Artykuł ukazał się w tygodniku POLITYKA marcu 2000 r.
W czwartek, 24 lutego, mężczyzna zmarł pod drzwiami izby przyjęć, bo nikt nie udzielił mu pierwszej pomocy. Zawiniła bezduszność lekarzy i pielęgniarek, czy też ich lęk przed rozliczeniami z kasą chorych, gdyby pomocy udzielili? Czy zmarły jest kolejną ofiarą reformy służby zdrowia? Pierwszy rok reformy mamy za sobą. Ocena wystawiona przez społeczeństwo jest druzgocąca: 79 proc. Polaków (według ostatniego sondażu CBOS) uważa, że służba zdrowia funkcjonuje źle, a w opinii 68 proc. jest jeszcze gorzej niż przed zmianami. A przecież w Polsce nigdy nie było łatwo się leczyć i dlatego reforma była potrzebna. Wiadomo też było, że w ciągu kilkunastu miesięcy nie da się stworzyć sprawnego nowoczesnego systemu ochrony zdrowia. Zwłaszcza przy nakładach, jakie na nią poświęcamy i wobec narastającego latami ogromu absurdów i zaniedbań. Jednak jest gorzej, niż mogłoby być, nawet w tych odziedziczonych realiach i scenografii. Właściwie jedynym widocznym efektem reformy jest nieustanna pogoń za pieniędzmi: wymyślono setki nowych sposobów i pretekstów, jak je wyciągnąć z kieszeni – ubezpieczonego przecież – pacjenta. Tę sztukę służba zdrowia opanowała do perfekcji.
Miało być tak: boli mnie głowa, źle się czuję, skręciłem nogę – błyskawicznie zgłaszam się do lekarza rodzinnego lub wzywam go przez telefon. Bada mnie, zleca leczenie lub przekazuje specjaliście, którego wybieramy wspólnie. Jeśli atak choroby dopada nocą, szybko przyjeżdża pogotowie i zawozi do szpitala. Jeśli tracę zdrowie poza domem, na drugim końcu Polski, nikt nie pyta o zameldowanie i nie żąda dowodu płacenia składek, bo kasy – które w moim imieniu wydają moje pieniądze na moje leczenie – rozliczą się same.
A jak jest? Wizyta w przychodni i w szpitalu okupiona bywa lękiem: czy lekarz zdąży przyjąć, czy nie każe za coś zapłacić, czy moja choroba jest na tyle lekka, że opłaci się ją diagnozować i leczyć? Roczny bilans reformy sprowadzić można do tego, że wszyscy zainteresowani – chorzy, lekarze, pielęgniarki, dyrektorzy szpitali, kasy chorych, samorządy – mają do siebie wzajemne pretensje. Chorzy pomstują na lekarzy, bo trudno się do nich dostać, lekarze oskarżają swoich dyrektorów, że zasypują ich papierami i ustalają limity przyjęć, dyrektorzy obwiniają kasy chorych za cięcia w budżetach szpitali, a kasy nie mogą wyegzekwować od ZUS danych o liczbie ubezpieczonych i opłacanych składkach. Ten łańcuszek oskarżeń można długo ciągnąć, bo przecież są jeszcze samorządy, które mają pretensje do rządu, że nie otrzymały pieniędzy na restrukturyzację szpitali, o co upominają się z kolei kasy, wstrzymujące finansowanie pustych łóżek i niepotrzebnych hospitalizacji. Jak zatrzymać ten narastający z miesiąca na miesiąc bałagan?
Strach przed kasą
Kontakt ze służbą zdrowia to dla pacjenta ciągłe pasmo upokorzeń i niepewności. Umęczeni gonitwą za skierowaniami do okulisty, do chirurga, na badanie moczu czy USG – złorzeczą na wszystkich, których łatwo skojarzyć z reformą: szeregowych lekarzy i dyrektorów poradni, urzędników kas chorych, Ministerstwo Zdrowia. Skargi zgłaszane kasom chorych powtarzają się w całym kraju te same: nieprzestrzeganie godzin pracy, pobieranie opłat za badania, utrudniony dostęp do specjalisty i sanatorium, odmowa przyjazdu karetki. Według oceny kas ponad połowa tych zażaleń jest zasadna, ale ich przyczyna nie tkwi wcale w błędach ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym, tylko w złej organizacji pracy i braku wyobraźni personelu medycznego, który często treści ustawy nie zna.
Trzeba by niezwykle żmudnego śledztwa, aby sprawdzić, czy zawiniła karygodna nieznajomość przepisów, czy jednak wadliwa organizacja nowego systemu. Bywa, że chory o szóstej rano musi ustawić się po numerek do lekarza albo w ogóle nie otrzymuje pomocy. Jedna placówka odsyła do drugiej, a wszyscy tłumaczą, że to kasa chorych ma węża w kieszeni. Przypomnijmy historię z Górska koło Ustki, gdzie na zawał serca zmarł 47-letni mężczyzna, ponieważ dyspozytorka pogotowia odmówiła wysłania karetki, zasłaniając się tym, że chory jest na terenie innego województwa. Albo przypadek z Warszawy, gdzie przez kilkanaście godzin poszukiwano dla 16-letniego chłopca z obrzękiem mózgu tomografu komputerowego, bo dla szpitali ważniejsze były pieczątki i gwarancje zapłaty za badanie.
To strach przed bankructwem i kasą chorych przesłania dziś lekarzom logiczne myślenie. „Pieniądze nie mogą decydować o życiu” – słyszą od urzędników, którzy za wszelką cenę chcą im udowodnić, że utrzymanie świadczeń zdrowotnych na dotychczasowym poziomie nie wymaga większych pieniędzy, tylko trzeba je wydawać efektywniej.
Ten strach udziela się także chorym. Dlaczego boją się wzywać pogotowie ratunkowe? Bo od roku uprawia ono woltyżerkę na dwóch koniach: miało być integralną częścią całodobowego bezpłatnego systemu opieki medycznej (wentylem bezpieczeństwa w sytuacjach nagłych i uzupełnieniem opieki ambulatoryjnej), ale postanowiono, że nie będzie przychodnią na kółkach, ratującą od bólu głowy i przepicia. Powstała więc hybryda, która w zależności od wielkości miasta i lokalnego widzimisię sprawuje opiekę przez całą dobę albo tylko w nocy. Stawia się na każde wezwanie albo wystawia rachunek opiewający na sto lub dwieście złotych. Dyrektor warszawskiego pogotowia Michał Borkowski skarży się w „Służbie Zdrowia”, że za nocne wezwania do chorych nie otrzymuje często ani grosza, choć po godzinie 16 trudno znaleźć w stolicy lekarza, który odwiedziłby chorego w domu: – Jak odmówić wyjazdu karetki na zrobienie zastrzyku z morfiny lub insuliny, skoro wieczorem nie ma w przychodni nikogo, a na taksówkę chorego nie stać? – tłumaczy dr Borkowski.
Mieliśmy być leczeni w ludzkich warunkach: umówione wizyty na telefon, wolny wybór przychodni, uśmiechnięty i wypoczęty personel. Pacjent miał być panem (to za nim miały iść pieniądze), a nie petentem. Lekarze też wiązali z reformą ogromne nadzieje. Zbyt łatwo uwierzyli w zapewnienia złotoustych liderów reformy, że dzięki większej liczbie przyjmowanych chorych pomnożą swoje zarobki. System motywacyjny wprowadzili jednak w całej Polsce tylko nieliczni dyrektorzy, którym niestraszne sprzeciwy związków zawodowych obawiających się zbyt dużych dysproporcji płacowych.
Lekarze i pielęgniarki chcieli wreszcie zacząć pracować na swoim – i dla siebie. To dlatego wśród pozytywnych stron wprowadzania reformy dyrektor medyczny Mazowieckiej Kasy Chorych Jarosław Pinkas wymienia szansę działalności na własny rachunek – pracownicy medyczni nie tkwią już w jałowym oczekiwaniu na cud. Ale to się udało nielicznym. Garstce lekarzy rodzinnych i ryzykantów, którzy zainwestowali w prywatne kliniki i dzięki zainteresowaniu niektórych kas chorych mogli wejść do nowego systemu.
– Tak zorganizowałem pracę, że pacjentki mają wykonane badania w ciągu dnia, choć w szpitalu trwa to tydzień – mówi dr Janusz Zajda, prezes prywatnej kliniki urologiczno-ginekologicznej Conti-Medica w Warszawie. Mazowiecka Kasa podpisała z nim kontrakt. Podobnie Śląska Kasa Chorych zainteresowana była „chirurgią jednego dnia” w małych placówkach prywatnych. Dr Marek Kawecki, prezes Sanomedu (prywatnej lecznicy lekarzy specjalistów w Katowicach), mówi: – W ubiegłym roku kasa nie podjęła naszej inicjatywy. Dopiero teraz wyszło na jaw, że oferta szpitali okazała się droższa od naszej i mogliśmy wejść do systemu.
Takie decyzje kas chorych powinny cieszyć, bo widać w nich prawdziwy sens reformy. Ale jest też drugie dno: dopuszczenie do pieniędzy ze składki większej liczby świadczących usługi skutkuje wyrzuceniem poza nawias reformy utytułowanych placówek medycznych. Pisze do „Polityki” czytelniczka z Gdyni: „Pomorska Kasa Chorych nie chciała podpisywać umów z niektórymi placówkami publicznymi. Z drugiej strony reklamują się spółki i gabinety prywatne, którym kasa refunduje leczenie chorych. Czym tłumaczyć fakt odmowy podpisania umów z uznanymi i prężnie dotychczas działającymi placówkami? Rzekomym brakiem pieniędzy czy otwieraniem placówek bez doświadczenia medycznego, ale za to z nowym spojrzeniem na sprawy finansowe?”
Sondaże wskazują, że reforma zdrowia spełnia nadzieje tam, gdzie lekarze pracują pojedynczo lub w kilkuosobowych praktykach. W całej Polsce brakuje 16 tys. lekarzy rodzinnych, a tylko niecały tysiąc otworzyło prywatne gabinety stając do konkurencji z wielkimi poradniami. Ci lekarze rodzinni, zwłaszcza w małych miejscowościach, mają się dzisiaj rzeczywiście lepiej, zarabiają po 2–3 tys. zł miesięcznie. Pracują od rana do wieczora, ale na swoim.
Ilu jest takich doktorów? Typowymi przedstawicielami środowiska nie są przecież finansowi krezusi, lecz z trudem wiążący koniec z końcem pariasi reformy. Małżeństwo (oboje z II stopniem specjalizacji z interny), zatrudnione w punkcie lekarskim w górach, zarabia miesięcznie po 800 zł. – Już nawet nie o nas chodzi, ale o naszą pielęgniarkę, która od świtu do nocy wędruje sama na wizyty domowe i ma z tego 700 zł. Nie stać nas w ośrodku nie tylko na rejestratorkę, ale nawet na sprzątaczkę. Niech nam pan powie, ile zarabiają sprzątaczki w kasach chorych?
Skoro tylko garstka medyków pracuje na własny rachunek, wielu innych wybrało metodę pośrednią: dorabiają na swój rachunek na państwowym (w państwowej placówce, na państwowym sprzęcie). Trudna sytuacja szpitali i przychodni zmusza je do poszukiwania pozabudżetowych źródeł utrzymania. Skoro dwaj płatnicy zobligowani przez ustawę – kasy chorych wykupujące świadczenia i samorządy finansujące inwestycje – nie są wypłacalni i najłatwiej wyciągnąć rękę wprost do kieszeni pacjenta, który postawiony pod ścianą nie poskąpi na ratowanie zdrowia. Czy ma inny wybór?
Bałagan w służbie zdrowia sprawia, że na naszych oczach powstaje dwuklasowy system lecznictwa dla bogatych i biednych. Przepaść powiększy się za kilka lat, gdy zostaną usankcjo-nowane prywatne ubezpiecze-nia zdrowotne zainteresowane bogatszymi klientami i bogat-szymi szpitalami. Już dziś szpitale tworzą oddziały o wyższym standardzie, aby szukać źródeł zarobku. Na tych oddziałach leczyć się mogą tylko zamożni, którzy sami płacą za leczenie albo w ich imieniu robi to prywatna firma medyczna, opłacana przez bogatego pracodawcę. Stąd tylko krok do dzikiej prywatyzacji i komercjalizacji.
Czy takie były ukryte zamierzenia reformatorów, aby wolny wybór chorego polegał na decyzji, czy ma płacić za wizytę u specjalisty, czy za wcześniejszy termin badania? Łatwo wyjąć pacjentowi z portfela składkę i stworzyć prawo, aby musiał jeszcze dodatkowo łożyć na prywatne leczenie (komu leje się ropa z ucha, prędzej pójdzie do prywatnego laryngologa, niż wypróbuje swojego lekarza rodzinnego lub ustawi się w trzymiesięcznej kolejce do specjalisty). Dla Marka Balickiego, konsultanta Prezydenta RP do spraw reformy, utrzymywanie mitu bezpłatnego lecznictwa jest z tego względu niezrozumiałe: – POZ, owszem, bezpłatny, ale za konsultacje specjalistyczne powinna być niewielka zryczałtowana odpłatność powszechna; powiedzmy 10–15 zł.
Wolność sterowana
Mieliśmy mieć wolny wybór lekarza. I co z niego zostało? Karykatura, bo każdy może wybrać lekarza pierwszego kontaktu, ale dotarcie do specjalisty lub na wybrany oddział graniczy z cudem. Wolny wybór lekarza rodzinnego to niejednokrotnie trafienie kulą w płot, bo podstawowa opieka zdrowotna od lat była w Polsce najsłabszym ogniwem lecznic-twa. Lekarze ogólni dotąd wypi-sujący recepty na najprostsze leki, dziś mają przejąć rolę specja-listów. – Podejście do specjalistyki to najsłabsze ogniwo reformy – przyznaje Teresa Kamińska, prezes Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Wini jednak za to nie politykę kas, tylko dyrektorów przychodni, którzy nie są skłonni do podejmowania odważnych decyzji.
– Nigdy nie twierdziliśmy, że reforma nie utrudni życia specjalistom. Mamy ich nieproporcjonalnie dużo w stosunku do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Nigdy nie mówiliśmy, że dla wszystkich będzie po równo i każdy się na rynku utrzyma – mówi prezes Kamińska. Chodziło o to, by utrzymali się specjaliści naprawdę dobrzy i potrzebni, którzy cieszą się uznaniem pacjentów. Ale na co uznanie, skoro chirurg o znanym nazwisku otrzymał od dyrektora poradni zgodę na konsultacje dwóch chorych dziennie? Prof. Grzegorz Janczewski, szef Kliniki Otolaryngologii warszawskiej AM przy ul. Banacha, może tygodniowo przyjąć trzech pacjentów, bo tak wynika z proporcji zakontraktowanych tu konsultacji i liczby zatrudnionych lekarzy. – Dzisiaj przyjąłem dwunastu, a więc wyczerpałem limit na kilka miesięcy – skarży się profesor. – Dołożyłem się do szpitalnego długu, ale czy miałem przed pacjentem zamknąć drzwi?
– Dyrektorzy szpitali rozkładają pieniądze na wszystkich zatrudnionych lekarzy i stąd biorą się limity przyjęć – wyjaśnia Teresa Kamińska. – A może zamiast piętnastu specjalistów finansować pięciu? Teraz ani pacjent nie ma wyboru, bo są kolejki, ani najlepsi nie mogą się wykazać, bo mają limity przyjęć. To sytuacja najgorsza z możliwych.
Nie lepiej jest w specjalistycznych oddziałach szpitalnych. Prof. Annie Romickiej kierującej Kliniką Reumatologii Wieku Rozwojowego w Warszawie pozwolono przyjąć na oddział w miesiącu 34 dzieci. – Czy to są słoiki z ogórkami – pyta pani profesor – których muszę wyprodukować miesięcznie 34, a kwartalnie 102? Jeśli będzie mniej – straci szpital, bo pieniądze przejdą koło nosa. Jeśli więcej – też straci, choć przy produkcji słoików dostalibyśmy pewnie premię za nadprodukcję.
Szansę na otrzymanie premii dostrzeżono na oddziałach interny, które pękają w szwach – obojętnie, czy jest to szpital miejski, czy akademicka klinika. Resort już się wycofał z pomysłu nadawania szpitalom stopni referencyjnych, które miały być tamą dla niepotrzebnej hospitalizacji łagodnych przypadków w droższych klinikach. Po pierwsze, nie zawsze lekarz z tytułem profesora leczy drożej niż lekarz z krótką praktyką w zawodzie, a po drugie, niemożliwe było określenie referencyjności całych placówek w oderwaniu od specyfiki poszczególnych oddziałów.
Efekt jest taki, że lekarze ogólni wysyłając chorego do szpitala mogą zaoszczędzić na badaniach, które pacjent wykona w szpitalu, a ordynator oddziału wykaże się przed kasą krótką hospitalizacją dużej liczby chorych i otrzyma więcej pieniędzy. Tak jest właśnie na internach. Znacznie gorzej sytuacja wygląda w przypadku leczenia schorzeń specjalistycznych, bo urzędnikom kas łatwiej tu sterować ruchem chorych. Wolą kierować na leczenie do najbliższych szpitali, bo tylko w ten sposób zapewniają im byt.
– Jeśli dziecko z Łodzi, będące od dłuższego czasu pod naszą opieką, otrzymuje teraz nakaz kontynuowania leczenia w swo-im mieście, to jest to szkodliwe – uważa prof. Romicka. Minister zdrowia przyznała w jednym z wywiadów, że sama musiała interweniować w kilku podobnych sprawach, wychodząc z założenia, że nie powinno się nagle wskazywać pacjentowi innego szpitala, gdy przez lata przyzwyczajony był do specjalistycznego ośrodka. Jeśli pacjenci mają oceniać reformę przez pryzmat indywidualnych interwencji ministra, to nie wróżę jej powodzenia w kolejnych sondażach CBOS. Pani minister braknie dnia na korygowanie zza biurka nonsensów zgłaszanych przez pacjentów.
Minister też choruje
Z minister Franciszką Cegielską przed rokiem wiązano wielkie nadzieje, licząc na jej bezstronność w sporach ze środowiskiem lekarskim i żelazną rękę, jaką rządziła Gdynią. I tu nastąpił zawód. Nie udało się doprowadzić do porozumienia z izbą lekarską (jakakolwiek reforma w ochronie zdrowia bez akceptacji lekarzy zawsze będzie kulała), nie stworzono przejrzystych reguł refundacji leków, nie powiodło się przekształcenie skostniałego ministerstwa w dynamiczny, szybko reagujący urząd. W dodatku poważna choroba na kilka tygodni wytrąciła panią minister z pracy i działalność resortu znów rozeszła się w szwach. Co z przygotowaniem standardów, co z koszykiem gwarantowanych przez państwo świadczeń bezpłatnych, z rzetelną wyceną podstawowych procedur? Straciliśmy kolejny rok na debaty, a bez ustalenia relacji między kosztami i efektywnością nie uda się przecież reformy zrealizować.
Ale też obietnice były mocno na wyrost. Dlaczego powstanie systemu ubezpieczeń zdrowotnych w kraju tak biednym jak Polska, przy braku choćby nakreślenia priorytetów polityki zdrowotnej, gdzie nikt nie wie, ile potrzeba szpitali i ilu jest ubezpieczonych – miało zaowocować poprawą warunków leczenia, zwiększeniem pieniędzy na płace personelu, tego nigdy nie mogłem zrozumieć. – Mieliśmy ograniczyć marnotrawstwo, zwiększyć dostępność do świadczeń medycznych oraz uczynić z prywatnych małych i oszczędnych placówek medycznych równoprawnych partnerów państwowych molochów – słyszę od Teresy Kamińskiej, która cierpliwie od dawna prostuje obiegowe wyobrażenia o celach reformy. Jeszcze rok temu koordynowała przygotowywanie reform społecznych, a dziś zajmuje – wygodny zdaniem oponentów – fotel prezesa Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Wygodny dlatego, że podstawowym zadaniem UNUZ jest ochrona interesów osób ubezpieczonych i kontrolowanie kas chorych. Łatwo teraz rozliczać kasy z wypełniania postanowień pełnej luk ustawy, którą pani prezes współtworzyła.
Co się dzieje z pozostałymi twórcami reformy? Minister Wojciech Maksymowicz odnalazł się jako publicysta „Przeglądu Katolickiego” i na swoim przykładzie roztacza miraże reformy: „Faktyczne występowanie równego dostępu do świadczeń stwierdziłem z satysfakcją, gdy stomatolog po rozwierceniu mojego chorego zęba zadała mi pytanie, na które mogłem odpowiedzieć jedynie gestem. Chodziło o to, czy decyduję się na dopłatę do wypełnienia światłoutwardzalnego. Uzyskałem dowód wprost, że udało nam się zlikwidować przywileje. Przecież jeszcze niedawno nie do pomyślenia było, aby minister zdrowia musiał tak jak każdy obywatel płacić za cokolwiek”. Ministra Maksymowicza (podobnie jak każdego obywatela odwołanego ze stanowiska) mianowano zaraz po wyjściu z rządu kierownikiem Kliniki Neurochirurgii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA.
Dobrze widoczna w mediach Anna Knysok nadal jest pełnomocnikiem rządu ds. wprowadzenia ubezpieczenia zdrowotnego i wszelkimi sposobami stara się pozostawić sobie wpływ na dalszy przebieg reformy. Wysiłki pani pełnomocnik wsparł ostatnio Senat, który wydał uchwałę, by w skład Krajowego Związku Kas Chorych wchodzili nie tylko członkowie wybranych jesienią rad (głównie SLD i PSL), ale również przedstawiciele administracji państwowej (głównie AWS). Bój o stanowisko prezesa Związku Kas, który rozegra się w marcu, ma kapitalne znaczenie dla przyszłości reformy, ponieważ jego kompetencje są przedłużeniem Biura Pełnomocnika. Będzie on kreował politykę kas chorych i wnioskował do Sejmu o podwyższenie kontrowersyjnej wysokości składki.
Zdaniem dr. Marka Balickiego, doradcy prezydenta, przez ostatni rok kompletnie rozmyła się odpowiedzialność za ochronę zdrowia pomiędzy wiele ośrodków decyzyjnych. Mamy siedemnaście samodzielnych księstw (nazywanych złośliwie „chorymi kasami”), nad którymi nikt nie panuje. Są też właściciele placówek medycznych: samorządy gminne, powiatowe i urzędy marszałkowskie. Porozumienia i koordynacji między nimi nie ma żadnej.
Od roku kasy i samorządy toczą spór o to, na kogo spadła odpowiedzialność za politykę zdrowotną – czy odpowiada za nią ten, kto kupuje świadczenia i za nie płaci, czy właściciel dbający o swoje zasoby? Niestety, przez długi czas samorządy nie miały ani świadomości, że szpitale i przychodnie do nich należą, ani nie miały pieniędzy na niezbędne remonty i naprawę sprzętu. Teraz pieniędzy nie mają nadal, choć wraz z ukonstytuowaniem się rad kas chorych odpowiedzialność organów założycielskich za ochronę zdrowia gwałtownie wzrosła. Tyle tylko, że widać to głównie w ochronie własnych interesów partyjnych i w obronie swoich placówek.
– Nie może być kwestią polityczną, czy pacjent otrzyma endoprotezę – uważa dyrektor Śląskiej Kasy Chorych Andrzej Sośnierz. Jest on w tej dobrej sytuacji, że kontrolująca go rada ma wspólną z nim polityczną proweniencję i akceptuje jego decyzje. Co jednak mają powiedzieć dyrektorzy kas, w których członkowie rad z opozycji wskazują z kim i na jak długo kontrakt powinien być podpisany? Oczywiście nie jest sprawą polityki – pozostając już przy tych endoprotezach – który pacjent ją otrzyma. Ale z punktu widzenia dzielenia łupów reformy, politycznym wyborem jest wskazanie na oddział, który endoprotezę choremu wszczepi. Dostanie za nią od kasy pieniądze; ergo – utrzyma się na rynku.
Bez względu na deficyt kasy chorych dysponują budżetem sięgającym w każdym województwie setek milionów złotych. Naiwna była nadzieja orędowników ubezpieczeń, że partie polityczne nie połaszczą się na ten kawał obfitego tortu. Tegoroczny konkurs ofert na świadczenia zdrowotne pokazał, że nie udało się uniezależnić finansowania opieki zdrowotnej od doraźnych wpływów politycznych. Kasy chorych, wykupujące w naszym imieniu i za nasze pieniądze świadczenia, otrzymały wolną rękę przy wyborze najlepszych placówek zdrowia, zarówno prywatnych jak i państwowych. Ale powstanie upolitycznionych rad w wielu miastach wynaturzyło tę procedurę, gdyż ich członkowie – przypisani do partyjnych koalicji w sejmikach wojewódzkich – „wolną rękę” zarządów kas prowadzili pod swoje dyktando. Rada Mazowieckiej Kasy arbitralnie nakazała w ubiegłym tygodniu podpisać roczne kontrakty ze wszystkimi szpitalami, choć dla przynajmniej ośmiu oznacza to tylko przedłużenie agonii. Zakulisowe targi będą się odbywać dopóty, dopóki kasy nie odtajnią negocjacji kontraktów przed opinią publiczną. Narażą się na jeszcze silniejszą presję, ale przynajmniej upadłby zarzut, że mają coś do ukrycia.
W tej sytuacji stworzenie spójnego regionalnego programu polityki zdrowotnej, uwzględniającego sieć szpitali i ich restrukturyzację, wydaje się niemożliwe. Szpital jest „powiatotwórczy” i nadaje prestiż, więc podobnie jak przy zamiarze likwidacji szkół znajdzie się w każdej gminie wpływowe lobby jego obrońców, którzy w swoim gronie będą mieli biskupa albo senatora. I wara od likwidacji szpitalnych łóżek, wara od naszej pediatrii, interny, sal porodowych! – Wiele szpitali powiatowych jest na przyzwoitym poziomie – przyznaje Teresa Kamińska – i nie wolno z nich rezygnować. Ale nieraz w sąsiednich gminach są identyczne oddziały, które mają po 50 proc. pustych łóżek. Czy jest sens je dotować?
To nie tylko problem małych miast, ale i dużych metropolii – gdzie szpitali jest mnóstwo, czasem wybudowanych po dwóch stronach jednej ulicy. Zasada miała być prosta: po pierwszym roku reformy zobaczymy, który szpital wybiorą pacjenci i z nim kasa zawrze umowę. Ale co zrobić w sytuacji, gdy w każdym połowa łóżek stoi pustych? Może połączyć? Przykład dwóch warszawskich szpitali dziecięcych, mających różnych właścicieli (radę powiatu i urząd marszałkowski), jest gorszący – dyrekcje chcą się połączyć, ale właściciele mówią: – Nie! Mamy swoje odrębne plany co do naszych placówek.
– Dostosowywanie się placówek do nowego systemu potrwa trzy lata – przewiduje Andrzej Sośnierz ze Śląskiej Kasy Chorych. – Ci, którzy ten etap mają już za sobą, są zadowoleni. Pomysłem na restrukturyzację nie musi być redukcja oddziałów i etatów – to opinia Marka Balickiego, który od dwóch miesięcy jest dyrektorem zadłużonego Szpitala Bielańskiego w Warszawie. Objął to stanowisko w momencie, gdy kontrakt z kasą chorych poniżej 15 proc. kosztów funkcjonowania placówki był już zaklepany, a jedynym pomysłem restrukturyzacyjnym poprzedniej dyrekcji było nadanie szpitalowi imienia ks. Jerzego Popiełuszki. – Być może szansą dla nas będzie otwarcie jakichś nowych obszarów działalności – zastanawia się dr Balicki. – Bo jeśli mamy zadłużenie, to trzeba też umieć zarządzać tym długiem.
Eldorado za składkę
Sejm rozpoczął pracę nad gruntowną nowelizacją ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym, bo nie brakuje w niej luk, przez które wyciekają pieniądze i naruszane są prawa pacjenta. Dziś na przykład każdy może zmieniać kasę chorych, ile razy chce (w zależności od tego, w jakim województwie pragnie zoperować wyrostek) i wprowadza do rozchwianego systemu nowy element chaosu. A studenci, choć mają prawo zapisać się do dwóch lekarzy rodzinnych (tam gdzie mieszkają i gdzie studiują), wychodzą na tym jak Zabłocki na mydle, bo lekarze odsyłają ich między sobą.
Boję się, czy prace nad nowelizacją nie skoncentrują się jednak na sporach o wysokość składki. Zdaniem dyrektora Sośnierza, składka 7,5 proc. była rok temu dobrze skalkulowana: – W tym roku jeszcze da się wytrzymać. Ale w 2001 r. można by ją podnieść o 1 proc., bo w systemie znajduje się coraz więcej placówek medycznych, które do tej pory utrzymywały się tylko z prywatnych pieniędzy. Na dobrą sprawę losy reformy nie zależą od tego, czy składka będzie wynosiła 7,5, czy 100 proc., ale od rzeczywistych przychodów kas, czyli od solidności ZUS. Zadanie postawione przed kasami jest i tak niewykonalne: mają sfinansować nieograniczone zapotrzebowanie na coraz droższe świadczenia.
Zapędy na podniesienie składki są niestety coraz większe, choć nikt nie da gwarancji, że nawet przy wysokości 25 proc. uczyniono by z Polski medyczne eldorado. Wyciągnięcie z kieszeni podatników (składka to przecież podatek) jeszcze większych pieniędzy można uznać za niemoralne w sytuacji, gdy i tak zmuszeni jesteśmy leczyć się prywatnie. Może lepiej składkę obniżyć – wtedy pozostanie więcej pieniędzy na dotowanie upadającej publicznej służby zdrowia. Może w sposób samoistny zrodzi się alternatywna opieka medyczna, taka jak z zachodniego serialu, dla – oby – rosnącej grupy tych, których będzie na nią stać. To jedno z najważniejszych odkryć reformy: tego co jest, nie da się do końca zreformować. Bała-gan i chaos wypychają z publicznej służby zdrowia wszystkich, których stać na prywatną czy półprywatną usługę medyczną. Szybciej i łatwiej będzie obok remontowanej kamienicy zacząć budować nową. Jako prywatna – sama się zbuduje. Pozostali będą zaś skazani na biedną i niewydolną publiczną służbę zdrowia.