Nauka

Wygramy z covid-19? Profesor Flisiak: Na pewno

Prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku Prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku Anatol Chomicz / Forum
Jak leczyć covid-19? Czy przetaczanie osocza ma sens? Na czym polega problem z amantadyną? Czy wygramy z pandemią? O tym wszystkim – i nie tylko – rozmawiamy z prof. Robertem Flisiakiem.

PIOTR RZYMSKI: Od dobrego roku walczymy z C19. Uruchomiono setki badań klinicznych dostępnych leków, zaczęto prace nad zupełnie nowymi. Nie raz już słyszeliśmy o przełomie, jak choćby w przypadku hydroksychlorochiny. Nadzieje okazywały się płonne. Gdzie tak naprawdę w obliczu C19 znajduje się obecnie medycyna? Umiemy to leczyć? I jak?
PROF. ROBERT FLISIAK: Na początku pandemii panowało zamieszanie w zakresie terapii covid-19. Duża liczba publikacji pochodzących głównie z Chin, będących w zasadzie opisami serii przypadków chorych leczonych różnymi lekami, utrudniała ustalenie prawidłowego postępowania terapeutycznego. Z czasem w wyniku coraz staranniej przeprowadzanych badań upadały koncepcje stosowania chlorochiny, hydrochlorochiny, lopinawiru/rytonawiru, azytromycyny czy też wielu innych leków. Niestety, nie jest możliwe szybkie przygotowanie od podstaw leku skierowanego przeciw konkretnemu patogenowi. Do tego potrzebne są lata poświęcone pracom biotechnologicznym, a potem trzy fazy badań klinicznych. Dlatego jesteśmy skazani na stosowanie leków, które pierwotnie były badane i zarejestrowane w zupełnie innych schorzeniach. Niektóre z nich, jak remdesiwir czy deksametazon, uzyskały akceptację Europejskiej Agencji Leków (EMA) do stosowania w covid-19. W przypadku tocilizumabu, w świetle ostatnio publikowanych wyników badań, możemy spodziewać się wnioskowania o akceptację w najbliższym czasie.

Dużo nadziei wiązano również z osoczem ozdrowieńców, bo wyniki badań obserwacyjnych wydawały się początkowo obiecujące. Większe analizy zaczęły jednak przekreślać znaczenie takiej terapii dla pacjentów z zaawansowanym, ciężkim C19. Warto jeszcze oddawać osocze?
Osocze ozdrowieńców wydawało się z oczywistych względów naturalnym kandydatem na skuteczny lek, bo przecież chodziło o podanie swoistych przeciwciał skierowanych przeciw wirusowi SARS-CoV-2. Niestety, ilość przeciwciał, jaką jesteśmy w stanie podać, nigdy nie wystarczy do zneutralizowania olbrzymich ilości cząstek namnażającego się wirusa w ostrej fazie choroby. Dlatego poza wstępnymi opisami serii przypadków i niewielkimi badaniami przeprowadzonymi w Chinach późniejsze badania nie potwierdziły skuteczności osocza ozdrowieńców podawanego w formie konwencjonalnej. Również już opublikowane wyniki badań z naszego programu SARSTer nie dostarczyły dowodów na skuteczność osocza. Pewne nadzieje nadal wiążemy z wykorzystaniem skoncentrowanych preparatów zawierających znacznie większe stężenia swoistych przeciwciał. Badania nad tą terapią trwają w kilku polskich ośrodkach.

Czytaj także: Przeciwciała z osocza, czyli polski lek na Covid-19

Rozczarowanie przyniosły wyniki ogromnego, prowadzonego przez WHO badania Solidarity. Ani wziewny interferon-beta, ani remdesiwir nie wpływał na przeżywalność pacjentów, nie skracał czasu hospitalizacji. Ale to przecież nie jedyne badanie tych preparatów na świecie. Prowadził je również zespół pana profesora. Jak to jest naprawdę z tym remdesiwirem?
W przypadku badania Solidarity największym rozczarowaniem jest upór WHO i ignorowanie przez urzędników, a także niestety ekspertów tej instytucji, oczywistych uchybień w planowaniu badania, a następnie w interpretacji jego wyników. Nie zaplanowano go tak, by umożliwić analizę wyników zależnie od stadium choroby i nasilenia objawów. Przeprowadzone wcześniej badanie rejestracyjne (ACTT-1) wykazało, że lek jest skuteczny u chorych leczonych normalną tlenoterapią, ale nie pomaga osobom wymagającym wysokich przepływów tlenu lub wentylacji mechanicznej. W Solidarity, kolokwialnie mówiąc, wszystkich pacjentów umieszczono w jednym „worku”, w związku z tym uzyskano taki wynik, jakiego należało się spodziewać: brak różnicy między grupą leczoną i kontrolną. Wiele innych nieprawidłowości wykazanych w tym badaniu sprawiło, że obie najważniejsze medyczne agencje regulatorowe – zarówno amerykańska (FDA), jak i europejska (EMA) – utrzymały akceptację stosowania remedesiwiru, a wiele towarzystw naukowych podtrzymuje rekomendację dla tego leku. Tymczasem, chcąc postępować zgodnie z rekomendacjami WHO, nie powinniśmy w zasadzie stosować żadnej farmakoterapii – z wyjątkiem deksametazonu w stadium krańcowym choroby.

Czyli zastosowanie remdesiwiru ma jednak jakiś sens?
Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych uwzględniło remdesiwir już w pierwszej edycji rekomendacji, opublikowanej pod koniec marca 2020 r., a więc na kilka miesięcy przed rejestracją przez EMA. Uznaliśmy wówczas, że mimo niedostępności leku jest wystarczająco dużo dowodów na jego możliwą skuteczność. Czas pokazał, że mieliśmy rację, a późniejsza analiza danych z programu SARSter potwierdziła tylko, że remdesiwir w określonych grupach chorych przyspiesza proces zdrowienia o tydzień. Oznacza to również możliwość uniknięcia odległych następstw C19. Jednak ważne jest, aby stosować remdesiwir wtedy, gdy ma szansę zadziałać przeciwwirusowo, czyli w pierwszym tygodniu od wystąpienia objawów. W późniejszej fazie choroby, gdy nie obserwujemy już namnażania wirusa, stosowanie remdesiwiru jest bezcelowe i może prowadzić do fałszywej opinii o nieskuteczności leku.

Część stosowanych leków ma na celu powstrzymanie niszczycielskiej burzy cytokinowej. Pod tym względem bardzo obiecujące wyniki przyniosły niedawno badania kliniczne izraelskiego preparatu allocetra.
Allocetra jest jednym z wielu leków aktualnie badanych. Szczerze powiedziawszy, wyniki małego badania obserwacyjnego przeprowadzonego u zaledwie 21 chorych zostały w mojej opinii nadmiernie rozdmuchane. Należy poczekać na dalsze badania na znacznie większej liczbie chorych, najlepiej randomizowane, które pozwolą ostateczne ustalić wartość tego leku, a także jego bezpieczeństwo, które jeszcze nie znamy.

Czytaj także: Problemy z koronawirusem trwają dłużej niż sama infekcja

Usłyszeliśmy też o tocilizumabie stosowanym wcześniej w reumatoidalnym zapaleniu stawów. To państwo prowadzą nad nim badania, wyniki są opublikowane w formie preprintu. Jest nadzieja?
W przypadku tocilizumabu sprawa wygląda zupełnie inaczej. Z racji wieloletniego stosowania w innych schorzeniach (zwłaszcza w reumatoidalnym zapaleniu stawów) jego profil bezpieczeństwa jest ustalony. Wiemy, kiedy podawać go z ostrożnością, a kiedy w ogóle nie. Opublikowane dotychczas wyniki badań nad tocilizumabem obejmują ponad 4 tys. pacjentów z C19, co pozwala na wyciągnięcie wniosków co do skuteczności tej terapii. W Polsce potencjał leku dostrzegliśmy już w marcu 2020 r., a pierwsze wyniki obserwacyjnego badania z kilku polskich ośrodków opublikowaliśmy w lipcu. Jednak najważniejsze nasze badanie przeprowadzone w ramach programu SARSTer wykazało, że tocilizumab zmniejszył trzykrotnie ryzyko śmierci u 170 chorych z burzą cytokinową w przebiegu C19. Skuteczność leku jest jeszcze większa w przypadku chorych hospitalizowanych ze szczególnie ciężkim przebiegiem choroby, u których saturacja tlenu wynosi poniżej 90 proc. Dodatkowo w tej grupie chorych zaobserwowano ponadpięciokrotne zmniejszenie prawdopodobieństwa podłączenia do respiratora oraz znamienne skrócenie czasu niezbędnego do uzyskania poprawy klinicznej. Wyniki naszego badania zamieściliśmy 1 lutego 2021 r. na platformie medRxiv, a dziesięć dni później na tym samym serwerze upubliczniono rezultaty badania RECOVERY, największego badania z tocilizumabem, w którym lek podano ponad 2 tys. chorych. Potwierdzono skuteczność tocilizumabu, zwłaszcza w zakresie redukcji ryzyka śmierci, ale nie doprecyzowano populacji chorych uzyskujących największe korzyści, tak jak udało się to nam w badaniu SARSTer.

Czytaj także: Made in USA, czyli nowe warianty SARS-CoV-2

Myśli pan, że będziemy mieć kiedykolwiek skuteczny, uniwersalny lek na C19, a może raczej zestaw wypracowanych schematów terapeutycznych stosowanych w zależności od stanu klinicznego pacjenta, momentu, w którym trafia do szpitala, chorób współwystępujących?
Covid-19 jest chorobą o złożonej patogenezie, której przebieg dodatkowo jest warunkowany czynnikami środowiskowymi, zmiennością genetyczną wirusa, schorzeniami osoby zakażonej i innymi niepoznanymi czynnikami uwarunkowanymi genetycznie. Liczenie na to, że można wyleczyć taką chorobę o ostrym, burzliwym przebiegu za pomocą jednego leku, jest naiwnością. Już na etapie ambulatoryjnym zupełnie inaczej musimy postępować z dziećmi, młodymi dorosłymi i osobami w podeszłym wieku. Wymagają innego poziomu czujności i sposobu monitorowania objawów choroby. W fazie aktywnego zakażenia, gdy objawy są następstwem działania namnażającego się wirusa, potrzebujemy silnego i szybko działającego leku przeciwwirusowego. Jedynym, który aktualnie spełnia to zadanie, zapewne w niedostatecznym stopniu, jest remdesiwir. Zupełnie inaczej musimy postępować w późniejszym okresie choroby, gdy wirusa już nie ma, a proces chorobowy przez niego wywołany nadal się rozwija. Ogólnoustrojowy stan zapalny, zmiany zakrzepowo-zatorowe i rozregulowany układ immunologiczny z „burzą cytokinową” wymagają zupełnie innego podejścia. W tym momencie, zwykle w drugim tygodniu choroby, stosowanie leków przeciwwirusowych jest bezcelowe. Musimy skoncentrować się na profilaktyce zakrzepowej i wygaszaniu stanu zapalnego, aby nie dopuścić do nieodwracalnych zmian w organizmie, a zwłaszcza w płucach, których konsekwencją może być konieczność stosowania mechanicznej wentylacji lub odległe w czasie, nie całkiem poznane nieprawidłowości w funkcjonowaniu organizmu.

To właśnie w tym momencie włączamy glikokortykosteroidy i tocilizumab. Nasze całe postępowanie farmakologiczne wraz z tlenoterapią tak naprawdę zmierza do uchronienia pacjenta przed koniecznością wentylacji mechanicznej, która na początku pandemii była uznawana za najważniejszy element terapii covid-19. Teraz wiemy, że jest naszym ostatnim kołem ratunkowym, świadczącym raczej o bezsilności. Warto podkreślić, że te kluczowe elementy postępowania zostały zawarte w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) opublikowanych już w marcu 2020 r. Oczywiście były korygowane dwukrotnie aneksami, ale już w pierwotnej wersji zawierały kluczowe elementy terapeutyczne obowiązujące teraz (remdesiwir, glikokortykosteroidy i tocilizumab) i są pod tym względem unikalne w skali światowej.

Czytaj także: Przeciwciała monoklonalne – tym leczy się Trump. Legalnie?

To świat szpitalny, nieoglądany oczami większości. Z niewiedzy rodzą się przekonania, że covid-19 to zwykłe przeziębienie. Ale spójrzmy z perspektywy kogoś, kto właśnie został pozytywnie zdiagnozowany, ale czuje się dobrze. Na co powinien zwracać uwagę?
Najistotniejsza jest świadomość, że gdy pojawia się duszność, a saturacja tlenu gwałtownie się obniża, to najważniejsze jest szybkie dostarczenie tlenu, a to jest możliwe tylko w szpitalu, gdzie możemy także zastosować leczenie optymalne dla określonego stadium choroby. Dziś chyba już wszystkie osoby z pozytywnym wynikiem mają pulsoksymetry – wykorzystujmy je i monitorujmy poziom saturacji. Odwlekanie wezwania pomocy i zbadania przez lekarza niestety często sprawia, że nasze możliwości terapeutyczne kurczą się.

Zespół pana profesora, jak wiele innych, prowadzi starannie zaplanowane badania kliniczne, publikuje ich wyniki i płynące z nich wnioski. Są też tacy, którzy bez pardonu ogłaszają sukces... w mediach, bez opublikowania jakichkolwiek wyników swoich obserwacji. W taki sposób karierę w czasach pandemii zrobiła amantadyna. Włodzimierz Bodnar, lekarz z Przemyśla, twierdzi, że wyleczył nią już ponad tysiąc osób. Stosowanie tego leku chwalił jakiś czas temu Marcin Warchoł, wiceminister sprawiedliwości. Polacy się więc w niego zaopatrują, lekarze go przepisują na C19. Co pan o tym sądzi?
Zostałem już nawet przedstawiony jako zaciekły wróg amantadyny, a według niektórych wręcz jako zbrodniarz odpowiedzialny za niedopuszczenie cudownego leku do leczenia tysięcy chorych. Tymczasem prawda jest taka, że o niczym bardziej nie marzę niż o skutecznym leku przeciw SARS-CoV-2, i wiele bym dał, by okazała się nim amantadyna. Był czas, gdy liczyłem na skuteczność chlorochiny czy lopinawiru/rytonowiru. Niestety, rzetelnie przeprowadzone badania przekreśliły ich przydatność, mimo że stały za nimi potężne koncerny farmaceutyczne, co jest często argumentem „amantadynowców” oskarżających lobby farmaceutyczne o utrudnianie wdrożenia „ich” leku. W medycznym piśmiennictwie tezę o skuteczności amantadyny w leczeniu covid-19 wspierają zaledwie dwie prace będące opisami serii przypadków (z Polski i Meksyku), a więc na najniższym poziomie wiarygodności w hierarchii publikacji naukowych. W pracach tych opartych w sumie na obserwacji 37 osób (w tym 22 z Polski) wskazano jedynie na możliwy efekt zapobiegający rozwojowi choroby, a nie skuteczność terapeutyczną. Jednocześnie pojawiła się duża praca z Meksyku, w której jednoznacznie wykluczono skuteczność jakichkolwiek leków przeciwgrypowych, w tym amantadyny, w leczeniu covid-19. Warto wspomnieć, że w badaniu tym analizowano aż 319 chorych leczonych amantadyną. Wprawdzie od wielu miesięcy słyszymy, że za chwilę zostaną opublikowane wyniki badań, tymczasem nie widać żadnych efektów.

Oczywiście w takiej sytuacji musi dziwić zupełnie irracjonalna wiara Polaków w cudowne właściwości leku zupełnie niezbadanego, a z drugiej strony kwestionowanie szczepionek gruntownie przebadanych na dziesiątkach tysiącach ochotników i „przefiltrowanych” przez instytucje rejestrujące leki w USA i UE. Natomiast to, że irracjonalnie zachowują się politycy, mnie akurat już nie dziwi.

Czy dr Bodnar nie powinien jednak opublikować swoich obserwacji, choćby w formie preprintu? Nie byłoby to badanie kliniczne, wnioski byłyby obarczone ograniczeniami, ale przynajmniej można byłoby się do nich krytycznie odnieść, w jakiś sposób ocenić. A tak mamy kuriozalną sytuację – ludzie wierzą bliżej nieopisanym rewelacjom i zawierzają im swoje zdrowie.
Największym wrogiem amantadyny okazał się właśnie dr Bodnar, który przez ponad pół roku nie zrobił kompletnie nic, aby uwiarygodnić swoje obserwacje poprzez opublikowanie wyników badań. Przyrzeczenie lekarskie składane przez każdego absolwenta kierunku lekarskiego w ostatnim punkcie brzmi: „Przyrzekam (...) stale poszerzać swą wiedzę lekarską i podawać do wiadomości świata lekarskiego wszystko to, co uda mi się wynaleźć i udoskonalić”. We współczesnym świecie „podawanie do wiadomości” oznacza publikowanie, a nieopublikowanie wyników badań, które w rozumieniu autora mogą przyczynić się do ratowania zdrowia i życia ludzkiego, oznacza sprzeniewierzenie się przyrzeczeniu lekarskiemu. W świecie nauki obowiązuje jeszcze jedna zasada: publish or perish („publikuj lub zgiń”), którą dedykuję akademickim zwolennikom amantadyny, a która oznacza ni mniej, ni więcej sugestię, że ci, którzy nie publikują swoich wyników, nie mają prawa głosu w nauce.

Opisy przywoływanych ciągle 22 polskich przypadków profilaktycznego działania amantadyny, powtarzane w kolejnych artykułach, co trąci autoplagiatem, bez przytaczania wyników jakichkolwiek badań kontrolowanych potwierdzających skuteczność terapeutyczną amantadyny, są niestety niewystarczające z naukowego i medycznego punktu widzenia, aby zarejestrować lek w nowym wskazaniu. A przecież wstępnej prezentacji wyników badań można dokonać w ciągu zaledwie tygodnia na platformach preprintowych z późniejszą publikacją wersji ostatecznej, która w przypadku szczególnie wartościowych prac może być dostępna na stronie internetowej czasopisma w ciągu dwóch–trzech tygodni od nadesłania.

Czytaj także: Największy naukowy skandal czasów covid-19? Zalew byle jakich publikacji

Pańska grupa badawcza korzysta z serwerów preprintowych, zanim publikacje ukażą się na łamach specjalistycznych czasopism naukowych.
Dowiedliśmy, że to możliwe, publikując w ramach projektu SARSTer w ciągu zaledwie kilku miesięcy cztery prace badawcze poświęcone terapii covid-19, a kolejne są w przygotowaniu. Konsekwencją tych badań były praktyczne zmiany w rekomendacjach PTEiLChZ i wynikające z tego modyfikacje terapii chorych. Dlaczego więc przez już ponad pół roku nie udaje się opublikować wyników obserwacji ze stosowania amantadyny? Jest kilka możliwości, z których najbardziej prawdopodobne jest to, że nie prowadzono rejestrowanych obserwacji, a wnioski wysnuwa się w oparciu o subiektywne wrażenia albo wyniki są niekorzystne, więc odwleka się w czasie moment ich ujawnienia. Jednak należy pamiętać, że publikacja wyników badań to dopiero początek, bo aby lek mógł uzyskać formalną możliwość stosowania w określonym wskazaniu, musi zostać zgłoszony do Europejskiej Agencji Leków (EMA), która oceni wartość wyników badań. Dopiero gdy wskazanie covid-19 zostanie wpisane do charakterystyki produktu leczniczego (ChPL), lek może być stosowany w praktyce klinicznej.

Spotkałem się niedawno z przypadkiem lekarza, który po zgłoszeniu przez pacjentkę objawów skierował ją na test PCR w kierunku zakażenia koronawirusem, ale jednocześnie zapisał amantadynę i zalecił przyjmowanie od razu, jeszcze przed otrzymaniem wyniku testu. Czy w świetle prawa taka procedura off-label jest w ogóle dozwolona?
Stosowanie leku we wskazaniu, które nie znajduje się w ChPL, jest dopuszczalne tylko w warunkach badań klinicznych lub eksperymentu medycznego, po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej i podpisaniu przez pacjenta indywidualnej zgody na takie leczenie. Stosowanie leku bez spełnienia tych warunków jest przestępstwem. Jeżeli wspomniany lekarz miał pewność co do rozpoznania covid-19 bez wyniku badania laboratoryjnego, co z punktu widzenia medycznego jest możliwe, oraz stosował amantadynę w ramach eksperymentu medycznego lub badania klinicznego, które dopuszczały podanie leku badanego bez potwierdzenia zakażenia, a ponadto uzyskał pisemną zgodę pacjenta na eksperymentalne zastosowanie leku, to nie popełnił przestępstwa. Mam również nadzieję, że wspomniany wiceminister sprawiedliwości stosował lek w ramach eksperymentu medycznego lub badania klinicznego, na przeprowadzenie którego uzyskano zgodę komisji bioetycznej. Jeżeli tak nie było, to świadczyłoby fatalnie o przestrzeganiu prawa w Polsce.

Czytaj także: Dlaczego drugą dawkę szczepienia przechodzimy ciężej i czy to coś złego?

W przestrzeni publicznej pojawiają się również informacje o rzekomej skuteczności suplementów diety w zapobieganiu zakażeniom SARS-CoV-2. Ludzie w nie wierzą, choć nie stoją za nimi żadne dowody naukowe. Kwestionują natomiast skuteczność szczepionek, które musiały przejść testy przedkliniczne i trzy fazy badań z udziałem ludzi. Dlaczego tak się dzieje?
Podobnie jak leki o niepotwierdzonej skuteczności suplementy nie mogą nikogo uratować przed zakażeniem, a tym bardziej wyleczyć z covid-19. Z drugiej strony efekt placebo bywa potężny, a zgodnie z Pismem Świętym wiara przenosi góry. Trudno mi dyskutować z prawdami biblijnymi.

A co pan uważa na temat znaczenia witaminy D w samym przebiegu zakażenia? Czy pandemia powinna być, raz na zawsze, energią wyzwalającą dla Polaków, by regularnie tę witaminę przyjmować i zwalczyć wciąż jednak istotny jej deficyt w populacji?
W naszej strefie klimatycznej cierpimy na ciągły deficyt witaminy D, której endogenna produkcja jest zależna od ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. W związku z tym każdy pretekst, aby dostarczać jej dodatkowe ilości, ma sens, nawet jeśli nie uchroni nas przed covid-19. Pamiętajmy jednak, że witaminę D można przedawkować ze szkodą dla organizmu.

Wygramy z C19?
Na pewno. Ale pamiętajmy, że mniejsze lub większe epidemie nawiedzają ludzkość w regularnych odstępach czasu bez względu na nasze zaawansowanie cywilizacyjne. Miejmy nadzieję, że ta następna będzie z tych mniejszych...

Prof. Robert Flisiak – lekarz, internista, specjalista chorób zakaźnych. Kieruje Kliniką Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, stoi na czele Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ). Jest aktywnym nauczycielem akademickim i współautorem ponad 320 publikacji naukowych, w tym w prestiżowych czasopismach, jak „New England Journal of Medicine” i „The Lancet”. Od ponad 25 lat zajmuje się tematyką badań klinicznych.

Od początku pandemii nieustannie jest w oku cyklonu walki z koronawirusem. Stanowi też jej merytoryczną podporę. To pod jego kierunkiem PTEiLChZ opracowało pierwsze polskie rekomendacje leczenia i diagnostyki covid-19. W listopadzie dołączył do rady medycznej przy premierze RP. Tłumaczył wówczas: „Jak można odmówić w sytuacji, gdy jest potrzeba narodowa, a premier przynajmniej deklaruje wolę słuchania nas?”. Wchodzi w skład inicjatywy Nauka przeciw Pandemii, dostarczającej społeczeństwu rzetelnych i przystępnych informacji na temat szczepień przeciw covid. Koordynuje też program badawczy SARSTer, którego celem jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa różnych opcji terapii covid. Jego poświęcenie docenia każdego dnia środowisko medyczne. Swoistą ceną, jaką płaci za staranność, jest niechęć tych, którzy torpedują oparte na dowodach naukowych działania na drodze do normalności.

Więcej na ten temat
Reklama

Codzienny newsletter „Polityki”. Tylko ważne tematy

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość potwierdzającą.
By dokończyć proces sprawdź swoją skrzynkę pocztową i kliknij zawarty w niej link.

Informacja o RODO

Polityka RODO

  • Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polityka Sp. z o.o. SKA z siedzibą w Warszawie 02-309, przy ul. Słupeckiej 6. Przetwarzamy Twoje dane w celu wysyłki newslettera (podstawa przetwarzania danych to konieczność przetwarzania danych w celu realizacji umowy).
  • Twoje dane będą przetwarzane do chwili ew. rezygnacji z otrzymywania newslettera, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
  • Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby zamówić nasz newsletter.
  • Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Czytaj także

Pomocnik Historyczny

Królewny – żony i matki władców

Wagę dynastycznej dyplomacji rozumieli także Piastowie i Jagiellonowie, którzy wykorzystywali ożenki swoich sióstr, córek i wnuczek do zawierania politycznych aliansów.

Anna Czarniecka
23.02.2021
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną