Nauka

Bez kasy pod kosę?

Nikt nie chce leczyć najcięższych chorób

Pacjenci z powaznymi problemami jelitowymi, lub w ogóle bez jelit, często muszą przebywać w szpitalu rok lub dłużej. Pacjenci z powaznymi problemami jelitowymi, lub w ogóle bez jelit, często muszą przebywać w szpitalu rok lub dłużej. Michael Novak / PantherMedia
Najciężej chorych też trzeba leczyć, ale nikt nie chce za to płacić.
Koszty leczenia pacjentów Kliniki Chirurgii i Żywienia w Warszawie często wielokrotnie przekraczają  stawki gwarantowane w kontraktach.Corbis Koszty leczenia pacjentów Kliniki Chirurgii i Żywienia w Warszawie często wielokrotnie przekraczają stawki gwarantowane w kontraktach.

Artykuł w wersji audio

Już 14 miesiąc pan Wiesław przebywa w Klinice Chirurgii i Żywienia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w szpitalu im. Orłowskiego. Trafił tu z północy Polski, gdzie chirurdzy tak zapamiętale walczyli z jego chorobą jelit, że po kawałku wycinali fragmenty, aż przez nieuwagę podcięli tzw. krezkę, uszkadzając naczynia i nerwy dochodzące do pozostałej części jelita cienkiego. Aby nie pozostawić w organizmie martwego narządu, musieli ostatecznie usunąć go w całości. Co kilkanaście dni 35-letni mężczyzna wpadał w sepsę, gdyż wchłaniał drobnoustroje niewiadomego pochodzenia.

Inny pacjent to pan Władysław – na koncie 34 operacje brzucha. Obok na sali Robert, kilkunastoletni chłopak po wypadku, z pękniętą dwunastnicą. W ciągu dwóch miesięcy miał 25 operacji przewodu pokarmowego. – Gdy przewieziono go na nasz oddział, ważył 29 kg – opowiada dr hab. Marek Pertkiewicz, szef kliniki. – Nie umrze. Inni też przeżyją.

Pacjent bez jelit, szpital bez pieniędzy

W Polsce już od wielu lat wiedzą, że to miejsce jest dla wielu chorych ostatnią deską ratunku. Telefony dzwonią niemal codziennie, wciąż z tymi samymi pytaniami: da się coś jeszcze zrobić, możemy wam przekazać pacjenta? Dopytują i proszą nie tylko rodziny tych skrajnie wycieńczonych chorych, ale też lekarze z oddziałów chirurgicznych, w których podczas operacji – jak u Wiesława – coś poszło nie tak albo po zabiegu wdało się zakażenie, z którym w lokalnym szpitalu nie można sobie poradzić. – Leczenie tak ciężko chorych wymaga umiejętności i doświadczenia, lecz również cierpliwości i czasu – przyznaje Pertkiewicz. Kiedy zabiera się za operację naprawczą, która nieraz trwa 5–6 godzin, to nie na hurra, tylko po namyśle, dając wymęczonemu pacjentowi czas na to, by mógł lepiej przejść kolejny poważny zabieg. – A które szpitale związane kontraktami są dziś w stanie przetrzymywać chorych ponad rok? To się kompletnie nie opłaca.

Co w takim razie z nimi robić – pozwolić umrzeć? Jeszcze 20 lat temu odpowiedź na to pytanie była paradoksalnie prostsza, gdyż trudno było utrzymać przy życiu pacjenta bez jelit. Dziś chorzy umierać nie muszą, bo mogą być odżywiani drogą dożylną w domu przez wiele lat. Wracają do normalnego życia, pracy, nie ma większych przeciwwskazań, by uprawiali sport.

Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia i finansowych interesów placówek medycznych nie są to jednak pacjenci szczególnie pożądani, bo choć sztuczne żywienie pozajelitowe (specjalnie dobranymi mieszankami przez kroplówkę) Narodowy Fundusz Zdrowia wycenia całkiem nieźle, to trzeba się liczyć z dość częstymi przymusowymi hospitalizacjami w wyniku zakażeń i powikłań lub nowych chorób. A wtedy koszt leczenia przekracza już wielokrotnie stawki zagwarantowane w kontrakcie. – Pół biedy, gdy zdarzy się zwykłe zakażenie od cewnika umieszczonego na stałe w żyle pacjenta – opowiada jeden z lekarzy. – Ale bywają problemy poważniejsze: z niewydolnością nerek, zakażeniami innych narządów, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia.

Warszawska klinika prowadzona przez doc. Pertkiewicza ma obecnie pod opieką aż 250 chorych korzystających z żywienia pozajelitowego w domu (to największy tego typu ośrodek na świecie). W każdej chwili trzeba ich przyjąć na oddział, gdy dochodzi do komplikacji. Ci pacjenci chorują inaczej, bo niewydolność przewodu pokarmowego wymaga specjalistycznego leczenia i trzeba wiedzieć, jak postępować, gdy wikła ją inna choroba. Poza stałą grupą regularnie pojawiają się też ci, którym inne oddziały chirurgiczne nie potrafiłyby pomóc. Nie ma się co dziwić, że dyrekcja szpitala spogląda krzywym okiem na 30-łóżkowy oddział, bo choć przynosi mu sławę na cały kraj, to jednak w dzisiejszych czasach ważniejsze od prestiżu są finanse. A z tymi krucho, gdy trzeba dopłacać do niemal każdego pacjenta przyjmowanego w tak złym stanie.

Brak pieniędzy w szpitalnej kasie skutkuje tym, że szpital już kilka razy zalegał firmie dostarczającej nam preparaty żywieniowe – skarży się Mirosława Cicha, prezes Polskiego Stowarzyszenia Chorych Żywionych Pozajelitowo i Dojelitowo. – Ostatnio wielu z nas miało opóźnione dostawy leków i drżymy ze strachu, czy będziemy mieli z czego zrobić sobie worek żywieniowy. Jan Czeczot, dyrektor lecznicy, rozkłada ręce: – Nie było problemów finansowych, gdy oddział liczył 16 łóżek, a nie 30. Powiększyliśmy go, by polepszyć warunki leczenia i móc przyjmować więcej chorych, jednak to przynosi dziś straty.

Przeszczepianie pomysłów

Jak w takim razie wyobrazić sobie utrzymywanie oddziału w przyszłości, kiedy szpital przekształci się w spółkę, a ta – zgodnie z nową ustawą o działalności leczniczej – będzie musiała wyjść na swoje? – To nierealne – odpowiada dyrektor Czeczot. – Budżet spółki nie zbilansuje się przy obecnym finansowaniu leczenia tak skrajnie chorych. Moim zdaniem ustawodawcy, który w nowym prawie uczynił ze szpitala przedsiębiorstwo, zabrakło wyobraźni, za co i na jakich warunkach utrzymywać takie specjalistyczne, a przez to kosztowne, oddziały.

Jak problem ciężko chorych i powracających pacjentów z licznymi zakażeniami i niewydolnością przewodu pokarmowego rozwiązują inne kraje? W Stanach Zjednoczonych dwa zakażenia w roku u chorego korzystającego z żywienia pozajelitowego w domu, wymagające dwukrotnej hospitalizacji, są już wskazaniem do przeszczepu jelita.

I to jest dramat tych pacjentów, bo ryzyko śmierci po tej operacji jest ogromne – krytykuje amerykańskie praktyki doc. Marek Pertkiewicz. – Na szczęście u nas nie ma takich wskazań. Amerykanie wyszli z założenia, że lepiej ryzykować i wydać 500 tys. dol. na przeszczep, niż płacić grube tysiące na ratowanie z sepsy.

Kalkulacja ubezpieczyciela jest prosta: oszczędność – zarówno wtedy, gdy przeszczepione jelito się przyjmie i chory przetrwa dzięki niemu kilka lat, jak i wtedy, gdy dojdzie do szybkiego odrzutu (co zdarza się niestety częściej, gdyż transplantacje tego narządu ze względu na stopień skomplikowania i reakcje immunologiczne porównywalne są z przeszczepami twarzy).

W Polsce ratowani tradycyjnymi metodami z podobnych opresji pacjenci mają przed sobą ponad 20 lat życia. Każdy rok utrzymania chorego na sztucznym pozajelitowym żywieniu to jednak dla państwa wydatek ok. 90 tys. zł, mniej więcej tyle samo, co w przypadku chorego dializowanego. Gdy pacjent często wraca do szpitala i jego hospitalizacja z powodu komplikacji i wielokrotnych zabiegów przedłuża się, dodatkowy koszt sięga nawet 300 tys. zł.

Na Zachodzie tak ciężko chorych jak w Polsce, po wielu operacjach brzusznych, sztucznie dożywianych latami, po prostu się nie spotyka – mówi jeden z chirurgów polskiego pochodzenia, który wiele lat temu wyjechał do Niemiec. – To dowód, że świat nie potrafi sobie poradzić z tym problemem.

Próbują Anglicy: utworzyli dwa ośrodki referencyjne, do których trafiają najciężej chorzy i otrzymują one od NHS (National Health System – odpowiednik naszego NFZ) zwrot całych kosztów leczenia. – Zamierzam nakłonić Fundusz, by skorzystał ze wzorów brytyjskich – zapowiada Pertkiewicz, choć zdaje sobie sprawę, że uruchomi to polskie piekło i inne ośrodki, a nawet inne specjalności spoza chirurgii, natychmiast będą domagać się dla siebie równie specjalnych względów. – Aby kilka szpitali gotowych opiekować się w kraju tymi chorymi mogło wyjść na swoje, NFZ powinien dopłacić w skali roku 3 mln zł – szacuje Pertkiewicz.

Na razie w Funduszu nikt nie chce rozmawiać o takim pomyśle. W Ministerstwie Zdrowia jeszcze ostatniej jesieni, na finiszu kampanii wyborczej, rozpowiadano o projekcie ustawy mającej zwiększyć wycenę procedur w szpitalach wysokospecjalistycznych, aby premiować je za leczenie najtrudniejszych przypadków – od tamtej pory na ten temat zapadło jednak milczenie. A chorzy leżący ponad rok na oddziale Pertkiewicza to właśnie tacy pacjenci – za nich Fundusz płaci dopiero po zakończeniu pełnej hospitalizacji (a więc np. po roku). Co gorsza, rzeczywiste koszty leczenia tych najciężej chorych są refundowane przez NFZ w całości tylko wtedy, gdy wydatki na kurację przekroczą próg trzykrotnej wartości świadczenia ustalonego w podstawowym katalogu NFZ. Najczęściej do osiągnięcia tego progu niewiele brakuje, ale wtedy Fundusz płaci szpitalowi nie tyle, ile faktycznie wydano na leczenie, np. 100 lub 200 tys. zł, tylko 30–60 tys. zł, według wyceny z katalogu.

Długi i powikłania

Z chorymi przenoszonymi do kliniki z innych szpitali z powodu powikłań problem jest odrębny: trzeba ich wyleczyć z sepsy stosując najdroższe antybiotyki (bo na tańsze mikroby zdążyły się uodpornić), trzeba ich sztucznie odżywiać, zrehabilitować, wyleczyć zakażenie dróg moczowych, zlikwidować grzybicę, często poddać ponownej operacji. Trzeba leczyć kilka chorób naraz, a NFZ płaci za jedną! Stąd bierze się narastający dług. Gdy chory spędza w szpitalu rok, bo nie może oczekiwać na zabieg w domu, straty szpitala idą w setki tysięcy złotych.

Pisaliśmy o tym (POLITYKA 46/11), dając za przykład chorych z Centrum Zdrowia Dziecka i Centrum Onkologii. Mimo złożonych obietnic, że NFZ zmieni wycenę świadczeń udzielanych pacjentom wymagającym szczególnego podejścia, leczonych z powodu kilku chorób jednocześnie albo poddawanych wielu powtórnym operacjom – nic się do tej pory nie zmieniło.

Stale słyszę, po co tych chorych ściągać na nasz oddział i po co wpędzać się w finansowe tarapaty? – wyznaje Marek Pertkiewicz. – Jestem chirurgiem, chcę i potrafię od ponad 30 lat ich ratować, więc nie rozumiem takich pytań. Mam pozwolić komuś umrzeć tylko dlatego, że organizatorzy systemu nie wymyślili, jak finansować ich leczenie? Tak ma wyglądać nowoczesna medycyna, w której jeśli coś się nie bilansuje, to skazujemy pacjenta na śmierć?

Wielu można by uratować, gdyby nie dochodziło do powikłań pooperacyjnych. Komplikacji w chirurgii nie da się uniknąć, ale warto przeanalizować ich liczbę na niektórych oddziałach, by ograniczyć ryzyko. Doświadczeni chirurdzy pytani, gdzie tkwi najczęstsze źródło błędów, odpowiadają niemal chórem: w braku wyobraźni. Niektórzy lekarze chcą na stole operacyjnym zrobić więcej, niż można, nieraz więcej, niż umieją. Mniej pacjentów z powikłaniami pooperacyjnymi – to mniej chorych z zespołami krańcowego wyniszczenia i zaburzeniami wchłaniania. Cóż za paradoks, że winnych się nie ściga ani nie karze, a tych, którzy przynoszą ratunek, wpędza w finansowe tarapaty.

Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Kraj

Jak Jarosław Kaczyński zbudował sobie sektę?

Dlaczego tak wiele osób tak bardzo wierzy w talenty, umiejętności, wiedzę, siłę moralną i osobiste przymioty, słowem – w nadzwyczajność Jarosława Kaczyńskiego?

Ewa Wilk
05.04.2016
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną