Życie po strzale w głowę

Ocalone neurony
Amerykańska kongresmenka Gabrielle Giffords, ofiara zamachu w Arizonie, żyje i wraca do zdrowia. Mimo że kula przeszyła jej mózg.
Jakość dalszego zycia Gabrielle Giffords zależy także od jej własnego mózgu, którego indywidualne cechy mogą przesądzić o skuteczności rehabilitacji.
EAST NEWS

Jakość dalszego zycia Gabrielle Giffords zależy także od jej własnego mózgu, którego indywidualne cechy mogą przesądzić o skuteczności rehabilitacji.

Reuters

To, co niektórzy nazwą cudem, jest nie tylko splotem szczęśliwych okoliczności, ale też dowodem, że dzięki współczesnej medycynie można wyjść z naprawdę ciężkich opresji. „Ma sto jeden procent szans na przeżycie” – ocenił stan rannej pacjentki, już drugiego dnia po zamachu, dr Peter Rhee, kierujący oddziałem urazowym University Medical Center w Tucson. Tak pewne rokowanie było czymś zaskakującym, bo neurochirurdzy zachowują zazwyczaj dużo większą wstrzemięźliwość, gdy przymusza się ich do składania tego typu oświadczeń. Lecz w tym wypadku pojawiło się dużo okoliczności sprzyjających rannej: znalazła się na stole operacyjnym zaledwie 38 minut po postrzale, trafiła na doskonale wyposażony oddział intensywnej terapii i bez zbędnej zwłoki rozpoczęto jej rehabilitację.

Dzięki szybkiej interwencji zmniejszono ciśnienie wewnątrzczaszkowe oraz nie dopuszczono do rozwoju powikłań zapalnych, które w tego typu urazach mózgu są najgroźniejsze dla życia – wyjaśnia prof. Marek Harat, kierownik Kliniki Neurochirurgii Szpitala Wojskowego w Bydgoszczy. Co roku ma do czynienia z kilkunastoma tego typu przypadkami – ofiarami samobójczych i przypadkowych postrzałów lub nieszczęśliwych zdarzeń, w wyniku których na izbę przyjęć trafiają pechowcy z ostrymi narzędziami wbitymi w głowę. – Jeśli pacjent szybko znajdzie się w szpitalu i bezpośrednio po postrzale nie występują poważne deficyty neurologiczne, to pomimo ciężkiego stanu rokowania co do jego samodzielnego i sprawnego życia są dobre – uspokaja profesor.

Giffords miała też sporo szczęścia: pocisk trafił ją w tył głowy, przeleciał tylko przez lewą półkulę mózgu i wydostał się nad lewym oczodołem. Kula nie utkwiła w mózgu, więc nie było ryzyka, że stanie się źródłem zakażenia. Ominęła najbardziej wrażliwe z punktu widzenia funkcji życiowych okolice – nie uszkodziła pnia ani wzgórza, gdzie zlokalizowane są ośrodki zawiadujące oddychaniem i pracą serca. Nienaruszone zostały większe tętnice, wobec czego nie doszło do masywnego krwotoku. Neurochirurdzy błyskawicznie wykonali rutynowy w takich sytuacjach zabieg, polegający na otwarciu czaszki i pozostawili częściowo nieosłonięty mózg. Ucisk kości na obrzęknięte w wyniku urazu tkanki mógłby uszkodzić je bardziej niż sam nabój, ponieważ ucierpiałyby również te okolice, które nie znalazły się na torze jego lotu.

Duże znaczenie miała też mała prędkość pocisku – uważa prof. Harat. I powołuje się na artykuł, którego był współautorem, opublikowany w 2000 r. w periodyku „Neurologia i Neurochirurgia Polska”. Dokładnie przeanalizowano w nim korelację między siłą uderzenia kul wystrzelonych z różną prędkością a obszarem uszkodzeń tkanki mózgowej. Okazuje się, że wolniejsze pociski wystrzelone z pistoletów cywilnych robią mniej spustoszeń niż szybsze, z broni ręcznej używanej w wojsku.

Na zdrowy rozum kula, która szybciej przeleci przez ciało, nie powinna wyrządzać szkód większych niż ta, która będzie powoli rozrywać tkanki. Ale jest odwrotnie. – Podczas trwającego ułamki sekund przebijania się pocisku przez kolejne warstwy mózgu, bezpośrednio za nim powstaje tzw. czasowa jama pulsacyjna – wyjaśnia profesor. Im wolniej pocisk przelatuje, tym mniejszą pozostawia za sobą jamę. Większa – silniej napiera na sąsiednie tkanki i uciska ściany naczyń krwionośnych.

47 proc. ofiar postrzału

Choć losem Amerykanki przejął się cały świat, nie jest jedyną osobą, która po tak poważnym urazie zdołała umknąć śmierci. Co prawda w pierwszych godzinach po zamachu można było usłyszeć opinie wyrażane nawet przez utytułowanych lekarzy, że trafienie amunicją z bliskiej odległości w czaszkę nie daje ofierze praktycznie żadnych szans, ale fakty są inne.

Jak pokazuje statystyka amerykańskich oddziałów neurochirurgicznych, w ostatnim pięcioleciu aż 47 proc. ofiar postrzałów w głowę przeżyło bez szwanku ewentualnie wróciło do zdrowia z umiarkowanym upośledzeniem. Co trzeci przypadek zakończył się śmiercią, ale wśród żołnierzy – co prawda częściej narażonych na tego typu urazy, lecz jednocześnie otrzymujących szybszą pomoc – odsetek zgonów nie przekraczał 10 proc.! W tych sytuacjach kula uszkodziła pień mózgu lub duże naczynia krwionośne. W Polsce nie mamy tak precyzyjnych danych jak Amerykanie, lecz zdaniem neurochirurgów ta statystyka wygląda u nas podobnie.

Postrzał w głowę i wynikające z niego urazy nie oznaczają pewnej śmierci. Problem jest inny i dużo bardziej skomplikowany – wciąż trudno ocenić, jak Gabrielle Giffords będzie sobie w przyszłości radzić w życiu. Czy doznany uraz, który przeżyła, nie wyrządził nieodwracalnych spustoszeń w jej pamięci, nie uszkodził ośrodka mowy, nie wywoła z czasem padaczki, nie doprowadzi do zaburzeń koncentracji? Po kilkudziesięciu godzinach od zabiegu kobieta odzyskała przytomność, ruszała ręką i otwierała oczy zgodnie z wydawanymi poleceniami. 10 dni później mogła nawet stanąć przy oknie podtrzymywana przez sanitariuszy – ale z tych pierwszych sygnałów wcale nie wynika, jak będzie funkcjonował jej mózg.

Prof. Marek Harat doskonale pamięta pacjentów, którzy po podobnych urazach wyszli ze szpitala na własnych nogach i powrócili do dawnego życia. Lecz choć nie mieli żadnych objawów neurologicznych, wskazujących na powikłania, testy neuropsychologiczne wykazywały ubytki pamięci i obniżony krytycyzm. – Skoro u pani Giffords pocisk przeszył lewą stronę potylicy, a następnie płat ciemieniowy i czołowy, nie wykluczam, że trwałym następstwem postrzału może być niedowład po prawej stronie ciała, problemy ze wzrokiem, zaburzenia mowy i sfery poznawczej – uzupełnia profesor.

Właśnie uszkodzenie płata czołowego, a zwłaszcza tzw. kory przedczołowej, ma kluczowy wpływ na zaburzenia osobowości. Neurobiolodzy do dziś fascynują się przypadkiem Amerykanina Phineasa Gage’a sprzed 150 lat, któremu podczas robót przy budowie linii kolejowej żelazny pręt przebił od dołu policzek i przechodząc skośnie przez mózg wydostał się w okolicy ciemienia na zewnątrz. Następnego dnia miejscowa prasa doniosła, że ofiara wypadku żyje, jest w pełni władz umysłowych i nie czuje bólu. Sensacyjna z pozoru wiadomość okazała się prawdziwa – mózg nie posiada receptorów bólowych, więc nawet najgłębszy uraz nie będzie bolesny choćby tak jak banalne stłuczenie kolana.

W tej historii najciekawsze było jednak to, co nastąpiło później – z bystrego, sympatycznego młodego człowieka Gage przeistoczył się w porywczego, niecierpliwego mężczyznę, który nie potrafił niczego zaplanować ani podjąć najprostszych decyzji. Dało to lekarzom wiele do myślenia, bo nie rozumieli jeszcze związku, jaki istnieje między płatami czołowymi a osobowością. Tymczasem to właśnie w tym rejonie zlokalizowane jest centrum dowodzenia, które kontroluje nasze zachowanie, uczestniczy w podejmowaniu trudnych decyzji i rozwiązywaniu problemów. Nawet ubytek tkanki tylko w jednym z dwóch płatów czołowych może zdaniem ekspertów zmienić psychikę człowieka.

Sedno osobowości

Tu tkwi sedno problemu, na jaki natrafiają specjaliści zajmujący się ofiarami urazów mózgu. Łatwiej opatrzyć ranę, zszyć rozerwane arterie, usunąć resztki martwych tkanek, niż przywrócić funkcje psychiczne, które w wyniku obrażeń mogły zostać bezpowrotnie utracone. Bo przecież nie jest tak, że wpadający do czaszki pocisk niszczy tylko same neurony i wywołuje krwotok – przede wszystkim uszkadza narząd, który można nazwać sednem naszej osobowości.

W wydanej w 1990 r. książce Oriany Fallaci „Inszallah”, o wojnie domowej w Libanie, znajduje się niezwykle plastyczny opis lotu kuli wystrzelonej z karabinu i trafiającej w głowę jednego z żołnierzy. Znakomita autorka – nie rezygnując z literackiej frazy – na kilku stronach odtwarza fragmenty mózgu penetrowane przez pocisk, jakby malowała atlas anatomiczny. Lecz co ciekawe, koncentruje się na tym, czego nie widać w żadnym atlasie, a co najistotniejsze: rodzące się emocje, strzępy świadomości, zasoby pamięci. Sama esencja życia: „Kula przeszyła prawą półkulę móżdżku. Zadowolona, zatrzymała się na jedną tysięczną sekundy, by złapać oddech, rozejrzeć się, zrozumieć, gdzie jest. Następnie ruszyła dalej, by znaleźć kącik, gdzie mogłaby wybuchnąć: wdarła się w strefę hipokampa będącą siedzibą pamięci. Tu znalazła kącik ze wspomnieniem dzieciństwa. Ruszyła dalej, wzniosła się z dołu do góry ukośnie, przemierzyła strefę limbiczną, będącą ośrodkiem uczuć i namiętności”. I tak dalej, i dalej, aż podobnie jak u Gabrielle Giffords „przeszyła płat czołowy, będący królestwem inteligencji, przedziurawiła korę mózgową, potem kość czołową i wyszła 2 cm nad lewym okiem”.

I na co można wtedy liczyć? – Mózg wcale nie jest bezradny w obliczu rozmaitych uszkodzeń – twierdzi prof. Małgorzata Kossut, kierująca Pracownią Neuroplastyczności w Instytucie Biologii Doświadczalnej Polskiej Akademii Nauk. Od razu dodaje z właściwą sobie swadą: – Ale nie udawajmy, że jak ktoś ma dziurę w mózgu, to nic się w nim nie zmieni. Wszystko zależy od miejsca urazu i jego rozległości.

To, co neurobiolodzy nazywają zjawiskiem plastyczności neuronalnej (a co należy rozumieć jako zdolność komórek nerwowych do przejmowania nowych funkcji w wyniku oddziaływania bodźców zewnętrznych), jest cechą głównie młodego układu nerwowego. Można np. usunąć w młodym mózgu struktury, do których dochodzą sygnały słuchowe z ucha i spowodować, że będą one docierały do obszaru pobudzanego do tej pory wyłącznie przez bodźce wzrokowe.

Po urazach w każdym wieku owa plastyczność także odgrywa znaczenie. – Włączają się mechanizmy samonaprawcze, które próbują zrekompensować powstałe straty – wyjaśnia doc. Joanna Seniów, kierująca Pracownią Neuropsychologii Klinicznej w warszawskim Instytucie Neurologii i Psychiatrii. Nawet w zniszczonym fragmencie mózgu mogą pozostać neurony, które będą starały się poprzez odtwarzanie sieci połączeń nawiązać kontakt z innymi okolicami – najpierw sąsiednimi, potem coraz bardziej odległymi. – Ta kaskada procesów naprawczych toczy się przez pierwsze pół roku – podkreśla doc. Seniów. – Rehabilitacja ją wspiera, bo po to właśnie stymulujemy bodźcami pacjenta, aby zachowane neurony szybciej wytwarzały owe połączenia.

Im wcześniej, tym lepiej – co doskonale widać na przykładzie Gabrielle Giffords, którą neuropsycholodzy zajęli się niemal natychmiast po powrocie z oddziału intensywnej terapii (obecnie przebywa już w Institute for Research and Rehabilitation Texas Medical Center w Huston).

Jest wciąż za wcześnie, by przewidzieć szanse tej terapii, gdyż każdy pacjent z uszkodzonym mózgiem – po przebytym urazie lub udarze – inaczej na nią reaguje. Warto przytoczyć wyniki eksperymentu na trzech szczurach, u których specjalnie spowodowano identyczne obrażenia w tych samych częściach mózgowia, następnie poddano je jednolitej stymulacji, by odtworzyć utracone funkcje, ale u każdego z nich proces powrotu do zdrowia był inny. I co ważniejsze, te same uszkodzenia mózgu wywołały u nich różne zaburzenia! Naukowcy zrozumieli, że szczury nie miały wcale trzech identycznych mózgów, więc z pozoru identyczne uszkodzenia niekoniecznie uszkodziły dokładnie te same neurony w każdym z nich. – To pokazuje, jak niezwykle zindywidualizowane musi być podejście do pacjenta i jak w każdym przypadku inne jest rokowanie – podsumowuje doc. Joanna Seniów. – Mnóstwo czynników wpływa na rezultaty rehabilitacji neurologicznej, włącznie z tym, w jakim stanie był mózg przed wypadkiem.

I choć zazwyczaj nie da się wszystkiego naprawić w mózgu tak idealnie, by wrócił on do dawnej sprawności, nie dysponujemy na razie niczym, co mogłoby rehabilitację zastąpić. Nie ma tabletki, która odtworzyłaby utraconą mowę, przywróciła zatartą pamięć, nauczyła z powrotem rozumienia pojęć. Gdyby takie pigułki istniały, pani Giffords na pewno by je już podano. Niestety, tak jak inni mniej uprzywilejowani pacjenci może teraz liczyć wyłącznie na swój organizm i ciężko, wytrwale ćwiczyć.

Czytaj także

Co nowego w nauce?

W nowej POLITYCE

Zobacz pełny spis treści »

Poleć stronę

Zamknij
Facebook Twitter Google+ Wykop Poleć Skomentuj

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną