Rynek

Leczą, liczą i psioczą

Kontrakty, stawki, umowy, czyli sekrety medycznego biznesu

Lekarze rodzinni trochę dziś przypominają rolników. Żądają od państwa, by dało więcej, bo nic się nie opłaca. Lekarze rodzinni trochę dziś przypominają rolników. Żądają od państwa, by dało więcej, bo nic się nie opłaca. Patryk Ogorzałek / Agencja Gazeta
Lekarze rodzinni nie są pewni, czy na nowych kontraktach z NFZ stracili, czy może jednak zyskali. Zorientują się za jakiś miesiąc, może dwa.
Gdyby nie pakiet onkologiczny, lekarze rodzinni nie mieliby wątpliwości, że – mimo wszystko – na zmianach w kontraktach sporo zyskali.Anna Garwolińska/SE/EAST NEWS Gdyby nie pakiet onkologiczny, lekarze rodzinni nie mieliby wątpliwości, że – mimo wszystko – na zmianach w kontraktach sporo zyskali.

Monika Matyjaszczyk, właścicielka dwóch przychodni, w Sowinie Błotnej i Pleszewie, sądzi, że jest do przodu, ale upewni się, gdy już będzie miała wszystkie kwity w garści. Na obiecankach ministra Bartosza Arłukowicza, wymuszonych przez Porozumienie Zielonogórskie podczas nocnych negocjacji, biznesplanu budować nie zamierza. Dla niej i wielu innych najważniejsze jest zarządzenie Ministerstwa Zdrowia obligujące NFZ do płacenia w dalszym ciągu za „martwe dusze”.

Z punktu widzenia finansów przychodni są to pacjenci najbardziej cenni, bo nic nie kosztują. Skoro ich nie ma, to wiadomo, że nie przyjdą. Nie zabiorą czasu, nie trzeba im ordynować badań, za które potem lekarz zapłacić musi z własnej puli środków. W lekarskim slangu to ci, którzy w elektronicznym systemie e-WUŚ wyświetlają się na czerwono, nieubezpieczeni. Bo na przykład wyjechali do Anglii czy Irlandii i nie płacą składek na zdrowie, ale przed laty swego lekarza pierwszego kontaktu wybrali. I jego przychodnia cały czas dostaje za nich pieniądze. Są w niej „na stanie”, choć stracili prawo do ubezpieczenia. Im jest ich więcej, tym więcej pieniędzy wpływa do kasy przychodni.

Między lekarzami a NFZ od ponad roku toczy się wojna o martwe dusze. Fundusz nie chce finansować leczenia osób, które nie płacą składek. Nie płacić próbowała już poprzednia prezes NFZ Agnieszka Pachciarz, zażądała, żeby rachunki za niepracujących regulowało Ministerstwo Zdrowia. Ale dla przychodni rodzinnych martwe dusze to przeciętnie aż 7 proc. przychodów. Bronią więc tych pieniędzy z wielką determinacją. A ponieważ w systemie e-WUŚ zdarzają się błędy i na czerwono czasem wyświetlają się też matki na macierzyńskim, za które płaci państwo, minister po raz kolejny ustąpił. Nowego zarządzenia w tej kwestii jednak jeszcze nie ma. Stare z 17 grudnia 2014 r. opłaty za martwe dusze zlikwidowało. Na razie więc mamy papier przeciwko słowu – mówią lekarze. Po cichu ciesząc się z odniesionego zwycięstwa.

Pieniądze idą za pacjentem

Stan kasy przychodni zależy od liczby zarejestrowanych w niej pacjentów. Im ich więcej, tym więcej zapłaci NFZ, choćby nigdy się u swego lekarza nie pokazali. Fundusz nie płaci bowiem za wizyty, ale „od łebka” (tzw. stawkę kapitacyjną), więc najwięcej zarabiają przychodnie, które mają pacjentów młodych, zdrowych i bogatych. Niegenerujących kosztów.

Stawka wprawdzie jest jednakowa dla wszystkich, ale zamożni pacjenci na ogół nie korzystają z POZ (podstawowej opieki zdrowotnej). Duże firmy wykupują swoim pracownikom abonamenty zdrowotne w prywatnej służbie zdrowia. Tacy pacjenci są równie cenni jak „martwe dusze”, ale NFZ nie próbuje za nich nie płacić. Mieszkają zwykle w dużych miastach, najczęściej w Warszawie, więc wielkomiejskie przychodnie należą do najbogatszych.

Zwłaszcza te, które pieniądze za te same osoby dostają dwa razy. Jest to możliwe wtedy, gdy żyjąca z kontraktu z NFZ przychodnia należy do tego samego właściciela co inne jego placówki medyczne oferujące abonamenty. Taki właściciel – na przykład Falck czy LUX MED – zapewnia sobie w ten sposób dwa strumienie dochodów. Należący do niego POZ – składkę kapitacyjną z NFZ, i przychodnia, w której ci sami pacjenci zwykle się leczą – comiesięczny abonament, nie niższy raczej niż 50 zł. Ta sama przychodnia nie może mieć bowiem na identyczne świadczenia kontraktu z NFZ i sprzedawać ich w ramach abonamentu. Ale ten sam właściciel – jak najbardziej. Dwa strumienie przychodów płyną więc do jednej kasy zgodnie z prawem. To ten właśnie patent próbuje zastosować Porozumienie Zielonogórskie, którego liderzy założyli prywatną spółkę, mającą zamiar oferować abonamenty medyczne.

Takich ekstradochodów nie da się jednak osiągać na prowincji. Nawet tej nieodległej od Warszawy. Przychodnia w Osuchowie, 50 km od stolicy, ma zarejestrowanych 2,7 tys. pacjentów. Od 15 lat tyle samo, gdyż tych, którzy odchodzą, zastępują dzieci. W promieniu 12 km nie ma innego lekarza, o żadnej konkurencji nie ma mowy. Przychodnia żyje wyłącznie z kontraktu z NFZ. Takich przychodni jest w Polsce wiele, zwłaszcza na Podlasiu, Lubelszczyźnie.

Można powiedzieć, że branża POZ została zabetonowana. W NFZ twierdzą, że ani samorządy lokalne, ani prywatni właściciele, choć narzekają, nie pozbywają się przychodni. Od 15 lat, czyli od momentu powstania kas chorych, pozostają one w rękach tych samych właścicieli. Najcenniejsze, co mają, to listy zarejestrowanych w nich pacjentów. Od 15 lat pieniądze idą bowiem za pacjentem, problem w tym, że co jakiś czas – inaczej. Więc sytuacja finansowa przychodni mającej na liście tyle samo pacjentów każdego roku może wyglądać różnie.

 

Sądząc po wysokości stawki kapitacyjnej, która – jak narzekają lekarze – przez osiem ostatnich lat pozostawała na poziomie 8 zł, przychodnia w Osuchowie w ubiegłym roku otrzymywała miesięcznie z NFZ około 21,6 tys. zł. W tym roku stawkę podniesiono do prawie 12 zł, więc z kontraktu dostanie 30 tys. Dlaczego więc lekarze nie skaczą z radości? Bo ten rachunek jest nieprawdziwy. Przedtem jak lekarz miał spore grono osób chorych na cukrzycę lub choroby układy krążenia, to dostawał za nie stawkę trzykrotnie większą. Teraz nie dostanie. NFZ uzasadnia krótko: stawka nie okazała się tak motywująca dla lekarzy rodzinnych, jak się spodziewaliśmy. Pilnowali, żeby chory pokazał się u nich raz na kwartał, i wypisywali mu wtedy recepty, ale nie przestali kierować do diabetologa. Kolejki do specjalistów się nie skróciły.

Wciąż jednak NFZ dwa razy więcej zapłaci za osoby 65 plus; mnożnik 1,2 nadal będzie stosowany wobec dzieci. W sumie jednak ta podwyżka po wgryzieniu się w szczegóły przestaje być taka wielka, choć nadal wydaje się spora. Dlatego lekarze ciągle liczą. W każdej przychodni ten rachunek wygląda bowiem inaczej. Wpływ nań mają między innymi koszty ordynowanych pacjentom badań, za które lekarze płacą z własnej kieszeni. Stąd częsta praktyka, żeby zamiast na badania kierować pacjenta do specjalisty. I ogólna wstrzemięźliwość w zlecaniu badań. Według ostatnich analiz ich roczne koszty stanowią średnio poniżej 15 proc. budżetów przychodni.

Za co to wszystko kupić?

Zdenerwowana lekarka, prowadząca POZ w miasteczku na Podlasiu, udowadnia, że ze stawki kapitacyjnej, nawet tej podniesionej, utrzymać siebie i przychodni nie jest w stanie. Ma 3 tys. pacjentów, ale zatrudnić musi pielęgniarkę zabiegową i kolegę lekarza, gdyż przychodnia musi być otwarta codziennie do godz. 18, z wyjątkiem dni wolnych. A w dodatku NFZ nakazuje, żeby w przychodni był aparat do EKG, sprzęt do reanimacji, gabinet zabiegowy, parawan i kozetka. Za co ma to wszystko kupić? To się nie spina, pieniądze dla POZ muszą być większe. Mimo że lokal na przychodnię zapewniło miasto. Dlatego protestowała.

Ale sześciu lekarzom, przed laty pracującym w żyrardowskim zespole opieki zdrowotnej, którzy założyli spółkę Medycyna Rodzinna i prowadzą sieć kilku przychodni w powiecie żyrardowskim i grodziskim, jednak się spina. Dzięki temu, że w sumie pacjentów mają 19 tys., a miesięczne przychody do tej pory wynosiły 240 tys. zł. Teraz będą wyższe, chociaż pieniędzy za cukrzyków i nadciśnieniowców żal. Zwłaszcza że koszty na wsi są sporo wyższe, bo do obłożnie chorego dalej jest niż w mieście.

W mieście położna do opieki nad młodą matką dojeżdża tramwajem, my musimy zapewnić jej transport samochodem – wylicza współwłaściciel Medycyny Rodzinnej. Zatrudniają piętnaście pielęgniarek, trzech kierowców i dziesięciu kolegów na godziny. Koledzy się cenią, każą sobie płacić do 60 zł za godzinę. O własnym zarobku właściciele mówią, że nie przekracza 5 tys. zł miesięcznie. Na rękę. Więc dorabiają w prywatnych gabinetach albo u konkurencji w Warszawie. O sprzedaży biznesu nie myślą.

Sytuacja prywatnych przychodni zależy też od tego, jak układa im się współpraca z lokalnym samorządem. W Mszczonowie np. POZ mieści się w budynku, który jest własnością gminy. Samorząd sfinansował w nim remont kapitalny i teraz czynsz za luksusowo wyglądające gabinety, z podjazdem dla wózków inwalidzkich, spełniające wszystkie wymogi sanepidu, wynosi zaledwie 1,5 tys. zł bez VAT.

Ale już w nieodległym Jaktorowie z samorządem współpracować nie bardzo się dało. Kiedy kandydat na wójta kazał właścicielom przychodni dodatkowo otworzyć gabinet ginekologiczny, który obiecał w kampanii wyborczej, a oni tego żądania nie spełnili, gmina do czynszu w rozsypującym się budynku doliczyła im 1 tys. zł miesięcznie więcej. Za karę. Przenieśli więc przychodnię do nowego budynku, który wynajmują od prywatnego właściciela. Za 4 tys. zł miesięcznie, co przy kilku gabinetach na 200 m kw. powierzchni nie wydaje się ceną wygórowaną.

Lekarze kontra pacjenci

Lekarze rodzinni narzekają i protestują, ale nie brakuje tych, którzy chętnie poszliby w ich ślady. Jest tylko jeden problem – jak zdobyć pacjentów? Nie ma innego sposobu, jak podebrać ich przychodniom już istniejącym. Ostra walka o 5,2 tys. pacjentów toczy się właśnie w Jaktorowie. Do niedawna była tu tylko jedna przychodnia z dwoma lekarzami na kontraktach, teraz pojawił się konkurent. Na medycynie rodzinnej postanowił zarabiać właściciel apteki. Dotychczasowy monopolista posądza go o nieuczciwą konkurencję, dochodzą słuchy, że do zmiany lekarza namawiane są osoby wykupujące leki. Na razie do nowego zdecydowało się przejść około 200 osób. Dwie przychodnie w małej mieścinie mogą się nie utrzymać.

 

Narzekającym lekarzom rodzinnym, będącym właścicielami przychodni, nierzadko zazdroszczą ich pracownicy oraz młodzi interniści i pediatrzy. Też chętnie otworzyliby prywatne praktyki rodzinne, gdyby tylko znaleźli sposób na przeciągnięcie zapisanych już gdzie indziej pacjentów. Przy ostatnim proteście podsunął im go Bartosz Arłukowicz, mówiąc, że protestujący lekarze stracą swoich pacjentów. Będą musieli od nowa zdobywać ich podpisy. To ta groźba przed utratą pacjentów, a nie wyciągnięta ręka ministra, tak naprawdę skłoniła Porozumienie Zielonogórskie do otwarcia przychodni.

Gdyby nie pakiet onkologiczny, lekarze rodzinni nie mieliby wątpliwości, że – mimo wszystko – na zmianach w kontraktach sporo zyskali. Pula środków dla POZ wzrosła przecież aż o 20 proc. Do kas przychodni wpłynie sporo pieniędzy. Ich właściciele nie wiedzą natomiast, ile ich – w związku z pakietem – wypłynie. Niewykluczone, że więcej, niż dostali. Dlatego gdy NFZ dał im prawo ordynowania ponad 20 rodzajów nowych badań (w tym także USG piersi), gwałtownie przeciwko tym możliwościom zaprotestowali. Za cały ten wachlarz musieliby bowiem zapłacić z własnego kontraktu. Wolą nie. Większa troska o dobro chorego oznaczałaby wymierne straty finansowe dla lekarza. W rezultacie z bogatego wachlarza badań zostało tylko sześć. USG piersi, na życzenie lekarzy, wypadło. Pacjentki z wyczuwalnym guzem piersi Zielonych Kart od lekarzy pierwszego kontaktu raczej nie dostaną.

Wizja badań, za które trzeba będzie zapłacić z własnej kasy, która tak zniechęca do pakietu onkologicznego lekarzy rodzinnych, doktorowi Piotrowi Matyjaszczykowi, też przecież lekarzowi rodzinnemu, pozwoli więcej zarobić.

Zaczynał, jak większość, 15 lat temu. – Jako internista w szpitalu w Pleszewie zarabiałem niewiele ponad 800 zł, więc większość nocy dorabiałem na dyżurach – wspomina Piotr Matyjaszczyk. Decydując się na prowadzenie przychodni (formalnie właścicielką i menedżerem jest żona Monika), liczył na to, że jeśli nawet nie zarobi więcej, to przynajmniej wszystkie noce prześpi we własnym łóżku. Przychodnia w Sowinie Błotnej zaczynała od 1,6 tys. pacjentów. Za mało, żeby mówić o luksusach. Postanowili otworzyć drugą w oddalonym o 8 km Pleszewie. Dzisiaj mają już 2,5 tys. pacjentów.

Medycy jak rolnicy

Skąd ich wzięli? Dla medycznego biznesu Matyjaszczyków kontrakt z NFZ to tylko część przychodów. Zanim otworzył drugą przychodnię w Pleszewie, zaczął od prywatnego gabinetu, w którym – poza kontraktem – robił m.in. USG, echokardiografię, badanie Dopplera itp. Nie odsyłał swoich pacjentów na badania do kolegów, bo sam je robił. Także na zlecenie lekarzy rodzinnych. W chudych czasach przychody z gabinetu ratowały finanse Matyjaszczyków.

Teraz gdy przychodnie mogą zlecać więcej badań, grono klientów Matyjaszczyka się poszerzy. Pieniądze, których wypływem tak martwią się POZ, w sporej części popłyną do niego. Już dawno rozszerzył zakres usług o badania kandydatów na kierowców czy osób starających się o pozwolenie na broń. Niektórzy uznali, że dotychczasową przychodnię z tego właśnie powodu zamienią na Matyjaszczyka.

W swoich przychodniach Matyjaszczykowie płacą lekarzom 70–80 zł za godzinę, a pielęgniarki – jak twierdzi doktor – zatrudnione są na etacie. Jest z czego spłacać zaciągnięte kredyty. Nie narzekają. Mimo że mają taką samą liczbę pacjentów POZ jak ich koledzy, którzy twierdzą, że wyżyć się z nich nie da. Owszem, jeśli żywić ma tylko kontrakt z NFZ.

Lekarze rodzinni trochę dziś przypominają rolników. Żądają od państwa, by dało więcej, bo nic się nie opłaca. Wielu, bez rozgłosu, jednak inwestuje, szuka dodatkowych źródeł zarobku. Ziemi ani przychodni nie pozbywa się nikt.

Polityka 3.2015 (2992) z dnia 13.01.2015; Społeczeństwo; s. 36
Oryginalny tytuł tekstu: "Leczą, liczą i psioczą"
Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Świat

Kontrowersyjna rolna rewolucja

Lada dzień na Ukrainie rozpocznie się rolna rewolucja. To najbardziej oczekiwana i kontrowersyjna obietnica Wołodymyra Zełenskiego.

Oleksandra Iwaniuk
25.01.2020
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną