Świat

Po katastrofie boeinga. Profesjonalni piloci zawsze sobie poradzą

Alarmy, że system jest zły, nadchodzą ze wszystkich możliwych stron. Alarmy, że system jest zły, nadchodzą ze wszystkich możliwych stron. Nathan Coats / Flickr CC by 2.0
Pojawiły się głosy pilotów liniowych, którzy poczuli się urażeni moim tekstem po katastrofie boeinga w Etiopii. Muszę uderzyć się w pierś – nie wszystkich pilotów dotyczy to, o czym piszę.

W PLL LOT nie odnotowano np. przypadków tzw. automation dependency, co dotknęło niestety inne linie. Ale jeśli pilot poważnie podchodzi do zawodu, zna samolot, przepisy, procedury, aerodynamikę i dba o zachowanie umiejętności latania ręcznego – to nic złego się nie dzieje.

Czytaj także: Dwie katastrofy Boeinga 737 Max 8. Dlaczego samoloty spadają?

Nie winię pilotów, lecz system

LOT w swojej powojennej historii odnotował jedenaście katastrof, w których zginęły łącznie 394 osoby, wszystkie w latach 1951–88, czyli już dość dawno. W katastrofach tych straciliśmy trzy Li-2, jednego Ił-14, dwa Vickers 804 Viscount, trzy An-24W i dwa Ił-62. W większości z przyczyn technicznych, choć w pięciu przypadkach zawiniła załoga, działając przeważnie w trudnych warunkach atmosferycznych. Od 41 lat na pokładzie krajowego przewoźnika nikt nie zginął. Oczywiście, różne incydenty się zdarzały, ale nie ma podstaw, by twierdzić, że LOT ma problem z poziomem przygotowania pilotów i personelu naziemnego. Co oczywiście nie oznacza, że problemy nie występują u innych przewoźników.

W ogóle nie winię pilotów. Nie oni są winni, lecz system. Mówimy tu o zjawisku, które doczekało się nawet naukowego określenia: automation dependency – „powszechnie opisywane jako sytuacja, w której pilot rutynowo latający z wykorzystaniem systemów automatycznych ma pełne zaufanie tylko do ich zdolności do kontrolowania trajektorii lotu samolotu przy pełnej sprawności takich systemów. Taki brak zaufania [do siebie – MF] wywodzi się z kombinacji niedostatecznej wiedzy na temat samych systemów automatycznych, chyba że wszystkie działają poprawnie, oraz z braku kompetencji w ręcznym lataniu i samodzielnym zarządzaniu lotem”.

Z tego właśnie powodu Agencja Bezpieczeństwa Latania Unii Europejskiej (European Union Aviation Safety Agency – EASA) wydała dokument „EASA Automation Policy: Bridging Design and Training Principles” (Polityka EASA w zakresie wykorzystania automatyki – połączenie technologii i zasad szkolenia). Pierwsze zalecenie tego dokumentu to „poprawić podstawowe umiejętności lotnicze oraz umiejętności pilotów w zakresie ręcznego latania”.

Nie jest to jednak łatwe. Przewoźnicy często zalecają i zachęcają załogi do korzystania z systemów automatycznych. Mało tego, w niektórych kontrolowanych przestrzeniach powietrznych jest to obowiązek. Co EASA komentuje następująco: „Próba używania automatycznego systemu zarządzania lotem w kontrolowanych rejonach nadlotniskowych, by zmierzyć się z szybkimi zmianami co do wymaganego toru lotu, może tak bardzo rozproszyć załogę dodatkowymi zadaniami, że prowadzi niekiedy do przeładowania i katastrofalnej utraty świadomości sytuacyjnej”. Swoją cegiełkę dokłada też Generalny Inspektor Departamentu Transportu USA w raporcie ze stycznia 2016 r.: „Kilka ostatnich wypadków, w tym katastrofa Asiana Airlines z lipca 2013 r., pokazuje, że piloci zwykle latający na zakresie automatycznym mogą popełniać błędy, kiedy pojawi się nieoczekiwana sytuacja lub przy przejściu do ręcznego sterowania”.

Załoga Asiana Airlines popełniła faktycznie sporo błędów, zarówno przy próbie ręcznego wykonania manewru do lądowania, jak i przy późniejszym użyciu autopilota. Jak się okazało, nawet nim nie potrafiła się dostatecznie dobrze posługiwać. Posypały się zalecenia dotyczące systemu szkolenia u tego koreańskiego przewoźnika.

Za często z autopilotem

Alarmy, że system jest zły, nadchodzą ze wszystkich stron. Amerykańska Federalna Administracja Lotnicza (FAA) wydała co najmniej dwa tzw. SAFO (Safety Alert For Operators – alarm bezpieczeństwa dla operatorów lotniczych). Cytat z SAFO 13002 z 2013 r.: „Współczesne samoloty są powszechnie eksploatowane z wykorzystaniem automatycznych systemów (autopilot, automatyczna regulacja mocy silników). Niestety, ciągłe używanie tych systemów nie podwyższa umiejętności i wiedzy pilotów w zakresie ręcznego sterowania. Automatyka jest użytecznym narzędziem dla pilotów, poprawiła bezpieczeństwo i zmniejszyła obciążenie obowiązkami, umożliwiając precyzyjne operacje. Jednak ciągłe używanie systemów automatycznych może prowadzić do degradacji zdolności pilota do szybkiego wyprowadzenia samolotu z niepożądanego stanu lotu”.

SAFO 17007 z kwietnia 2017 r. jest już znacznie ostrzejsze: „Analiza ostatnich katastrof w branży pokazuje wagę umiejętności ręcznego latania, szczególnie wśród pilotów latających bardziej skomplikowanymi samolotami z zaawansowanymi systemami sterowania i automatyki. Na przykład Lot 140 China Airlines na samolocie Airbus A300-600R rozbił się na podejściu do lądowania do pasa 34. Portu Lotniczego Nagoja w Japonii 26 kwietnia 1994 r. Drugi pilot, po kilku niezamierzonych »próbach« uruchomienia zakresu automatycznego odejścia na drugie zajście i po kilku ostrzeżeniach kapitana, w końcu niechcący aktywował ten zakres na podejściu do lądowania. Samolot uniósł nos i natychmiast przepadł, co spowodowało utratę kontroli nad samolotem, i uderzył ogonową częścią kadłuba o ziemię. Załoga nie rozpoznała przeciągnięcia lub nieumiejętnie na nie zareagowała, ręcznie pilotując samolot. W efekcie zginęło 264 osób, a siedem zostało rannych. Drugi przykład, Colgan Air Lot 3407, który miał miejsce stosunkowo niedawno”. I tu następuje opis nieumiejętnego ręcznego pilotowania samolotu, wprowadzenia w przeciągnięcie i braku właściwego wyprowadzenia z niego na turbośmigłowym samolocie DHC-8-400. Zginęły wszystkie osoby na pokładzie, 50 ludzi i jedna osoba na ziemi (raport Komisji Bezpieczeństwa Transportu USA z 2010 r.).

Czytaj także: Airbus zamyka produkcję największego samolotu pasażerskiego świata

Katastrofa nad Atlantykiem

Wspomnę raz jeszcze o katastrofie Airbusa A330-200 linii Air France w locie nad Atlantykiem 1 czerwca 2009 r. Tu w ogóle zaczynają się schody. Praprzyczyna była techniczna: zamarznięcie odbiornika ciśnień powietrza, co wywołało błędne wskazania prędkości – w połączeniu z nieumiejętnym sterowaniem samolotu przez drugiego pilota w warunkach turbulencji powietrza. Zanim bowiem wskazania prędkości „padły”, pilot trzykrotnie aktywował alarm przeciągnięcia w wyniku błędów pilotażowych. Czy błędne wskazania prędkości mogły być zdiagnozowane? Oczywiście, że mogły, mamy przecież wskazania kątów natarcia, wskazania sztucznego horyzontu i mocy (obrotów) silników. Wystarczy połączyć to w całość.

W raporcie komisji napisano: „Po początkowych reakcjach opierających się na podstawowych umiejętnościach lotniczych należało oczekiwać, że problem zostanie szybko zdiagnozowany przez pilotów i opanowany w razie potrzeb poprzez odpowiednie środki zaradcze związane z położeniem samolotu w osi podłużnej oraz sterowaniem obrotami silników, jak mówi o tym odpowiednia procedura”. Ale nie został. Przez cztery minuty załoga (dwóch drugich pilotów za sterami i obecny w kabinie kapitan) nie zdiagnozowała problemu. Nie reagowała na ostrzeżenia przed przeciągnięciem, które samolot sam wydawał na podstawie poprawnych wskazań kątów natarcia. „STALL! STALL! STALL!” – brzmiało ostrzeżenie samolotu. Skończyło się rozbiciem i śmiercią 228 osób.

Były amerykański kapitan samolotów pasażerskich, a obecnie publicysta lotniczy William Langewiesche, ujawnił informację ustaloną przez komisję badającą wypadek – obecny w kabinie kpt. Marc Dubois w ciągu pół roku poprzedzającego katastrofę wylatał 346 godzin. Z czego ręcznie cztery. Czyli 40 minut miesięcznie. A u nas wyśmiewają niektórych pilotów wojskowych wylatujących po pięć godzin miesięcznie, wszystko ręcznie... Langewiesche nie wahał się nazwać załogi „obrzydliwie niekompetentną” (hideously incompetent). Zresztą raport komisji powypadkowej też nie zostawia na nich suchej nitki: „Przy przedstawionej postaci ostrzeżenie przed przeciągnięciem, szczególnie w połączeniu z drganiami sterów [kolejne ostrzeżenie przed przeciągnięciem – MF], zakłada się, że załoga potraktuje je z choć minimalną należną uwagą. Z tego wynika, że powinny wystarczyć wcześniejsze doświadczenia z przeciągnięciem, minimalna zdolność poznawcza [cognitive availability – MF], zrozumienie sytuacji, wiedza o samolocie (i jego zakresów zabezpieczających) oraz fizyce lotu. Analiza obecnego systemu szkolenia pilotów liniowych pokazuje przekonujące argumenty za tworzeniem i utrzymywaniem odpowiednich umiejętności”.

Nie do końca zgadzam się z ostrym zdaniem Langewiesche′a. Piloci naprawdę stają się niewolnikami wszelkich regulacji zmuszających ich wręcz do automatycznego latania, zarówno wewnętrznych (linie lotnicze), jak i zewnętrznych (zarządzenia służb kontroli lotniczej w niektórych powietrznych przestrzeniach kontrolowanych). Jestem w stanie usprawiedliwić nawet owo cognitive availability, czyli tłumacząc to na chłopski język: po prostu brak myślenia. Bo nie chodzi tu o zwykłe myślenie, tylko wyćwiczoną umiejętność do szybkiego kojarzenia faktów w stresie, przy deficycie czasu i w sytuacji zaskoczenia.

Kapitan Dave McKenney (United Airlines), jeden z głównych specjalistów od szkolenia pilotów komunikacyjnych w Amerykańskim Stowarzyszeniu Pilotów Liniowych (ALPA), na podstawie konkretnych badań na symulatorach napisał: „Degradacja umiejętności latania ręcznego oraz związanej z tym wiedzy jest spowodowana brakiem ćwiczeń, bo zamiast tego korzysta się z systemów automatycznych. Kiedy osiągnie się pewien poziom kompetencji, umiejętności motoryczne nie ulegają degradacji zbyt szybko, ale umiejętności myślenia redukują się o wiele szybciej, nawet przy ćwiczeniach na małą skalę. I to niezależnie od ogólnego doświadczenia, chyba że pilot systematycznie ćwiczy owe umiejętności”.

Czytaj także: To już koniec wielkich pasażerskich samolotów

Automatyka nie eliminuje błędów

Są linie, które doskonale dbają o wyszkolenie pilotów. Na przykład w LOT szefem instruktorów na Boeinga 737 był mój były instruktor z wojska, nietuzinkowy i wybitnie profesjonalny pilot, kapitan (a z wojska major) Marian Kokoszkiewicz. On fuszerki nie wypuszczał i nie tolerował rutyny. Słynne jego powiedzenie: „To jest Pan Samolot, traktuj go z szacunkiem”. W wielu amerykańskich liniach lotniczych też nie ma fuszerki, w British Airways też. Wysoko cenione są też Cathay Pacific Airways, Air New Zeland, KLM, Lufthansa… A na drugim końcu listy jest np. kubański Cubana de Aviación. Już w XXI w. zdołał rozbić cztery samoloty.

„Nauczyliśmy się, że automatyka nie eliminuje błędów. Raczej zmienia rodzaj błędów, które się popełnia. Wniosek jest jeden – system, który integruje najlepsze umiejętności pilota z technologią, jest najbezpieczniejszy ze wszystkich” – powiedział kpt. Chesley „Sully” Sullenberger. Ten sam, który wykazał się niesamowitymi umiejętnościami przy wodowaniu pozbawionym napędu Airbusem 320 US Airways na rzece Hudson 15 stycznia 2009 r. W wojsku latał na naddźwiękowych Phantomach, a w cywilu – na samolotach komunikacyjnych. Bogate doświadczenie. Wie, co mówi.

Czytaj także: Czy i kiedy Amerykanie wyjaśnią, co się dzieje Boeingiem 737 Max?

Więcej na ten temat

Warte przeczytania

Reklama

Codzienny newsletter „Polityki”. Tylko ważne tematy

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość potwierdzającą.
By dokończyć proces sprawdź swoją skrzynkę pocztową i kliknij zawarty w niej link.

Informacja o RODO

Polityka RODO

  • Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polityka Sp. z o.o. SKA z siedzibą w Warszawie 02-309, przy ul. Słupeckiej 6. Przetwarzamy Twoje dane w celu wysyłki newslettera (podstawa przetwarzania danych to konieczność przetwarzania danych w celu realizacji umowy).
  • Twoje dane będą przetwarzane do chwili ew. rezygnacji z otrzymywania newslettera, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
  • Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby zamówić nasz newsletter.
  • Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Czytaj także

Kraj

Osamotnienie – dżuma współczesności?

Mamy w Polsce 5 mln jednoosobowych gospodarstw domowych. Na razie co czwarte gospodarstwo. W 2035 r. – co trzecie.

Ewa Wilk
08.02.2019
Reklama