnie, ważącymi 600–700 g, które są zdrowe i wspaniale się rozwijają. Dziś nie można o żadnym noworodku powiedzieć, że nie ma szans, bo jest za mały. Szanse dajemy coraz większej grupie dzieci. Oby wyrośli z nich geniusze, którzy nie będą musieli rozstrzygać podobnych dylematów.

Polityka 39.2005 (2523) z dnia 01.10.2005; Na własne oczy; s. 116
Oryginalny tytuł tekstu: "Serca liliputów"
Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Ja My Oni

Jak komunikować swoje potrzeby

Jak wyrazić swoje potrzeby, aby inni je uwzględniali.

Anna Dąbrowska, Anna Dobrowolska
06.02.2018
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną