Niezauważalni
Jak się (nie) leczy seniorów w Polsce. Szpital to dla nich koszmar. „Dziadki przepraszają, że żyją”
Artykuł w wersji audio
Chora na raka płuc 78-letnia kobieta, od tygodnia gorączka, gorsze samopoczucie, chwilami trudno z nią nawiązać kontakt. W morfologii 30 tys. leukocytów. Lekarz POZ wezwany na wizytę domową, bo pacjentka jest leżąca (po złamaniu szyjki kości udowej), wystawił skierowanie do hospicjum. – Pierwsze, co nam się nasuwa na myśl, to podejrzenie zapalenia płuc, bo u leżących pacjentów to częste powikłanie, a nowotwór powoduje obniżenie odporności – mówi dr Agnieszka Skoczylas, kierująca oddziałem geriatrii w Szpitalu Wolskim, którą poproszono o konsultację. – Do tego gorączka i wysoki poziom leukocytów, czyli objawy infekcji. Tymczasem lekarz nie przepisał antybiotyku, tylko skierował do hospicjum. A pacjentka ma zaburzenia świadomości nie z powodu raka, tylko na skutek gorączki i zapalenia płuc, które przecież można leczyć. I nawet niekoniecznie w szpitalu; można podawać leki i kroplówki w domu i lekarz podstawowej opieki może to zlecić.
Chociaż w ciągu ostatnich dziesięcioleci granica wieku znacznie się przesunęła i żyjemy coraz dłużej, nadal część lekarzy postrzega pacjentów z najstarszych grup wiekowych jako osoby w stanie terminalnym. Zapominają, że zdrowa starość nie boli, nie zapomina, nie dokucza, pozwala funkcjonować samodzielnie, choć w swoim indywidualnym rytmie. Ageizm, czyli dyskryminacja ze względu na wiek, jest wciąż zjawiskiem powszechnym w opiece zdrowotnej.
Biuro Rzecznika Praw Pacjenta potwierdza, że najwięcej zgłaszanych zdarzeń medycznych dotyczy pacjentów w wieku 66–75 lat. Od początku funkcjonowania Funduszu Kompensacyjnego Rzecznik przyznał już ponad 19 mln zł dla 318 osób.
W ramach naszego cyklu postulowaliśmy kilka miesięcy temu „szybką ścieżkę” dla seniorów, na wzór tej onkologicznej, która dałaby ludziom w podeszłym wieku szansę na doczekanie pomocy medycznej. Jak to istotne, przekonaliśmy się niedługo potem, kiedy odnotowaliśmy kolejny skandaliczny przypadek, tym razem z Warszawy: 90-latka, której przyjęcia odmówiły SOR-y Szpitala Praskiego i Wolskiego, po prostu zmarła w karetce przed szpitalem. A dla 96-letniego pacjenta termin u lekarza specjalisty „za 6 miesięcy” może oznaczać, że do tej wizyty po prostu nie dożyje. Rzeczywistość jednak jest taka, że o żadnym uprzywilejowaniu w systemie ochrony zdrowia dla seniorów mowy nie ma. Raczej mamy do czynienia z dyskryminacją. Systemową i na wielu poziomach.
Leczenie zachowawcze
Kiedy 94-letnia, fizycznie i umysłowo zupełnie sprawna, teściowa lekarza anestezjologa złamała rękę, chciał natychmiast jechać i zająć się seniorką. Teść uspokajał: przyjechało pogotowie, zabrali ją już do szpitala, jest zaopiekowana. Okazało się jednak, że starszą panią ze złamaną szyjką kości ramiennej wypisano do domu tego samego dnia – z ręką przybandażowaną do klatki piersiowej. Ze względu na wiek zdecydowano, że najwłaściwsze będzie leczenie zachowawcze, a nie operacja. Więc doktor zawiózł seniorkę do innego szpitala. – Zoperowana, poleżała dwa dni na oddziale, zrobili jej badania pod kątem osteoporozy, bo to charakterystyczne dla tej choroby złamanie, i po sześciu tygodniach wszystko się wygoiło – opowiada. – Trochę rehabilitacji, suplementacja i ręka zupełnie sprawna.
Kilka tygodni temu ten sam anestezjolog, dyżurujący w pogotowiu ratunkowym, pojechał na wezwanie do 86-latki z zasłabnięciem. Pacjentka była przytomna, ale z ograniczonym kontaktem ze względu na zaawansowaną demencję. Pogotowie wezwał mąż i on też uprzedzał lekarza oraz ratownika, by byli bardzo ostrożni, bo żonę bardzo boli ramię, w ogóle nie może ręką ruszać. I to tak od kilku lat, odkąd złamała sobie szyjkę kości ramiennej. Kobiety nie zoperowano, bo jak wyjaśnił mężowi pacjentki dyżurujący na SOR-ze lekarz, żaden oddział ortopedyczny nie jest przystosowany do zajmowania się pacjentami z demencją i brakiem kontaktu, przy których ktoś musi czuwać 24 godziny na dobę. Sama operacja nie byłaby problemem, tylko opieka po zabiegu, a potem rehabilitacja, w trakcie której trzeba wykonywać polecenia fizjoterapeuty.
