Bierne uodpornienie na covid-19: co to jest i dlaczego chorzy po przeszczepach tak go potrzebują

W cieniu barbarzyńskiej wojny na Ukrainie nie maleje zagrożenie ze strony koronawirusa dla osób pozbawionych naturalnej odporności. I choć przed atakiem zarazków nie chronią ich nawet szczepionki, jest już sposób na to, by czuli się bezpieczniej. W Polsce na razie trudno dostępny.

Prof. Iwona Hus z Kliniki Hematologii z warszawskiego Instytutu Hematologii i Transfuzjologii ma przed oczami pacjenta, który zmarł z powodu covid w wieku 45 lat. Ciężko chorował z powodu białaczki, ale po transplantacji szpiku przeprowadzonej dwa lata temu był w remisji, czyli choroba nowotworowa wycofała się i nie stwarzała bezpośredniego zagrożenia. Jednak pozbawiony z jej powodu naturalnej odporności i w następstwie prowadzonego leczenia mężczyzna stał się łatwym celem dla koronawirusa. Szczepienia, do czego wrócę za chwilę, nie dawały mu ochrony.

– Gdyby otrzymał tzw. profilaktykę przedekspozycyjną, a więc odpowiednią dawkę przeciwciał, miałby szansę przeżyć – twierdzi prof. Hus. A prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, nie ukrywa, że właśnie pacjenci dotknięci nowotworami krwi należą do grupy najbardziej narażonych na śmiertelny przebieg covid: – I choć nie można powiedzieć, że mając pod opieką tych wyjątkowo trudnych chorych z wyzerowaną odpornością, przeszliśmy pandemię bez strat, to staramy się wyciągać wnioski. I zabezpieczać tych, których można.

Trzecia dawka dla bezpieczeństwa, czwarta – dla pewności

Już na początku lutego Ministerstwo Zdrowia umożliwiło podawanie czwartej dawki szczepień – w odstępie co najmniej pięciu miesięcy od poprzedniej – osobom z zaburzeniami odporności. Aby być precyzyjnym, w ich przypadku trzecia dawka była określana mianem „dodatkowej”, więc dopiero czwarta, którą otrzymują teraz – jest „przypominająca”.

Pomijając te wygibasy nomenklaturowe, najważniejsze, aby osoby otrzymujące aktywne leczenie przeciwnowotworowe, po transplantacjach i przeszczepach (przyjmujący leki immunosupresyjne lub terapie biologiczne), a także z umiarkowanymi lub ciężkimi zespołami pierwotnych niedoborów odporności oraz leczone dużymi dawkami kortykosteroidów, nie bagatelizowały tej szansy. Na szczęście to grupa bardzo świadoma swojej sytuacji zdrowotnej, której nie trzeba do tej metody uodparniania przekonywać.

– Od samego początku zalecaliśmy pacjentom hematoonkologicznym szczepienia – potwierdza prof. Giannopoulos. – Nie musieliśmy ich specjalnie zachęcać do trzeciej dawki, a teraz, gdy wiemy, że potrzebna jest czwarta, również się przed nią nie bronią.

Według prof. Piotra Trzonkowskiego, kierownika Zakładu Immunologii Klinicznej i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, pacjenci z defektami odporności reagują na szczepienia, choć ich reakcja jest słabsza niż w grupie zdrowej. – Dobrze byłoby się więc skupić na modyfikacjach cyklu szczepień, i wprowadzenie właśnie dla tej grupy czwartej dawki jest właściwą decyzją – podkreśla. – Być może powinniśmy pomyśleć o indywidualizacji składu szczepionek dla tych pacjentów, dodając do nich adjuwanty lub wprowadzając szczepionki skojarzone, które silniej aktywują układ odpornościowy.

No cóż, to jednak postulat, który powinien być skierowany do wytwórców takich preparatów. A jesteśmy na razie na etapie badań i można korzystać z tego, co oferuje rynek, czyli dwóch nowatorskich szczepionek mRNA i kilku starszych pod względem technologii produkcji.

Odporność komórkowa zabezpiecza bez przeciwciał

W Lublinie przeprowadzono badanie skuteczności szczepień w dwóch grupach pacjentów: ze szpiczakiem plazmocytowym oraz przewlekłą białaczką limfocytową (najczęstszą w Europie i USA). To zrozumiałe, że właśnie u nich, ponieważ u osób dotkniętych tymi schorzeniami rozpoznawane są bardzo głębokie niedobory odporności – w następstwie samej choroby nowotworowej, jak i prowadzonego leczenia. – Terapia, którą otrzymują, w ich przypadku polega często na podawaniu przeciwciał monoklonalnych antyCD-20, które niestety powodują długą immunosupresję, czyli obniżenie sprawności układu odpornościowego – wyjaśnia prof. Iwona Hus, dodając, że wysoko dawkowane leczenie u pacjentów po transplantacjach i przeszczepach także naraża ich na dużo cięższy przebieg covid. – Dlatego nawet mimo remisji ich podstawowej choroby przy zakażeniu koronawirusem nieraz nie jesteśmy w stanie ich uratować.

Okazuje się jednak, że w lubelskich badaniach wyniki, jakie uzyskano, nie były jednakowe u wszystkich chorych. – Grupa ze szpiczakiem miała je podobne do osób zdrowych, choć odporność ich była krótsza, natomiast przy przewlekłej białaczce limfocytowej parametry były dużo niższe i po dwóch dawkach szczepienia nadal powyżej 30 proc. chorych nie miało ochrony – relacjonuje prof. Giannopoulos.

Warto jednak pamiętać, na co zwraca uwagę prof. Trzonkowski, że szczepionki przeciwko covid aktywują zarówno odporność humoralną, jak i komórkową: – A to właśnie odporność komórkowa jest kluczowa w walce z infekcjami wirusowymi, do jakich należy zakażenie SARS-CoV-2.

– Ocenialiśmy w modelu badawczym, bo takich badań nie robi się rutynowo, jak wygląda odpowiedź komórkowa i jak działają limfocyty cytotoksyczne – przyznaje prof. Giannopoulos. – I niektórzy pacjenci mieli skuteczną odpowiedź komórkową, choć nie wytwarzali przeciwciał.

Dlatego prof. Piotr Trzonkowski zachęca: – Można laboratoryjnie u wszystkich monitorować skuteczność szczepionek poprzez pomiar mian przeciwciał lub pomiar odporności komórkowej testami IGRA.

Zdaniem prof. Giannopoulosa nawet niewytwarzający przeciwciał nie powinni być dyskwalifikowani ze szczepień – właśnie z tego powodu, że nie wiemy, jak wygląda u nich ta część układu odpornościowego, która gwarantuje odpowiedź komórkową.

Czym się różni uodparnianie bierne od czynnego

Ale co zrobić z osobami, które w przeciwieństwie do zdrowej populacji nie reagują na szczepienia wcale? – Ich układ odpornościowy jest na tyle uszkodzony, że nie są w stanie wykształcić wystarczająco dobrej odpowiedzi po szczepieniu – opisuje ich sytuację prof. Trzonkowski. Ocenia się, że ok. 2 proc. zaszczepionych osób może być narażonych na poważne konsekwencje zakażenia SARS-CoV-2, bo populacja ta nie wykształciła należytej odpowiedzi immunologicznej na szczepionkę.

Dla nich nadzieją na ochronę przed covid jest immunoprofilaktyka, czyli wyręczenie układu odpornościowego z produkcji przeciwciał i podanie im ich w zastrzyku domięśniowym niejako gotowych, zdolnych pokonać wirusa, gdy ten zaatakuje organizm. Taka interwencja nazywa się profilaktyką przedekspozycyjną. – Jest to sposób stosowany w innych chorobach zakaźnych od wielu lat, bo stosujemy przeciwciała przeciw tężcowi, wąglikowi, wirusowi zapalenia wątroby typu B, wściekliźnie – mówi prof. Piotr Trzonkowski. – Zastosowanie biernego uodparniania w postaci wyprodukowanego w laboratorium preparatu przeciwciał to opcja dla tych, u których szczepienie, czyli uodparnianie czynne, nie jest w stanie doprowadzić do wykształcenia ochronnego miana własnych przeciwciał pacjenta.

W przypadku covid Amerykanie dopuścili taki preparat – składający się z dwóch przeciwciał monoklonalnych (tixagevimabu i cilgavimabu) już w grudniu. Jego skuteczność utrzymuje się przez co najmniej pół roku (do maksymalnie roku), ale badania kliniczne wykazały, że taka opcja terapeutyczna redukuje o 83 proc. ryzyko rozwoju objawowego przebiegu covid w porównaniu z placebo. – Dlatego byłaby bardzo dla tej grupy pacjentów przydatna – uważa prof. Iwona Hus.

Problem w tym, że przeciwciała te są na razie zarejestrowane tylko w Stanach Zjednoczonych, a w Europie dopiero czekają na przyznanie licencji przez Europejską Agencję Leków. W pierwszej kolejności można by je udostępnić pacjentom z nowotworami krwi, dializowanym i po przeszczepach. Co prawda gotowy lek może być już teraz kupowany przez Rządową Agencję Rezerw Strategicznych i sprowadzony do Polski w trybie importu interwencyjnego na podstawie art. 4 ustawy Prawo Farmaceutyczne, jednak zainteresowanie jest nim na razie skromne. W ostatnich, wydanych 23 lutego, zaleceniach postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych znalazła się również rekomendacja do stosowania tego preparatu.

Jak się trwale zabezpieczyć przed covidem

Zaletą uodparniania biernego jest natychmiastowość efektu. – Właściwie od momentu wstrzyknięcia preparatu pacjent nabywa odporność – mówi prof. Piotr Trzonkowski. Za to wadą tego rozwiązania jest stosunkowo szybkie zanikanie odporności. – Efekt znika całkowicie, czego nie obserwuje się po szczepieniach, gdyż w ich wypadku zawsze pozostaje jakaś poronna odporność, która nawet u pacjentów z defektami immunologicznymi może ochronić przed ciężkim przebiegiem choroby.

Nie u wszystkich chorych tak jednak się dzieje. Innym minusem może być też to, że podawane w formie leku przeciwciała stymulować będą tylko jeden rodzaj odporności – odporność humoralną w naszych płynach (krwi, chłonce, śluzie), natomiast nie mają żadnego wpływu na wspomnianą na początku odporność komórkową, ponieważ – jak zauważa profesor – z nielicznymi wyjątkami nie penetrują one do wnętrza komórek. No i, last but not least, preparat jest dla organizmu obcym białkiem, więc należy liczyć się z ryzykiem efektów ubocznych uodparniania biernego i możliwością wystąpienia reakcji nadwrażliwości.

– Zasadniczy sens takiej formy uodparniania dotyczy przede wszystkim pacjentów z defektami odporności wymienionych we wspomnianych wskazaniach – sumuje prof. Trzonkowski. Z pewnością nie jest to metoda dla całej populacji, a już na pewno nie dla przeciwników szczepień! Bo one niezmiennie pozostają tańszym, bezpieczniejszym, skuteczniejszym i bardziej efektywnym sposobem uodpornienia, które wywołuje po prostu trwalsze efekty. Dlatego podawanie przeciwciał powinno być jedynie dodatkową metodą zapewniającą odporność wtedy, kiedy z jakiegoś powodu spada odporność poszczepienna. – To kolejna metoda, która pomaga medycynie zatroszczyć się o bardzo specyficzną grupę pacjentów, u których standardowe szczepienie nie jest wystarczające – podkreślają eksperci.