Zamiast strachu
Cukrzyca: podstępna choroba, odroczony wyrok. Jak się leczyć i nie wystraszyć
Wiele dowodów wskazuje na to, że cukrzyca to coś więcej niż dysfunkcja trzustki i podwyższenie poziomu glukozy we krwi, co ma ogromne implikacje dla leczenia.
Leczenia? Powinniśmy raczej używać słowa „monitorowanie”, bo jeśli chory opanuje sztukę kontrolowania stężeń cukru, będzie mógł ustrzec się komplikacji.
Dlatego każdy pacjent, niezależnie od wieku, już na pierwszej wizycie słyszy od diabetologa, że musi stosować się do zaleceń, aby w przyszłości uniknąć zawału serca, nie oślepnąć, nie utracić funkcji nerek ani nie mieć amputowanej stopy. W ten odroczony wyrok trudno niektórym uwierzyć, ale w porównaniu z tym, jak wyglądała sytuacja 20 lat temu i co wówczas oferowano, aby zapobiec tym powikłaniom, dzisiejsze możliwości są o wiele lepsze. Dziś na tyle łatwo udaje się utrzymać poziom cukru w ryzach, że według lekarzy za trzy–cztery dekady niemal całkowicie uda się zredukować sercowo-naczyniowe następstwa cukrzycy. Aby tak się stało, większość pacjentów trzeba byłoby wyposażyć w systemy ciągłego monitorowania glikemii (tzw. CGM – z ang. continuous glucose monitoring) i upowszechnić – w sytuacjach, kiedy to konieczne – długodziałające analogi insuliny. Dzięki nim można mieć doskonale wyrównany poziom glikemii, co jest gwarancją zachowania w dobrym stanie nerwów oraz śródbłonka naczyń: w sercu, nerkach i siatkówce oczu.
Kiedy insuliny jest za dużo
Są tylko trzy rodzaje komórek – erytrocyty, neurony oraz wyściełające wspomniany śródbłonek – które jako jedyne nie potrzebują insuliny do wchłonięcia glukozy. Dlatego gdy jest jej we krwi zbyt dużo, bo np. szwankuje aktywność trzustki (skąd organizm powinien czerpać insulinę), to glukoza swobodnie przedostaje się do komórek i wywołuje tam poważne szkody. – Kiedy śródbłonek zaczyna zalewać glukoza, jego komórki obumierają, a ich ściany stają się chropowate. To właśnie prowadzi do zakrzepów i miażdżycy – tłumaczy prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wtedy ryzyko zawałów serca i udarów mózgu wzrasta czterokrotnie. A amputacje stóp zdarzają się 12 razy częściej niż w populacji ogólnej.
Przy dobrym monitorowaniu cukrzycy powikłania w ogóle nie powinny się zdarzać. Jak powiada prof. Czupryniak, sprowadza się ono do zarządzania informacją: – Im pacjent więcej wie, jak dostosować dietę lub aktywność do swojej glikemii, i potrafi sam regulować leczenie, tym lepiej prowadzi samokontrolę.
Pierwsze aparaty służące do pomiaru poziomu cukru podawały na ekranie tylko sam wynik – pacjent go notował i lekarz mógł ocenić, jakie są efekty leczenia. Nowoczesne glukometry to dziś przystawki do telefonów komórkowych, na które pacjent ściąga aplikację do obsługi samokontroli. Wszystkie pomiary gromadzone są w smartfonie, skąd może je przesłać bezpośrednio do osoby nadzorującej leczenie. Są też aparaty z wbudowanym dodatkowym wejściem na paski służące do pomiaru poziomu cukru – wtedy nawet glukometr nie jest już potrzebny. Ale jeszcze wygodniejsze okazały się podskórne systemy ciągłego monitorowania glukozy, które można zintegrować z osobistymi pompami insulinowymi, automatycznie dozującymi jej dawki dostosowane do potrzeb.
Nadwaga nie pomaga
Oczywiście nie wszyscy pacjenci muszą korzystać z takich pomp, które sprawdzają się u osób wymagających tzw. intensywnej insulinoterapii (dawniej wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu dnia). Ale systemy CGM są dziś tak zróżnicowane, że można wybrać odpowiedni model dla pacjenta, który używa tradycyjnego wstrzykiwacza (tzw. pena). Główną zaletą jest bowiem to, że pomiar stężenia glukozy odbywa się cały czas i użytkownik ma wgląd, jak glikemia będzie się zmieniać o różnych porach dnia. Może więc reagować z wyprzedzeniem, wypłaszczając krzywą i nie doprowadzając do szkodliwych stanów niedocukrzeń lub hiperglikemii (o takiej sytuacji informuje go generowany przez aplikacje system dźwiękowy).
Trzeba oczywiście pamiętać, że systemy CGM oznaczają glukozę w płynie śródtkankowym, a nie we krwi, jak tradycyjne glukometry, więc choć aparaty te wychodzą powoli z mody (przynajmniej u młodego pokolenia), zawsze mogą okazać się niezbędne by raz na jakiś czas porównać uzyskiwane wyniki. Wszystkie badania pokazują jednak, że korzystający z systemów ciągłego monitorowania należą do grupy z najbezpieczniejszymi poziomami glukozy. – To najczęściej młodzi ludzie, otwarci na nowe technologie i zmotywowani do dobrego leczenia, by mieć glikemię idealnie wyrównaną – chwali prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Ustabilizowanie poziomu cukru to kluczowy element samokontroli, ale nie wystarczający do zabezpieczenia chorego przed powikłaniami. Równie ważna jest normalizacja masy ciała, ponieważ wśród osób z cukrzycą typu 2 trudno znaleźć szczupłych – a nadwaga nie tylko stymuluje rozwój choroby, ale też pogarsza jej przebieg. Otyłym potrzeba większej ilości insuliny do spalenia glukozy. Komórki trzustki starają się nadążyć z podażą, ale w końcu nie dają rady i niczym wycieńczony wysiłkiem biegacz padają z wyczerpania – wtedy dalsza produkcja hormonu gwałtownie wygasa, dając początek pełnoobjawowej cukrzycy lub przyspieszając wspomniane powikłania.
– Dlatego żeby mieć tę chorobę pod kontrolą, warto schudnąć – nie ma wątpliwości prof. Czupryniak. Do tej pory nie było to proste, ale dzięki analogom inkretyn, a szczególnie produkowanego w jelicie cienkim glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) stało się to możliwe – mowa o semaglutydzie i podobnych tego typu związkach, które przebojem wdarły się na listę leków odchudzających. Początkowo były wskazane tylko u otyłych z cukrzycą, bo nie tylko ułatwiają spadek wagi (ponieważ ograniczają łaknienie), ale równocześnie obniżają stężenie glukozy we krwi i robią to na tyle łagodnie, że nie pojawia się ryzyko niedocukrzeń.
Ucieczka glukozy
Niedawne badania semaglutydu wykazały, że działa on także ochronnie na serce, ponieważ zmniejsza ryzyko zawału, udaru i zgonów z powodów kardiologicznych. Nie byłby to pierwszy lek, który początkowo dobrze przyjęty w diabetologii, okazałby się przydatny w innych dziedzinach. Stara metformina, której początki stosowania sięgają lat 70. XX w., jest jednym z masowo stosowanych leków w cukrzycy, ale wykorzystuje się ją też np. w terapii policystycznych jajników (przywraca bowiem u tych chorych owulację, wyrównuje cykle, zmniejsza hiperandrogenizm), bada się jej zalety przeciwnowotworowe, a nawet spowalniające starzenie.
Dużo nowszym przykładem uniwersalnych leków przeciwcukrzycowych są tzw. flozyny – odkąd zmniejszają o 20–40 proc. ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy i zabezpieczają chorych po zawale przed kolejnym takim incydentem, stały się bardzo dobrą opcją dla pacjentów z niewydolnością serca. Co ciekawe, ich korzystny wpływ na układ krążenia to wynik wywoływanego przez nie cukromoczu – wraz z nim zwiększa się bowiem wydalanie sodu, co obniża ciśnienie krwi. Dodatkowo, wraz ze zwiększoną ucieczką glukozy, organizm produkuje więcej glukagonu, a hormon ten ma korzystne działanie na serce.
– Nie do przecenienia jest znaczenie tych nowych leków, bo mają tę zaletę, że choć podajemy je z myślą o normalizacji poziomu glukozy, jednocześnie leczą układ krążenia, serce i nerki – podsumowuje prof. Leszek Czupryniak. Przy dużym poszatkowaniu medycyny na wąskie specjalności kuracja takich chorób jak cukrzyca była zawsze sporym wyzwaniem. Odkąd można ją lepiej monitorować i zapobiegać powikłaniom, upraszczając terapię – wreszcie będzie łatwiej osiągnąć ten upragniony cel.