Leczenie zachowawcze zamiast operacji to częsta praktyka w przypadku pacjentów w zaawansowanym wieku. I oczywiście stan zdrowia seniora może uzasadniać takie postępowanie. Jednak nie powinno to być regułą.
Pacjent lat 77, po wypadku komunikacyjnym, hospitalizowany na oddziale chirurgicznym. Liczne złamania żeber, odma opłucnowa prawostronna, płyn w prawej jamie opłucnowej, krwiak podskórny w prawej okolicy potylicznej. Obrażenia upośledzały prawidłową mechanikę oddychania, stwarzając zagrożenie niewydolnością oddechową, i znacznie ograniczały możliwość odruchu kaszlowego, co stwarzało zagrożenie infekcją bakteryjną, tym większe, że płyn w jamie opłucnej to była krew. Tego pacjenta też postanowiono leczyć zachowawczo, co skończyło się jego śmiercią w wyniku sepsy. Biegły opiniujący ten przypadek na potrzeby sprawy sądowej stwierdził, że nie przeprowadzono stabilizacji złamanych żeber ani metodą chirurgiczną, ani tzw. stabilizacji wewnętrznej polegającej na podłączeniu respiratora. Nie zlikwidowano też odmy poprzez wprowadzenie do jamy opłucnej drenu podłączonego do systemu ssącego. Zdecydowano się na leczenie zachowawcze, jednak nie dochowując przy tym należytej staranności. Jak podkreślił, leczenie nieoperacyjne pacjenta z tak poważnymi obrażeniami, częściową niewydolnością oddechową i obciążeniami (wiek i cukrzyca) jest możliwe, wymaga jednak skutecznego leczenia przeciwbólowego, tlenoterapii, starannego monitoringu saturacji, tętna i częstości oddechu, dokładnej obserwacji stanu ogólnego pacjenta, regularnej fizykoterapii oddechowej i profilaktycznej antybiotykoterapii. Tego wszystkiego mężczyźnie jednak nie zapewniono.
Ma pani swoje lata
Czasem lekarze boją się operować ludzi w podeszłym wieku z obawy przed komplikacjami. Podobnie jest z leczeniem onkologicznym. – Zdarza się, że osoby starsze słyszą od lekarza: „W tym wieku leczenie się nie opłaca”. I że: „Nie ma sensu podejmować terapii” – mówi Alicja Fudali, koordynatorka ds. relacji zewnętrznych onkofundacji Alivia. W styczniu fundacja przeprowadziła badanie ankietowe wśród pacjentów onkologicznych – wielu seniorów lub ich opiekunów usłyszało wprost: „W pewnym wieku nie opłaca się już systemowo podawać dostępnych opcji leczenia”. Córka opiekująca się mamą seniorką napisała, że pierwsze badanie gastroskopii zrobiły prywatnie, bo: „Lekarz pierwszego kontaktu orzekł, że mama symuluje i że to już ten wiek”. Okazało się, że nie symulowała. Nowotwór żołądka. Po kilku latach leczenia, gdy pojawił się przerzut na trzustkę, usłyszały, że leczenia właściwie nie ma co zaczynać, bo „ma pani swoje lata”.
Ta pacjentka była z Warszawy, gdzie można wybierać między oddziałami onkologicznymi najlepszych szpitali. – Seniorzy mieszkający na terenach, w których transport publiczny kursuje rzadko lub wcale, mają utrudniony dostęp do diagnostyki i leczenia – zwraca uwagę Alicja Fudali. – Starsze i często samotne osoby nie są w stanie dotrzeć nawet do najbliższej placówki medycznej, nie mówiąc już o leczeniu w innym województwie, gdzie terminy badań mogą być znacznie krótsze. Nasze analizy pokazują, że różnice w dostępności badań obrazowych między regionami sięgają nawet czterech miesięcy, a w onkologii to czas, który może decydować o skuteczności terapii.
Bez badań
– Przez lata chorych na raka w podeszłym wieku leczono niedostatecznie albo wcale – mówi dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie. Zajmuje się głównie rakiem piersi i szczególnie interesuje onkologią geriatryczną; od wielu lat jest członkiem SIOG (International Society of Geriatric Oncology). – Mam wrażenie, że teraz obserwujemy efekt odbicia, a to też nie jest dobre. Na konferencjach moi koledzy niemal licytują się na to, kto podał chemię bardziej wiekowemu pacjentowi. A nie każdy pacjent powinien i może otrzymywać toksyczne leczenie onkologiczne, w szczególności chemioterapię, bo to jest leczenie bardzo degradujące organizm. Nawet jeśli starsi pacjenci przeżyją chemioterapię, ich funkcjonowanie i jakość życia będą znacznie gorsze niż przed leczeniem.
Dr Aleksandra Orylska kierująca oddziałem geriatrii w Katowickim Centrum Onkologii przestrzega: agresywna chemioterapia czy radioterapia u pacjenta w podeszłym wieku może okazać się czynno-bierną eutanazją. – Aby podjąć właściwą decyzję co do terapii onkologicznej seniora, niezbędna jest Całościowa Ocena Geriatryczna (COG), uwzględniająca zaburzenia kliniczne, funkcjonalne, psychiczne i socjalne, czyli określenie tzw. wieku funkcjonalnego, który może znacznie odbiegać od metrykalnego – mówi dr Orylska. – Pozwala to na wyodrębnienie chorych, którzy pomimo wieku mogą otrzymać pełną terapię onkologiczną, bez zwiększonego ryzyka powikłań, oraz tych, którzy kwalifikują się jedynie do leczenia paliatywnego.
Ryzyko zachorowania na nowotwory wzrasta wraz z wiekiem. Ponad 40 proc. kobiet z nowo rozpoznanym rakiem piersi ma 65 lat i więcej. Tymczasem badania przesiewowe w większości krajów nie obejmują populacji kobiet powyżej 70. roku życia – głównie ze względu na mniejszą społeczną opłacalność tej procedury w porównaniu z populacją kobiet młodszych. W konsekwencji u seniorek rak piersi jest wykrywany w bardziej zaawansowanych stadiach niż wśród kobiet młodszych. A to zdecydowanie pogarsza rokowanie.
Może zatem należałoby przesunąć limity wieku w badaniach przesiewowych? Zapewne te pacjentki, które korzystały z programu, przychodziłyby dalej na profilaktyczną mammografię. – Na pewno byłoby dobrze, gdyby lekarz pierwszego kontaktu mógł dać skierowanie na mammografię – mówi dr Jagiełło-Gruszfeld. A może powinien także badać piersi pacjentkom? – Moja typowa pacjentka to kobieta emerytka, którą przyprowadza córka lub syn, przerażeni, bo: „Mama do tej pory nam nic nie powiedziała, a od dwóch lat ma olbrzymi guz w piersi” – opowiada. – Dlaczego starsze pacjentki tak się zachowują? Mam wrażenie, że nasi emeryci są w głębokiej depresji. Ich sytuacja ekonomiczna, socjalna jest fatalna. I jak ich dopada jakaś poważna choroba, to starają się nie reagować, bo nie mają pieniędzy, nie chcą sprawiać kłopotu dzieciom.
15 minut na pacjenta
Lekarze POZ raczej piersi nie będą badać, bo na każdego pacjenta mają 15 minut. – Starszy człowiek w tym czasie często nawet się nie rozbierze – mówi dr Agnieszka Skoczylas. – Na naszym oddziale zebranie wywiadu od nowego pacjenta i przejrzenie jego dokumentacji medycznej zabiera około dwóch godzin.
Senior wszystko robi wolniej, a ma ze sobą najczęściej grubą teczkę dokumentacji medycznej, nerwowo przerzuca papiery, zamiast odpowiadać na pytania lekarza, więc w ciągu wizyty zazwyczaj niewiele da się ustalić. – I potem na skierowaniu na oddział geriatryczny jako powód, dla którego konieczna jest hospitalizacja, jest napisane: „Starość” – mówi dr Skoczylas. – Do tego skierowanie jest „na cito”, czyli pilne. Więc rozumiem, że to galopująca starość. Ale to jest lekceważenie starszego człowieka, który jest schorowany, ma wiele chorób, które należałoby zaopatrzyć. To zresztą wychodzi w badaniach, które im robimy po przyjęciu. Seniorzy są medycznie zaniedbani. Tymczasem w poradni są traktowani lekceważąco, jak staruszki, które marudzą.
Z POZ, jeśli nie do hospicjum czy szpitala, droga prowadzi do specjalistycznej opieki zdrowotnej. Lekarz specjalista ma 20 minut na pacjenta. Ale nie zawsze. Mec. Karolina Seidel, specjalistka prawa medycznego, pamięta sprawę, w której urolog tłumaczył się, że miał 7 minut na pacjenta i dlatego nie zlecił biopsji seniorowi z podwyższonym wynikiem PSA. Spowodowało to – jak stwierdził sąd – półtoraroczne opóźnienie w diagnostyce nowotworu prostaty. Pacjent był już nie do odratowania, skargę na poradnię POZ złożyła rodzina.
– U pacjentów, których przyjmujemy na oddział geriatryczny, rozpoznajemy często szpiczaki, przewlekłe białaczki szpikowe, ostre białaczki, bo kolejka do hematologa to dwa lata – opowiada dr Skoczylas. – Problem polega na tym, że opieka zdrowotna nad pacjentami senioralnymi jest rozbita na poszczególnych specjalistów i nie ma właściwie możliwości, poza geriatrią, żeby zająć się pacjentem kompleksowo, żeby w jednym miejscu otrzymał pełne zaopatrzenie – dodaje.
– Dziś medycyna jest medycyną procedur – mówi dr Marek Stopiński, kierujący oddziałem internistycznym z pododdziałem geriatrii w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku. – Medycyna holistyczna, taka, która była kiedyś, jest dziś już właściwie w zapaści, bo nie ma lekarzy tak wykształconych, każdy się kształci w swojej wąskiej dziedzinie.
Od tego odwrotu nie ma. Powraca więc pytanie, czy seniorzy w opiece zdrowotnej powinni iść tą samą ścieżką co reszta społeczeństwa. – Jedynym rozsądnym rozwiązaniem wydają się centra geriatryczne działające przy wsparciu oddziałów geriatrycznych, oferujące kompleksową opiekę medyczną i diagnostykę, w tym opiekę dzienną – uważa dr Skoczylas. Tylko na razie takich centrów nie mamy.
Pokorni
Mamy za to coraz więcej seniorów. Statystyki pokazują że połowa osób po osiemdziesiątce cierpi na demencję, otępienie lub alzheimera. Przed nimi szpitale bronią się jak mogą, odsyłając wszystkich na psychogeriatrię. – Jak taki chory ma wiele chorób i do tego jest niedołężny lub z ograniczonym kontaktem, to już właściwie nikt nie wyciąga ręki po niego – mówi dr Stopiński.
A kiedy nie ma innego wyjścia i trzeba przyjąć takiego seniora na chirurgię, internę, kardiologię czy urologię, często oznacza to dla niego prawdziwy koszmar. Personel przywiązuje do łóżek, zakłada cewnik, żeby nie zmieniać pampersów…
80-latki, którą położono na korytarzu, bo na sali zabrakło miejsc, nikt nie przywiązał. Zsunęła się z łóżka, dolną częścią ciała leżała na podłodze, z opuszczonym częściowo pampersem, rękami kurczowo trzymając się ramy łóżka. Nikt nie reagował. Dopiero gdy któryś z pacjentów lub odwiedzających zrobił zdjęcie i opublikował na portalu społecznościowym, zrobiła się afera. – Podjęliśmy interwencję – mówi Urszula Rygowska-Nastulak, zastępczyni dyrektora Departamentu Postępowań Wyjaśniających w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta. – Personel podmiotu leczniczego nie był w stanie powiedzieć, co się stało i dlaczego nikt nie zareagował.
Nawet kiedy seniorzy są sprawni umysłowo, najczęściej nie są w stanie upomnieć się o swoje. Jak 80-letnia pacjentka, która zgłosiła się na SOR i tam została. Leżała przez kilka dni bez żadnej diagnostyki i leczenia. Nie dostała pościeli, tylko koc, nie było też dla niej posiłków. – Nikt się nią interesował, a ona czekała – wspomina Urszula Rygowska-Nastulak. – W jej dokumentacji medycznej było prawie pusto. Szpital się tłumaczył, że czekali na miejsce na oddziale. Nie wiem, czyby się zorientowali, jakby umarła.
Tak jak umarł 80-letni pacjent jednego z warszawskich POZ. Najpierw dzwonił, ale nie mógł się dodzwonić, więc przyszedł zapisać się na wizytę do lekarza; mówił, że się źle czuje, ale odesłali go, kazali przyjść jutro. I tak przez kilka dni. Aż w końcu przestał przychodzić, bo umarł w domu. Tą sprawą także zajmuje się Biuro Rzecznika Praw Pacjenta, które już od roku ma całodobową infolinię (tel. 890 190 590), gdzie można uzyskać nie tylko informację, ale i szybką interwencję. 80-latek z Warszawy nie zadzwonił. Bo jak powiedział jeden z lekarzy jeżdżących w pogotowiu: „Dziadki są najczęściej pokorne i przepraszają, że żyją”.
Wszystkie teksty i wywiady, które do tej pory ukazały się w cyklu „Odchodzić po ludzku”, znajdą Państwo w specjalnej zakładce na naszej stronie: www.polityka.pl/odchodzicpoludzku
Zachęcamy też do dzielenia się z nami swoimi doświadczeniami: akcja@polityka.pl